| Einführung |
Im März 2020 erklärte die Weltgesundheitsorganisation den neuartigen COVID-19-Ausbruch zu einer globalen Pandemie [1].
Um die Ausbreitung des Virus einzudämmen und medizinische Ressourcen, einschließlich mechanischer Beatmungsgeräte, Intensivbetten und Gesundheitspersonal, zu schonen, empfahlen viele chirurgische Gesellschaften, Institutionen und Regierungsbeamte, Operationen zu verschieben, die keine Notfälle waren [2–4].
Folglich war die chirurgische Versorgung in den USA auf dringende und dringende onkologische Fälle beschränkt. Darüber hinaus haben soziale Distanzierung und andere Einschränkungen zu einem deutlichen Rückgang kolorektaler Operationen und Screening-Koloskopien auf der ganzen Welt beigetragen [5-7].
Die Behandlung von Rektumkarzinomen hat sich in den letzten Jahrzehnten mit der Einführung der präoperativen neoadjuvanten Behandlung und chirurgischer Techniken, die den Erhalt des Analsphinkters ermöglichen sollen, sowie der lokalen Resektion (Rektumerhaltungschirurgie) bei tiefliegenden Rektumtumoren erheblich weiterentwickelt.
Das aktuelle Paradigma der Behandlung von Rektumkarzinomen berücksichtigt neben Morbiditäts- und Mortalitätsaspekten nicht nur optimale Heilungsraten, sondern auch funktionelle Ergebnisse.
Die weit verbreitete Einführung der neoadjuvanten Radiochemotherapie (CRT) hat zu einer Schrumpfung des Tumors geführt, was eine höhere Rate sphinktererhaltender Operationen, höhere Raten negativer Ränder und eine verringerte lymphovaskuläre Invasion ermöglicht, wie in chirurgischen Proben beobachtet [8–11].
Die totale neoadjuvante Therapie (TNT), eine vielversprechende Behandlungsstrategie, die eine Chemotherapie mit CRT vor der Operation umfasst, wurde ursprünglich für Rektumkarzinome mit geringem Risiko beschrieben [12].
Es wurde kürzlich als alternative Behandlungsstrategie für lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom in die Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) aufgenommen [13].
Theoretisch bietet es mehrere chirurgische Vorteile, z. B. die Möglichkeit, sphinktererhaltende Operationen durchzuführen, und möglicherweise die Wahrscheinlichkeit einer Ileostomie zu verringern. Allerdings wurde keiner dieser theoretischen Vorteile in einer aktuellen Metaanalyse bestätigt, was darauf hindeutet, dass der Nutzen hauptsächlich in der Krankheitskontrolle und in der Senkung der Rezidivraten besteht [14].
Allerdings erfordert eine adäquate Behandlung von Rektumkarzinom eine umfassende präoperative Planung, multidisziplinäre Teambesprechungen (MTE), die Durchführung präoperativer Behandlungen sowie erhebliche Ressourcen im Operationssaal und im Personal. Solche evidenzbasierten Praxismaßnahmen sind in den Standards des Commission on Cancer National Accredited Program for Rectal Cancer (NAPRC) ausführlich beschrieben [15].
Seit der Ausrufung der Pandemie im März 2020 sind alle wichtigen Ressourcen begrenzt. Ein großes globales Gesundheitsproblem waren die indirekten Auswirkungen der durch die Pandemie verursachten Veränderungen in der Gesundheitsversorgung und der sozialen Distanzierung, die dazu führten, dass Patienten aufgrund fehlender angemessener Vorsorgeuntersuchungen mit fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen vorstellig wurden. und Zugang zu medizinischen Diensten [16,17].
Bei Patienten, bei denen Rektumkarzinom diagnostiziert wurde, könnte sich dies möglicherweise in einem Rückgang der Rate sphinktererhaltender Operationen und einem proportionalen Anstieg der Prävalenz abdominoperinealer Resektionen äußern.
Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass die Behandlung von Rektumkarzinomen durch die Covid-19-Pandemie erheblich beeinträchtigt wurde. Um diese Auswirkungen zu bewerten, untersuchten sie retrospektiv die Entwicklung onkologischer Operationen bei Patienten mit neu diagnostiziertem Rektumkarzinom in der Einrichtung, in der sie arbeiten, im ersten Jahr der Covid-19-Pandemie.
| Methoden |
Eine retrospektive Überprüfung einer vom NAPRC akkreditierten, prospektiv gepflegten und vom institutionellen Prüfungsausschuss genehmigten Datenbank eines Überweisungszentrums wurde durchgeführt, nachdem die Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses eingeholt worden war (FLA-20-048).
Patienten, die sich einer Operation wegen eines im Zeitraum zwischen 2016 und 2021 diagnostizierten Rektumkarzinoms unterzogen, wurden eingeschlossen und in zwei Gruppen eingeteilt. Patienten, die im ersten Jahr der Covid-19-Pandemie (März 2020 – Februar 2021) operiert wurden, bildeten die Studiengruppe der Covid-19-Ära, während Patienten, die zuvor (März 2016 – Februar 2020) operiert wurden, in die Gruppe vor Covid-19 eingeordnet wurden Kontrollgruppe.
Das klinische Stadium wurde durch Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens unter Verwendung eines Scanprotokolls für Rektumkrebs bestimmt. Bei Patienten mit den mittels MRT definierten klinischen Stadien T3 und T4 wurde davon ausgegangen, dass die Erkrankung lokal fortgeschritten war. Alle Patienten wurden in einer vom NAPRC akkreditierten institutionellen wöchentlichen Rektumkarzinom-EMR besprochen, und alle Entscheidungen wurden unter Einhaltung der aktuellen NCCN-Richtlinien für die klinische Praxis getroffen [13].
Aufgrund der durch die Pandemie verursachten Einschränkungen oder Einschränkungen wurden keine Patienten für längere Behandlungsprotokolle wie TNT überwiesen, da alle Entscheidungen ausschließlich auf onkologischen Überlegungen beruhten.
Patienten, bei denen vor der Operation Leber- oder Lungenmetastasen auftraten (synchrone Präsentation), die mittels routinemäßiger Computertomographie (CT) des Brustkorbs, des Bauches und des Beckens oder mittels Positronenemissionstomographie/CT festgestellt wurden und die sich nach einem Konsens einer Operation wegen Rektumkarzinoms unterzogen Entscheidung des REM, wurden ebenfalls in die Studie einbezogen.
Als Zeitpunkt der Diagnose wurde das Datum des endoskopischen Eingriffs definiert, an dem die Biopsie entnommen wurde, die histopathologische Hinweise auf Rektumkarzinom zeigte. Das primäre Ergebnismaß war die Rate sphinktererhaltender Operationen im Vergleich zur abdominoperinealen Resektion (APR) bei Rektumkarzinom.
Zu den sphinktererhaltenden Operationen gehörten die transanale lokale Resektion und die tiefe anteriore Resektion (LAR) mit restaurativer Protektomie oder kolonaler Anastomose. Eine nicht-erhaltende Schließmuskeloperation umfasste eine RAP mit permanenter Kolostomie. In diese Studie wurden keine Patienten mit aktiver Covid-19-Infektion einbezogen.
> Statistische Analyse
Zum Vergleich der Patientenmerkmale zwischen der Kontroll- und der Studiengruppe wurde eine univariate Analyse verwendet, wobei für kategoriale Variablen je nach Bedarf eine c2-Analyse oder der exakte Fisher-Test verwendet wurde, während der t-Test verwendet wurde . zwei Stichproben für kontinuierliche Variablen.
Um die Ergebnisse zwischen der Kontroll- und der Studiengruppe zu vergleichen, wurde ein Poisson-Modell durchgeführt, um Unterschiede in den Raten zu bewerten, und der Wilcoxon-Rangsummentest wurde durchgeführt, um den Unterschied in der Zeit bis zur Operation oder Behandlung zu testen. . Alle Datenanalysen wurden mit der SPSS-Software, Version 20.0 (IBM Corp, New York, NY) durchgeführt.
| Ergebnisse |
In die Studie wurden 234 Patienten mit Rektumkarzinom eingeschlossen. Die Kontrollgruppe vor Covid-19 umfasste 180 Patienten (77 %), und die Studiengruppe aus der Covid-19-Ära umfasste 54 Patienten (23 %).
Die klinischen und demografischen Daten der Patienten zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen, hinsichtlich des Durchschnittsalters (60,0 ± 12,7 vs. 60,6 ± 12,7; P = 0,7648), des Geschlechts ( P = 0,3170) oder des Body-Mass-Index (26,6 ±). 4,8 vs. 27,4 ± 4,6 kg/m2; P = 0,2580).
Darüber hinaus war die ASA-Bewertung ( American Society of Anaesthesiologists ) zwischen den beiden Gruppen kompatibel. Allerdings wurde im T-Stadium bei der Vorstellung ein signifikanter Unterschied ( P = 0,02) beobachtet: Patienten in der Gruppe aus der Covid-19-Ära stellten sich mit einer deutlich höheren Rate von 79 % (41 Patienten) für die Stadien T3/T4 vor als im Vorstadium -Covid-19-Gruppe, die mit einer Rate von 58 % (103 Patienten) auftrat.
Ebenso wiesen mehr Patienten in der Gruppe der Covid-19-Ära eine metastasierende Erkrankung auf (9 % vs. 3 %; P = 0,05).
Diese Ergebnisse übertrugen sich auch auf einen höheren Prozentsatz der Patienten, die im MRT fortgeschrittenere Tumorbefunde aufwiesen, einschließlich Schließmuskelbeteiligung (25 % vs. 13 %; P = 0,04) und positive umlaufende Resektionsränder. obwohl dieser letzte Unterschied keine statistische Signifikanz erreichte. In der Gruppe vor Covid-19 wurden 35 % der Patienten operiert, ohne eine neoadjuvante Therapie zu erhalten, verglichen mit nur 24 % in der Studiengruppe aus der Covid-19-Ära (35 % vs. 24 %; P = 0,14).
Signifikante Unterschiede wurden in Bezug auf die Art der neoadjuvanten Therapie festgestellt, wobei 50 % der Patienten in der Prä-Covid-19-Gruppe nur eine CRT erhielten und nur 15 % mit TNT behandelt wurden. Dies wurde mit der Studiengruppe der Coviud-19-Ära verglichen, in der sich nur 24 % der Patienten einer konventionellen neoadjuvanten CRT unterzogen, während 52 % der Patienten TNT erhielten ( P = 0,0001).
In der Gruppe vor Covid-19 wurden 155 Patienten sphinktererhaltenden Operationen unterzogen (darunter 141 RAB und 14 transanale Lokalresektionen), und 25 Patienten unterzogen sich einer APR. In der Covid-19-Ära-Gruppe wurden 38 Patienten sphinktererhaltenden Operationen unterzogen (36 RAB und 2 transanale lokale Resektionen), und 14 Patienten unterzogen sich einer APR. Beim Vergleich der Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen hatten Patienten in der Gruppe aus der Covid-19-Ära eine signifikant geringere Rate an sphinktererhaltenden Operationen (73 % vs. 86 %; P = 0,028).
Die Zeit bis zur Behandlung (von der Diagnose bis zum Beginn einer therapeutischen Modalität) war in der Gruppe aus der Covid-19-Ära signifikant verlängert (11,1 vs. 8,7 Wochen; P = 0,006). Darüber hinaus war die mittlere Zeit von der Diagnose bis zur Operation in der Gruppe aus der Covid-19-Ära im Vergleich zur Gruppe vor Covid-19 deutlich länger (9,5 vs. 4 Monate; P < 0,0001).
Nach der Stratifizierung von Patienten, die sich einem TNT-Behandlungsprotokoll unterzogen, war die mittlere Zeit von der Diagnose bis zur Operation bei mit TNT behandelten Patienten in der Gruppe der Covid-19-Ära im Vergleich zu Patienten in der Gruppe vor Covid-19 ebenfalls signifikant länger (10,5 vs. 9 Monate). P = 0,0118), während die Zeit von der Diagnose bis zur Operation bei Patienten ohne TNT in der Gruppe der Covid-19-Ära ebenfalls länger war, aber statistisch nicht signifikant (mittlere Monate: 5,5 vs. 4,5; P = 0,3614).
Überraschenderweise wurden zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede in den Techniken des chirurgischen Eingriffs im Bauchbereich oder in der Rate der Patienten beobachtet, die sich einer transanalen totalen mesorektalen Resektion unterzogen. Die pathologische Untersuchung der Proben ergab keine signifikanten Unterschiede im pathologischen TNM-Stadium, in der Anzahl der entnommenen Lymphknoten oder in der Qualität der mesorektalen Resektion.
| Diskussion |
Darmkrebs ist die zweithäufigste Krebstodesursache in den USA. Schätzungen zufolge würde es im Jahr 2021 149.500 neue Fälle von Darmkrebs mit mehr als 50.000 damit verbundenen Todesfällen geben [18].
Die derzeitige Behandlung von Darmkrebs zeichnet sich durch einen multidisziplinären Ansatz aus; Die erfolgreiche Behandlung dieser bösartigen Erkrankung hängt in hohem Maße von der Früherkennung und Diagnose ab, da diese einen direkten Einfluss auf die Prognose hat. Diese beispiellosen Zeiten, die durch die COVID-19-Pandemie ausgelöst wurden, hatten dramatische Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung.
Die Ressourcen wurden reduziert und die soziale Distanzierung wurde weithin eingeführt, um die Exposition sowohl für Patienten als auch für Chirurgen zu minimieren, was zu einer Verzögerung der Operation und einem massiven Rückgang des Fallvolumens führte [19, 20].
Es scheint, dass das umfassende multidisziplinäre Versorgungsnetzwerk für Rektumkarzinom durch die COVID-19-Pandemie erheblich beeinträchtigt wurde, was durch den statistisch signifikanten Rückgang der sphinktererhaltenden Operationen im ersten Jahr der Pandemie belegt wird.
Die Autoren dieser Arbeit glauben, dass dies ein sensibler Parameter für die Verzögerung bei Diagnose und Behandlung ist. Diese Ergebnisse werden zusätzlich durch die Tatsache gestützt, dass Patienten, die während der Pandemie operiert wurden, eine fortgeschrittenere Erkrankung und schlechtere Befunde bei ihrer ersten bildgebenden Beurteilung aufwiesen.
Dies kann darauf zurückgeführt werden, dass während der Pandemie keine rechtzeitigen Screening-Koloskopien durchgeführt wurden.
Andererseits können diese Ergebnisse nicht allein durch eine verzögerte Diagnose erklärt werden, da Patienten, die im Jahr der Pandemie operiert wurden, im Vergleich zu denen in der Gruppe vor Covid-19 eine deutlich längere Zeitspanne von der Diagnose bis zur Behandlung hatten. .
Obwohl diese Tatsache möglicherweise auf die verlängerte Zeit bis zum Beginn jeglicher Behandlungsform in der Covid-19-Gruppe zurückzuführen ist (11,1 vs. 8,7 Wochen; P = 0,006), und obwohl dieser Unterschied von 2 Wochen eine echte Verzögerung beim Beginn der Behandlung darstellt Es ist unwahrscheinlich, dass der signifikante Unterschied, der bei sphinktererhaltenden Operationen zwischen den beiden Gruppen beobachtet wurde, vollständig erklärt werden kann.
Ebenso hat eine kürzlich veröffentlichte multizentrische Studie, in der mehr als 1.000 Patienten mit Rektumkarzinom untersucht wurden, gezeigt, dass eine vom NAPRC empfohlene Verzögerung des Behandlungsbeginns über 60 Tage nach der Diagnose hinaus keinen signifikanten Einfluss auf die onkologischen Ergebnisse hat [15, 22].
Der Anteil der Patienten, die TNT erhielten, war in der Gruppe aus der Covid-19-Ära deutlich höher als in der Kontrollgruppe. Dieser Befund ist möglicherweise nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass diese Patienten zu einem Zeitpunkt, als eine chirurgische Behandlung nicht verfügbar war oder sich verzögerte, eine höhere Rate an lokal fortgeschrittenem Krebs hatten. Diese Ergebnisse stehen auch im Einklang mit der jüngsten Kategorisierung von TNT als praktikable Behandlungsstrategie für lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom durch das NCCN [13,23].
Folglich wurde diese Praxis in den letzten Jahren an der Einrichtung der Autoren übernommen und zunehmend angewendet und übertrifft offensichtlich den traditionellen Ansatz der präoperativen CRT, gefolgt von präoperativer adjuvanter Chemotherapie im ersten Jahr der Pandemie.
Leider führte die viel höhere Rate an Patienten, die sich einer TNT unterzogen, nicht zu einer Verringerung der sphinktererhaltenden Operationen. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Ergebnissen einer aktuellen Metaanalyse, in der kein Anstieg sphinktererhaltender Operationen bei Patienten beobachtet werden konnte, die sich einer TNT unterzogen [14].
Der höhere Anteil an Patienten, die sich einer TNT unterziehen, in der Gruppe der Covd-19-Ära könnte – zumindest teilweise – für die längere Zeitspanne von der Diagnose bis zur Operation in dieser Gruppe verantwortlich sein. Allerdings blieb nach der Stratifizierung nach TNT die Zeit von der Diagnose bis zur Behandlung in der Gruppe der Covid-19-Ära im Vergleich zu TNT-Patienten in der Gruppe vor Covid-19 deutlich länger. Dies deutet darauf hin, dass die Zeit von der Diagnose bis zur Operation während der Pandemie unabhängig von der Therapiestrategie länger geworden ist.
Wenn man bedenkt, dass im ersten Jahr der Pandemie, zumindest in der Einrichtung der Autoren, die ambulante onkologische Praxis geöffnet blieb und neoadjuvante Behandlungen auch in Zeiten, in denen sich die chirurgische Behandlung verzögerte, weiterhin leicht verfügbar waren, könnten definitiv auch andere Faktoren dazu beigetragen haben diese Verzögerung.
Es bleibt zu klären, ob die Angst der Chirurgen vor schlechten Ergebnissen, Komplikationen und Anastomosenlecks auch eine Rolle bei der Verzögerung der Operation gespielt hat [24]. Allerdings möchten die Autoren in diesem Zusammenhang betonen, dass die Entscheidung über die geeignete onkologische Operation, einschließlich der Durchführung einer sphinktererhaltenden Operation oder einer RAP, ausschließlich auf onkologischen Überlegungen beruhte, wie sie bei der Vorstellung jedes Patienten besprochen wurden . mit Rektumkarzinom während der wöchentlichen institutionellen EMR.
In jedem Fall ist ein längerer Diagnose- und Behandlungsprozess mit einem deutlichen Anstieg der Kosten und der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung verbunden [25]. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, inwieweit sich diese Verzögerung gegebenenfalls auf die onkologischen Ergebnisse auswirken kann.
Während des Pandemieausbruchs gab es Bedenken hinsichtlich der Übertragung von Covid-19 während laparoskopischer Operationen [26,27]. Eine aktuelle Studie aus China stellte fest, dass die Rate laparoskopischer Operationen bei Patienten, die während der Covid-19-Ära operiert wurden, um etwa 20 % zurückging [28]. Allerdings konnten die Autoren der vorliegenden Arbeit in ihrer Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen den Raten minimalinvasiver und offener Operationen feststellen.
Es scheint, dass die anfängliche Besorgnis über die Übertragung von Covid-19 nicht zu einem Anstieg der Fälle offener Operationen an der Einrichtung der Autoren führte, wo bei elektiven chirurgischen Eingriffen routinemäßig die Einhaltung der Richtlinien des American College of Surgeons zur Wiederaufnahme der chirurgischen Versorgung bei elektiven chirurgischen Eingriffen durchgeführt wurde [29]. Die Tätigkeit wurde wieder aufgenommen.
Die Patienten wurden vor der Operation routinemäßig auf Atemwegsbeschwerden untersucht und außerdem auf Fieber, Reisen, Beruf und Kontakt mit Personen mit Verdacht auf oder bestehender Covid-19-Erkrankung untersucht. Darüber hinaus wurden alle Operationspatienten vor der Operation auf Covid-19 getestet, um das Risiko einer Exposition gegenüber dem Operationsteam weiter zu minimieren.
Ein Operationssaal war für Patienten mit der Diagnose einer aktiven Covid-19-Erkrankung reserviert und, wenn klinisch angemessen, wurden diese Patienten in letzter Minute operiert, nachdem die Operationen bei den Covid-19-freien Patienten abgeschlossen waren. Dieses Szenario stellte in dieser Studie jedoch keinen Risikofaktor dar.
Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf, die hauptsächlich auf ihren nicht randomisierten, retrospektiven, monozentrischen Charakter und das Fehlen einer langfristigen onkologischen Nachbeobachtung zurückzuführen sind. Obwohl die Kohorte relativ klein ist, war dies vor allem auf den dramatischen Rückgang der Fallzahlen während der Covid-19-Pandemie zurückzuführen.
Trotz dieser Einschränkungen glauben die Autoren, dass ihre Ergebnisse auf einen besorgniserregenden Trend hinweisen, der bei der Mobilisierung von Gesundheitsressourcen in der Zukunft berücksichtigt werden sollte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Umleitung von Ressourcen zur Bekämpfung der Covid-19-Pandemie nicht ohne weitere erhebliche nachteilige Kosten durchgeführt wurde. Patienten mit Rektumkarzinom stellten sich in einem späteren und fortgeschritteneren Stadium vor und zahlten den Preis mit einer höheren Rate nicht sphinktererhaltender Operationen. Dieses Wissen erfordert eine sorgfältigere Untersuchung und härtere Anstrengungen, um die Zeit zwischen Diagnose und Operation angemessen zu verkürzen.
Diese Studie unterstreicht eine wichtige Lektion über die Kontinuität der Pflege in Zeiten der Unsicherheit. Obwohl künftige Pandemien anders aussehen könnten als Covid-19, darf nicht vergessen werden, dass erhebliche Verzögerungen bei der Erkennung und Diagnose bösartiger Erkrankungen erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und das Überleben der Patienten haben können.
Bei künftigen durch die Luft übertragenen Pandemien sollte beachtet werden, dass eine kontinuierliche Versorgung und ein Seelenfrieden der Patienten möglich sind, wenn geeignete Sicherheitsmaßnahmen eingesetzt werden, einschließlich persönlicher Schutzausrüstung, Tests vor dem Eingriff und einer breiten Förderung von Impfungen, sofern verfügbar. [5]. Darüber hinaus sollte in Hochrisiko-Subgruppen die Ausbeute einer positiven Koloskopie-Diagnose verdoppelt werden [30].
Im Hinblick auf die Verzögerung der Behandlung sollte die Verfügbarkeit von Betten und Ausrüstung durch die Implementierung von Programmen und die Verwendung von Modellen zur Vorhersage von Krankenhauseinweisungen und Bettenbelegung während der nächsten Wellen dieser oder einer zukünftigen Pandemie so weit wie möglich aufrechterhalten werden [31]. ]. Darüber hinaus sollte die Priorisierung onkologischer Eingriffe und Behandlungen gegenüber Eingriffen bei nichtmalignen Indikationen einen schnellen und rechtzeitigen chirurgischen Eingriff ermöglichen.
Die erfolgreiche Bewältigung dieser Aufgabe wird noch schwieriger, da es einen Rückstand an Rektumkarzinompatienten gibt, deren Versorgung eine weitere Belastung für das bereits überlastete Gesundheitssystem darstellen wird, das noch immer mit der Pandemie zu kämpfen hat [32]. Die langfristigen onkologischen Ergebnisse müssen in Zukunft überprüft werden, um die Auswirkungen der Codid-19-Pandemie auf die Behandlung von Rektumkarzinomen besser zu verstehen.
