En mars 2020, l’Organisation mondiale de la santé a déclaré la nouvelle épidémie de COVID-19 une pandémie mondiale [1].
Dans le but de contenir la propagation du virus et de préserver les ressources médicales, notamment les ventilateurs mécaniques, les lits des unités de soins intensifs et le personnel de santé, de nombreuses sociétés chirurgicales, institutions et responsables gouvernementaux ont recommandé de reporter les opérations qui ne constituaient pas une urgence [2-4].
Par conséquent, les soins chirurgicaux aux États-Unis étaient limités aux cas oncologiques urgents et émergents. De plus, la distanciation sociale et d’autres restrictions ont contribué à une diminution significative des opérations colorectales et des coloscopies de dépistage dans le monde [5-7].
Le traitement du cancer rectal a considérablement évolué au cours des dernières décennies avec l’introduction du traitement néoadjuvant préopératoire et des techniques chirurgicales conçues pour permettre la préservation du sphincter anal et la résection locale (chirurgie de préservation rectale) pour les tumeurs rectales basses.
Le paradigme actuel du traitement du cancer rectal prend en considération non seulement les taux de guérison optimaux, mais également les résultats fonctionnels, en plus des considérations de morbidité et de mortalité.
La mise en œuvre généralisée de la chimioradiothérapie néoadjuvante (CRT) a conduit à un rétrécissement de la tumeur, permettant un taux plus élevé d’opérations épargnant le sphincter, avec des taux plus élevés de marges négatives et une réduction de l’invasion lymphovasculaire, comme on le voit dans les échantillons chirurgicaux [8-11].
Le traitement néoadjuvant total (TNT), une stratégie thérapeutique prometteuse intégrant une chimiothérapie avec CRT avant la chirurgie, a été initialement décrit pour les cancers rectaux à faible risque [12].
Il a récemment été ajouté aux lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en tant que stratégie de traitement alternative pour le cancer rectal localement avancé [13].
Théoriquement, il offre plusieurs avantages chirurgicaux, tels que l’augmentation de la possibilité de réaliser des opérations de préservation du sphincter et potentiellement la diminution de la probabilité de nécessiter une iléostomie. Cependant, aucun de ces avantages théoriques n’a été confirmé dans une méta-analyse récente, suggérant que le bénéfice reste principalement dans le contrôle de la maladie et dans la diminution des taux de récidive [14].
Cependant, un cancer rectal correctement traité nécessite une planification préopératoire approfondie, des réunions d’équipe multidisciplinaires (MTE), l’administration de traitements préopératoires et des ressources considérables en salle d’opération et en personnel. De telles mesures pratiques fondées sur des preuves sont bien décrites dans les normes du Programme national accrédité pour le cancer rectal (NAPRC) de la Commission sur le cancer [15].
Depuis que la pandémie a été déclarée en mars 2020, toutes ces ressources cruciales ont été limitées. L’une des principales préoccupations mondiales en matière de soins de santé concernait les effets indirects des changements dans les soins de santé et de la distanciation sociale provoqués par la pandémie, provoquant chez les patients des tumeurs malignes avancées en raison du manque de dépistage adéquat. , et l’accès aux services médicaux [16,17].
Chez les patients diagnostiqués avec un cancer rectal, cela pourrait potentiellement se manifester par une diminution du taux d’opérations épargnant le sphincter et une augmentation proportionnelle de la prévalence des résections abdomino-périnéales.
Les auteurs ont émis l’hypothèse que le traitement du cancer rectal avait été significativement impacté par la pandémie de Covid-19. Pour évaluer cet impact, ils ont examiné rétrospectivement l’évolution des opérations oncologiques chez les patients nouvellement diagnostiqués d’un cancer rectal, dans l’établissement où ils travaillent, au cours de la première année de la pandémie de Covid-19.
| Méthodes |
Un examen rétrospectif d’une base de données d’un centre de référence accréditée par le NAPRC, maintenue de manière prospective et approuvée par un comité d’examen institutionnel, a été réalisée après l’obtention de l’approbation du comité d’examen institutionnel (FLA-20-048).
Les patients opérés d’un cancer rectal diagnostiqué entre 2016 et 2021 ont été inclus et répartis en 2 groupes. Les patients opérés au cours de la première année de la pandémie de Covid-19 (mars 2020 – février 2021) constituaient le groupe d’étude de l’ère Covid-19, tandis que les patients opérés précédemment (mars 2016 – février 2020) étaient placés dans le groupe d’étude pré-Covid-19. groupe de contrôle.
Le stade clinique a été déterminé par imagerie par résonance magnétique (IRM) du bassin, en utilisant un protocole de numérisation pour le cancer rectal. Les patients présentant un stade clinique T3 et T4, définis par IRM, étaient considérés comme ayant une maladie localement avancée. Tous les patients ont été discutés lors d’un DME hebdomadaire institutionnel pour le cancer rectal accrédité par le NAPRC, et toutes les décisions ont été prises conformément aux directives de pratique clinique actuelles du NCCN (13).
Aucun patient n’a été orienté vers des protocoles de traitement plus longs, tels que le TNT, en raison des limitations ou restrictions causées par la pandémie, car toutes les décisions étaient basées uniquement sur des considérations oncologiques.
Patients ayant présenté des métastases hépatiques ou pulmonaires avant la chirurgie (présentation synchrone), détectées par tomodensitométrie (TDM) de routine de la poitrine, de l’abdomen et du bassin, ou par tomographie/TDM par émission de positons, qui subissaient une intervention chirurgicale pour un cancer rectal suite à un consensus décision du REM, ont également été inclus dans l’étude.
Le moment du diagnostic a été défini comme la date de la procédure endoscopique à laquelle la biopsie a été obtenue montrant des signes histopathologiques de cancer rectal. Le principal critère de jugement était le taux d’opérations d’épargne du sphincter, par rapport à la résection abdominopérinéale (APR), pour le cancer rectal.
Les opérations d’épargne du sphincter comprenaient une résection locale transanale et une résection antérieure basse (LAR) avec protection réparatrice ou anastomose coloanale. La chirurgie non conservatrice du sphincter impliquait une RAP avec colostomie permanente. Cette étude n’a pas inclus de patients présentant une infection active au Covid-19.
> Analyse statistique
Une analyse univariée a été utilisée pour comparer les caractéristiques des patients entre les groupes témoin et d’étude, en utilisant l’analyse c2 ou le test exact de Fisher, selon le cas, pour les variables catégorielles, tandis que le test t a été utilisé . deux échantillons pour les variables continues.
Pour comparer les résultats entre les groupes de contrôle et d’étude, un modèle de Poisson a été réalisé pour évaluer les différences de taux, et le test de somme des rangs de Wilcoxon a été réalisé pour tester la différence de temps avant la chirurgie ou le traitement. . Toutes les analyses de données ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS, version 20.0 (IBM Corp, New York, NY).
| Résultats |
Deux cent trente-quatre patients atteints d’un cancer rectal ont été inclus dans l’étude. Le groupe témoin pré-Covid-19 comprenait 180 patients (77 %) et le groupe d’étude de l’ère Covid-19 comprenait 54 patients (23 %).
Les données cliniques et démographiques des patients n’ont montré aucune différence significative entre les 2 groupes, en termes d’âge moyen (60,0 ± 12,7 vs 60,6 ± 12,7 ; P = 0,7648), de sexe ( P = 0,3170) ou d’indice de masse corporelle (26,6 ± 12,7 ; P = 0,7648). 4,8 contre 27,4 ± 4,6 kg/m2 ; P = 0,2580).
De plus, le grade ASA ( American Society of Anesthesiologists ) était compatible entre les 2 groupes. Cependant, une différence significative ( P = 0,02) a été observée dans le stade T à la présentation : les patients du groupe de l’ère Covid-19 se sont présentés à un taux significativement plus élevé de 79 % (41 patients), pour les stades T3/T4, par rapport au pré -Groupe Covid-19, survenu avec un taux de 58% (103 patients).
De même, davantage de patients du groupe de l’ère Covid-19 présentaient une maladie métastatique (9 % contre 3 % ; P = 0,05).
Ces résultats se sont également répercutés sur un pourcentage plus élevé de patients présentant des résultats tumoraux plus avancés à l’IRM, notamment une atteinte du sphincter (25 % contre 13 % ; P = 0,04) et des marges de résection circonférentielle positives. bien que cette dernière différence n’ait pas atteint une signification statistique. Dans le groupe pré-Covid-19, 35 % des patients ont subi une intervention chirurgicale sans recevoir de traitement néoadjuvant, contre seulement 24 % dans le groupe d’étude de l’ère Covid-19 (35 % contre 24 % ; P = 0,14).
Des différences significatives ont été constatées selon le type de traitement néoadjuvant, avec 50 % des patients du groupe pré-Covid-19 recevant uniquement du CRT, et seulement 15 % traités par TNT. Cela a été comparé au groupe d’étude de l’ère Coviud-19, où seulement 24 % des patients ont subi un CRT néoadjuvant conventionnel, avec 52 % des patients recevant du TNT ( P = 0,0001).
Dans le groupe pré-Covid-19, 155 patients ont bénéficié d’opérations d’épargne sphinctérienne (dont 141 RAB et 14 résections locales transanales), et 25 patients ont bénéficié d’une APR. Dans le groupe de l’ère Covid-19, 38 patients ont bénéficié d’opérations d’épargne sphinctérienne (36 RAB et 2 résections locales transanales), et 14 patients ont bénéficié d’une APR. En comparant les résultats entre les 2 groupes, les patients du groupe de l’ère Covid-19 présentaient un taux significativement plus faible de chirurgie épargnant le sphincter (73 % contre 86 % ; P = 0,028).
Le délai de traitement (du diagnostic à l’initiation de toute modalité thérapeutique) était significativement prolongé dans le groupe de l’ère Covid-19 (11,1 contre 8,7 semaines ; P = 0,006). De plus, le délai médian entre le diagnostic et la chirurgie dans le groupe de l’ère Covid-19 était significativement plus long que dans le groupe pré-Covid-19 (9,5 contre 4 mois ; P < 0,0001).
Après stratification des patients ayant subi un protocole de traitement par TNT, le délai médian entre le diagnostic et la chirurgie pour les patients traités par TNT dans le groupe de l’ère Covid-19 était également significativement plus long par rapport aux patients du groupe pré-Covid-19 (10,5 contre 9 mois ; P = 0,0118), tandis que le délai entre le diagnostic et la chirurgie pour les patients sans TNT, dans le groupe de l’ère Covid-19, était également plus long, mais non statistiquement significatif (mois médians : 5,5 vs 4,5 ; P = 0,3614).
Étonnamment, aucune différence significative n’a été observée dans les techniques d’approche chirurgicale abdominale utilisées entre les 2 groupes, ni dans le taux de patients ayant subi une chirurgie de résection mésorectale totale transanale. L’examen pathologique des échantillons n’a révélé aucune différence significative dans le stade pathologique TNM, dans le nombre de ganglions lymphatiques prélevés ou dans la qualité de la résection mésorectale.
| Discussion |
Le cancer colorectal est la deuxième cause de décès par cancer aux États-Unis. En 2021, on estimait qu’il y aurait 149 500 nouveaux cas de cancer colorectal, avec plus de 50 000 décès associés [18].
Le traitement actuel du cancer colorectal se caractérise par une approche multidisciplinaire ; La prise en charge réussie de cette maladie maligne dépend grandement d’une détection et d’un diagnostic précoces, car ceux-ci affectent directement le pronostic. Cette période sans précédent, provoquée par la pandémie de COVID-19, a eu un effet dramatique sur les soins de santé.
Les ressources ont été réduites et la distanciation sociale a été largement mise en œuvre pour tenter de minimiser l’exposition des patients et des chirurgiens, ce qui a entraîné un retard dans l’intervention chirurgicale et une diminution massive du volume de cas [19, vingt].
Il semble que le réseau complet de soins multidisciplinaires pour le cancer rectal ait été considérablement affecté par la pandémie de COVID-19, comme en témoigne la diminution statistiquement significative des opérations épargnant le sphincter au cours de la première année de la pandémie.
Les auteurs de ces travaux estiment qu’il s’agit d’un paramètre sensible du délai de diagnostic et de traitement. Ces résultats sont en outre étayés par le fait que les patients opérés pendant la pandémie présentaient une maladie plus avancée et des résultats pires lors de leur évaluation initiale par imagerie.
Cela peut être attribué à l’incapacité d’effectuer des coloscopies de dépistage en temps opportun pendant la pandémie.
D’un autre côté, ces résultats ne peuvent pas s’expliquer uniquement par un diagnostic tardif, étant donné que les patients opérés au cours de l’année de la pandémie ont eu un délai significativement plus long entre le diagnostic et le traitement, par rapport à ceux du groupe pré-Covid-19. .
Bien que ce fait puisse éventuellement être attribué au délai prolongé avant le début de toute forme de traitement observé dans le groupe Covid-19 (11,1 contre 8,7 semaines ; P = 0,006), et bien que cette différence de 2 semaines représente un véritable retard dans le début du traitement Il est peu probable qu’il explique pleinement la différence significative observée dans les opérations d’épargne du sphincter entre les 2 groupes.
De même, une étude multicentrique récemment publiée portant sur plus de 1 000 patients atteints d’un cancer rectal a montré que retarder le début du traitement au-delà de 60 jours après le diagnostic, recommandé par le NAPRC, n’affecte pas de manière significative les résultats oncologiques [15, 22].
La proportion de patients recevant du TNT dans le groupe de l’ère Covid-19 était significativement plus élevée que celle du groupe témoin. Cette découverte n’est peut-être pas surprenante, étant donné que ces patients présentaient un taux plus élevé de cancer localement avancé à une époque où le traitement chirurgical n’était pas disponible ou était retardé. Ces résultats sont également cohérents avec la récente catégorisation du TNT comme stratégie de traitement viable pour le cancer rectal localement avancé par le NCCN (13,23).
Par conséquent, cette pratique a été adoptée et de plus en plus utilisée dans l’institution des auteurs ces dernières années, dépassant évidemment l’approche traditionnelle du CRT préopératoire, suivi d’une chimiothérapie adjuvante préopératoire, au cours de la première année de la pandémie.
Malheureusement, le taux beaucoup plus élevé de patients subissant un TNT ne s’est pas traduit par une réduction du nombre de chirurgies épargnant le sphincter. Ce résultat correspond aux résultats d’une méta-analyse récente, qui n’a pas observé d’augmentation de la chirurgie épargnant le sphincter chez les patients subissant un TNT [14].
La proportion plus élevée de patients subissant un TNT dans le groupe de l’ère Covd-19 peut être responsable – au moins en partie – du délai plus long entre le diagnostic et la chirurgie dans ce groupe. Cependant, après stratification par TNT, le délai entre le diagnostic et le traitement dans le groupe de l’ère Covid-19 est resté significativement plus long que chez les patients TNT du groupe pré-Covid-19. Cela indique que le délai entre le diagnostic et la chirurgie s’est allongé pendant la pandémie, quelle que soit la stratégie thérapeutique.
Gardant à l’esprit qu’au cours de la première année de la pandémie, au moins dans l’établissement des auteurs, la pratique ambulatoire en oncologie est restée ouverte et les traitements néoadjuvants sont restés facilement disponibles, même lorsque la prise en charge chirurgicale a été retardée. Certainement, d’autres facteurs auraient pu potentiellement contribuer à ce retard.
Il reste à déterminer si la peur des chirurgiens face aux mauvais résultats, aux complications et aux fuites anastomotiques a également joué un rôle dans le retard opératoire [24]. Cependant, les auteurs souhaitent souligner, à cet égard, que la décision sur l’intervention chirurgicale oncologique appropriée, y compris la réalisation d’une opération conservant le sphincter ou d’une RAP, reposait uniquement sur des considérations oncologiques, telles que discutées lors de la présentation de chaque patient. . atteints d’un cancer rectal pendant le DME hebdomadaire institutionnel.
Dans tous les cas, un processus de diagnostic et de traitement plus long est associé à une augmentation significative des coûts et du recours aux soins de santé [25]. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure, le cas échéant, ce retard peut affecter les résultats oncologiques.
Lors de l’épidémie pandémique, la transmission du Covid-19 lors d’une chirurgie laparoscopique a suscité des inquiétudes [26,27]. Une étude récente en Chine a noté que le taux de chirurgie laparoscopique a diminué d’environ 20 % chez les patients opérés pendant l’ère Covd-19 [28]. Cependant, les auteurs du présent travail n’ont pas observé de différences significatives entre les taux de chirurgie mini-invasive et ouverte dans leur étude.
Il semble que les inquiétudes initiales concernant la transmission du Covid-19 ne se soient pas traduites par une augmentation des cas de chirurgie ouverte dans l’établissement des auteurs, où le respect des directives de l’American College of Surgeons sur la reprise des interventions chirurgicales électives en soins chirurgicaux était systématiquement pratiqué [29] lors des interventions chirurgicales électives. l’activité a repris.
Les patients ont été systématiquement dépistés avant la chirurgie pour détecter l’existence de symptômes respiratoires, ainsi qu’une évaluation de la fièvre, des voyages, de la profession et des contacts avec des personnes suspectées ou présentes de Covid-19. De plus, tous les patients chirurgicaux ont été testés pour le Covid-19 avant l’opération, afin de minimiser davantage le risque d’exposition de l’équipe chirurgicale.
Une salle d’opération était réservée aux patients avec un diagnostic de Covid-19 actif et, si cela était cliniquement approprié, ces patients étaient opérés à la dernière minute, une fois les interventions chirurgicales terminées chez les patients indemnes de Covid-19. Cependant, ce scénario ne constituait pas un facteur de risque dans cette étude.
Cette étude présente plusieurs limites, dues principalement à son caractère non randomisé, rétrospectif, monocentrique et à l’absence de suivi oncologique à long terme. Bien que la cohorte soit relativement petite, cela était principalement dû à la baisse spectaculaire du volume de cas pendant la pandémie de Covid-19.
Malgré ces limites, les auteurs estiment que leurs résultats indiquent une tendance inquiétante, qui devrait être prise en compte lors de la mobilisation future des ressources en soins de santé.
En conclusion, il apparaît que le détournement des ressources vers le contrôle de la pandémie de Covid-19 ne s’est pas fait sans entraîner d’autres coûts négatifs importants. Les patients atteints d’un cancer rectal se sont présentés à un stade plus tardif et plus avancé et en ont payé le prix avec un taux plus élevé d’opérations n’épargnant pas le sphincter. Ces connaissances nécessitent d’être plus diligents dans le dépistage et de travailler plus dur pour réduire adéquatement le délai entre le diagnostic et la chirurgie.
Cette étude met en évidence une leçon importante sur la continuité des soins en période d’incertitude. Même si les futures pandémies pourraient se présenter différemment de celles du Covid-19, il ne faut pas oublier que des retards importants dans la détection et le diagnostic des maladies malignes peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie et la survie des patients.
Lors de futures pandémies aéroportées, il ne faut pas oublier que la poursuite des soins et la tranquillité d’esprit des patients sont possibles lorsque des mesures de sécurité appropriées sont utilisées, notamment des équipements de protection individuelle, des tests préalables à l’intervention et une large promotion de la vaccination, si disponible. [5]. De plus, dans les sous-groupes à haut risque, le rendement d’un diagnostic positif de coloscopie devrait être doublé [30].
En ce qui concerne le retardement du traitement, la disponibilité des lits et des équipements doit être maintenue autant que possible, grâce à la mise en œuvre de programmes et à l’utilisation de modèles pour prédire les admissions à l’hôpital et l’occupation des lits, au cours des prochaines vagues de cette pandémie ou de toute future pandémie [31 ]. De plus, donner la priorité aux procédures et traitements oncologiques par rapport aux procédures effectuées pour des indications non malignes devrait permettre une intervention chirurgicale rapide et opportune.
Réussir cette tâche deviendra plus difficile car il existe un arriéré de patients atteints d’un cancer rectal dont les soins exerceront une pression supplémentaire sur un système de santé déjà surchargé et toujours aux prises avec la pandémie (32). Les résultats oncologiques à long terme devront être examinés à l’avenir pour mieux élucider l’impact de la pandémie de Codid-19 sur le traitement du cancer rectal.
