Nel marzo 2020, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato la nuova epidemia di COVID-19 una pandemia globale [1].
Nel tentativo di contenere la diffusione del virus e preservare le risorse mediche, compresi i ventilatori meccanici, i letti delle unità di terapia intensiva e il personale sanitario, molte società chirurgiche, istituzioni e funzionari governativi hanno raccomandato di rinviare le operazioni che non erano di emergenza [2-4].
Di conseguenza, l’assistenza chirurgica negli Stati Uniti era limitata ai casi oncologici urgenti ed emergenti. Inoltre, il distanziamento sociale e altre restrizioni hanno contribuito a una significativa diminuzione delle operazioni colorettali e delle colonscopie di screening in tutto il mondo [5-7].
Il trattamento del cancro del retto si è evoluto in modo significativo negli ultimi decenni con l’introduzione del trattamento neoadiuvante preoperatorio e di tecniche chirurgiche progettate per consentire la conservazione dello sfintere anale e della resezione locale (chirurgia di conservazione del retto) per i tumori del retto basso.
L’attuale paradigma del trattamento del cancro del retto prende in considerazione non solo i tassi di guarigione ottimali, ma anche i risultati funzionali, oltre a considerazioni sulla morbilità e sulla mortalità.
L’implementazione diffusa della chemioradioterapia (CRT) neoadiuvante ha portato alla riduzione del tumore, consentendo un tasso più elevato di interventi con risparmio dello sfintere, con tassi più elevati di margini negativi e una ridotta invasione linfovascolare, come osservato nei campioni chirurgici [8-11].
La terapia neoadiuvante totale (TNT), una strategia terapeutica promettente che incorpora la chemioterapia con CRT prima dell’intervento chirurgico, è stata originariamente descritta per i tumori del retto a basso rischio [12].
È stato recentemente aggiunto alle linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) come strategia di trattamento alternativo per il cancro del retto localmente avanzato [13].
Teoricamente offre diversi vantaggi chirurgici, come l’aumento della possibilità di eseguire interventi di conservazione dello sfintere e la potenziale diminuzione della probabilità di richiedere un’ileostomia. Tuttavia, nessuno di questi vantaggi teorici è stato confermato in una recente meta-analisi, suggerendo che il beneficio rimane principalmente nel controllo della malattia e nella diminuzione dei tassi di recidiva [14].
Tuttavia, il cancro del retto adeguatamente trattato richiede un’ampia pianificazione preoperatoria, riunioni di team multidisciplinari (MTE), la somministrazione di trattamenti preoperatori e notevoli risorse di sala operatoria e di personale. Tali misure pratiche basate sull’evidenza sono ben descritte negli standard NAPRC ( Commission on Cancer National Accredited Program for Rectal Cancer ) [15].
Da quando la pandemia è stata dichiarata nel marzo 2020, tutte queste risorse cruciali sono state limitate. Una delle principali preoccupazioni sanitarie globali riguardava gli effetti indiretti dei cambiamenti nell’assistenza sanitaria e del distanziamento sociale causati dalla pandemia, che portavano i pazienti a presentare tumori maligni avanzati a causa della mancanza di uno screening adeguato. e accesso ai servizi medici [16,17].
Nei pazienti con diagnosi di cancro del retto, ciò potrebbe potenzialmente manifestarsi come una diminuzione del tasso di interventi di risparmio dello sfintere e un aumento proporzionale della prevalenza delle resezioni addominoperineali.
Gli autori hanno ipotizzato che il trattamento del cancro del retto sia stato significativamente influenzato dalla pandemia di Covid-19. Per valutare questo impatto, hanno esaminato retrospettivamente l’andamento degli interventi oncologici nei pazienti con cancro del retto di nuova diagnosi, presso l’istituto in cui lavorano, durante il primo anno della pandemia di Covid-19.
| Metodi |
Una revisione retrospettiva di un database di un centro di riferimento accreditato dal NAPRC, gestito in modo prospettico e approvato dal comitato di revisione istituzionale, è stata eseguita dopo aver ottenuto l’approvazione del comitato di revisione istituzionale (FLA-20-048).
Sono stati inclusi e divisi in 2 gruppi i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per tumore del retto diagnosticato nel periodo compreso tra il 2016 e il 2021. I pazienti operati durante il primo anno di pandemia Covid-19 (marzo 2020 – febbraio 2021) rientravano nel gruppo di studio dell’era Covid-19, mentre i pazienti operati in precedenza (marzo 2016 – febbraio 2020) erano inseriti nel gruppo pre-Covid-19 gruppo di controllo.
La stadiazione clinica è stata determinata mediante risonanza magnetica (MRI) della pelvi, utilizzando un protocollo di scansione per il cancro del retto. I pazienti con stadio clinico T3 e T4, definiti mediante MRI, erano considerati affetti da malattia localmente avanzata. Tutti i pazienti sono stati discussi durante una EMR istituzionale settimanale sul cancro del retto accreditata NAPRC e tutte le decisioni sono state prese in conformità alle attuali linee guida di pratica clinica del NCCN [13].
Nessun paziente è stato indirizzato a protocolli di trattamento più lunghi, come il TNT, a causa delle limitazioni o restrizioni causate dalla pandemia, poiché tutte le decisioni si basavano esclusivamente su considerazioni oncologiche.
Pazienti che presentavano metastasi epatiche o polmonari prima dell’intervento chirurgico (presentazione sincrona), rilevate con tomografia computerizzata (TC) di routine del torace, addome e pelvi o mediante tomografia a emissione di positroni/TC, che erano sottoposti a intervento chirurgico per cancro del retto in seguito a un consenso nello studio sono state incluse anche le decisioni del REM.
Il momento della diagnosi è stato definito come la data della procedura endoscopica in cui è stata ottenuta la biopsia che mostrava evidenza istopatologica di cancro del retto. L’outcome primario era il tasso di interventi con risparmio dello sfintere, rispetto alla resezione addominoperineale (APR), per il cancro del retto.
Gli interventi con risparmio dello sfintere includevano la resezione locale transanale e la resezione anteriore bassa (LAR) con protezione restaurativa o anastomosi coloanale. La chirurgia non conservativa dello sfintere prevedeva la RAP con colostomia permanente. Questo studio non ha incluso pazienti con infezione attiva da Covid-19.
> Analisi statistica
È stata utilizzata l’analisi univariata per confrontare le caratteristiche dei pazienti tra i gruppi di controllo e di studio, utilizzando l’analisi c2 o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi, per le variabili categoriche, mentre è stato utilizzato il test t . due campioni per variabili continue.
Per confrontare i risultati tra i gruppi di controllo e di studio, è stato eseguito un modello di Poisson per valutare le differenze nei tassi ed è stato eseguito il test della somma dei ranghi di Wilcoxon per testare la differenza nel tempo necessario all’intervento chirurgico o al trattamento. . Tutte le analisi dei dati sono state eseguite utilizzando il software SPSS, versione 20.0 (IBM Corp, New York, NY).
| Risultati |
Nello studio sono stati inclusi duecentotrentaquattro pazienti con cancro del retto. Il gruppo di controllo pre-Covid-19 comprendeva 180 pazienti (77%) e il gruppo di studio dell’era Covid-19 comprendeva 54 pazienti (23%).
I dati clinici e demografici dei pazienti non hanno mostrato differenze significative tra i 2 gruppi, in termini di età media (60,0 ± 12,7 vs 60,6 ± 12,7; P = 0,7648), sesso ( P = 0,3170) o indice di massa corporea (26,6 ± 4,8 contro 27,4 ± 4,6 kg/m2; P = 0,2580).
Inoltre, il grado ASA ( American Society of Anesthesiologists ) era compatibile tra i 2 gruppi. Tuttavia, è stata osservata una differenza significativa ( P = 0,02) nello stadio T alla presentazione: i pazienti nel gruppo dell’era Covid-19 si sono presentati con un tasso significativamente più alto del 79% (41 pazienti), per gli stadi T3/T4, rispetto al gruppo pre -Gruppo Covid-19, che si è verificato con un tasso del 58% (103 pazienti).
Allo stesso modo, un numero maggiore di pazienti nel gruppo dell’era Covid-19 presentava malattia metastatica (9% vs 3%; P = 0,05).
Questi risultati sono stati riportati anche in una percentuale più elevata di pazienti che presentavano risultati del tumore più avanzati alla risonanza magnetica, incluso il coinvolgimento dello sfintere (25% vs 13%; P = 0,04) e margini di resezione circonferenziale positivi. sebbene quest’ultima differenza non abbia raggiunto la significatività statistica. Nel gruppo pre-Covid-19, il 35% dei pazienti è stato sottoposto a intervento chirurgico senza ricevere alcuna terapia neoadiuvante, rispetto a solo il 24% nel gruppo di studio dell’era Covid-19 (35% vs 24%; P = 0,14).
Differenze significative sono state riscontrate in relazione al tipo di terapia neoadiuvante, con il 50% dei pazienti nel gruppo pre-Covid-19 trattati solo con CRT e solo il 15% trattati con TNT. Ciò è stato confrontato con il gruppo di studio dell’era Coviud-19, in cui solo il 24% dei pazienti è stato sottoposto a CRT neoadiuvante convenzionale, con il 52% dei pazienti che ha ricevuto TNT ( P = 0,0001).
Nel gruppo pre-Covid-19, 155 pazienti sono stati sottoposti a interventi con risparmio dello sfintere (inclusi 141 RAB e 14 resezioni locali transanali) e 25 pazienti sono stati sottoposti ad APR. Nel gruppo dell’era Covid-19, 38 pazienti sono stati sottoposti a interventi con risparmio dello sfintere (36 RAB e 2 resezioni locali transanali) e 14 pazienti sono stati sottoposti ad APR. Confrontando i risultati tra i 2 gruppi, i pazienti nel gruppo dell’era Covid-19 avevano un tasso significativamente più basso di interventi chirurgici con risparmio dello sfintere (73% vs 86%; P = 0,028).
Il tempo al trattamento (dalla diagnosi all’inizio di qualsiasi modalità terapeutica) è stato significativamente prolungato nel gruppo dell’era Covid-19 (11,1 vs 8,7 settimane; P = 0,006). Inoltre, il tempo mediano dalla diagnosi all’intervento chirurgico nel gruppo dell’era Covid-19 era significativamente più lungo, rispetto al gruppo pre-Covid-19 (9,5 vs 4 mesi; P <0,0001).
Dopo aver stratificato i pazienti sottoposti a un protocollo di trattamento con TNT, anche il tempo mediano dalla diagnosi all’intervento chirurgico per i pazienti trattati con TNT nel gruppo dell’era Covid-19 era significativamente più lungo rispetto ai pazienti del gruppo pre-Covid-19 (10,5 vs 9 mesi; P = 0,0118), mentre il tempo dalla diagnosi all’intervento chirurgico per i pazienti senza TNT, nel gruppo in epoca Covid-19, è stato anche più lungo, ma non statisticamente significativo (mesi mediani: 5,5 vs 4,5; P = 0,3614).
Sorprendentemente, non sono state osservate differenze significative nelle tecniche di approccio chirurgico addominale utilizzate tra i 2 gruppi, o nel tasso di pazienti sottoposti a intervento chirurgico di resezione totale del mesoretto transanale. La revisione patologica dei campioni non ha dimostrato differenze significative nella stadiazione patologica del TNM, nel numero di linfonodi raccolti o nella qualità della resezione mesorettale.
| Discussione |
Il cancro del colon-retto è la seconda causa di morte per cancro negli Stati Uniti. Nel 2021 si stima che ci sarebbero stati 149.500 nuovi casi di cancro del colon-retto, con più di 50.000 decessi correlati [18].
L’attuale trattamento del cancro del colon-retto è caratterizzato da un approccio multidisciplinare; Il successo della gestione di questa malattia maligna dipende in gran parte dalla diagnosi e dalla diagnosi precoce, poiché ciò influisce direttamente sulla prognosi. Questi tempi senza precedenti, causati dalla pandemia di COVID-19, hanno avuto un effetto drammatico sull’assistenza sanitaria.
Le risorse sono state ridotte e il distanziamento sociale è stato ampiamente implementato per cercare di ridurre al minimo l’esposizione sia dei pazienti che dei chirurghi, con conseguente ritardo dell’intervento chirurgico e una massiccia diminuzione del volume dei casi [19, venti].
Sembra che la rete di assistenza multidisciplinare completa per il cancro del retto sia stata sostanzialmente influenzata negativamente dalla pandemia di COVID-19, come evidenziato dalla diminuzione statisticamente significativa degli interventi con risparmio dello sfintere durante il primo anno di pandemia.
Gli autori di questo lavoro ritengono che questo sia un parametro sensibile del ritardo nella diagnosi e nel trattamento. Questi risultati sono ulteriormente supportati dal fatto che i pazienti operati durante la pandemia presentavano una malattia più avanzata e risultati peggiori nella valutazione iniziale delle immagini.
Ciò può essere attribuito alla mancata esecuzione di colonscopie di screening tempestive durante la pandemia.
D’altra parte, questi risultati non possono essere spiegati unicamente con un ritardo nella diagnosi, dato che i pazienti operati durante l’anno della pandemia hanno avuto un tempo trascorso dalla diagnosi al trattamento significativamente più lungo, rispetto a quelli del gruppo pre-Covid-19. .
Sebbene questo fatto possa essere attribuito al tempo prolungato all’inizio di qualsiasi forma di trattamento osservato nel gruppo Covid-19 (11,1 vs 8,7 settimane; P = 0,006), e sebbene questa differenza di 2 settimane rappresenti un vero ritardo nell’inizio del trattamento è improbabile che possa spiegare completamente la differenza significativa osservata negli interventi con risparmio dello sfintere tra i 2 gruppi.
Allo stesso modo, uno studio multicentrico recentemente pubblicato che ha esaminato più di 1000 pazienti con cancro del retto ha dimostrato che ritardare l’inizio del trattamento oltre i 60 giorni dalla diagnosi, raccomandato dal NAPRC, non influisce in modo significativo sugli esiti oncologici [15, 22].
La percentuale di pazienti che hanno ricevuto TNT nel gruppo dell’era Covid-19 era significativamente superiore a quella del gruppo di controllo. Questa scoperta potrebbe non sorprendere, dato che questi pazienti avevano un tasso più elevato di cancro localmente avanzato in un momento in cui il trattamento chirurgico non era disponibile o veniva ritardato. Questi risultati sono anche coerenti con la recente categorizzazione del TNT come strategia terapeutica praticabile per il cancro del retto localmente avanzato da parte del NCCN [13,23].
Di conseguenza, questa pratica è stata adottata e sempre più impiegata presso l’istituzione degli autori negli ultimi anni, superando evidentemente l’approccio tradizionale della CRT preoperatoria, seguita dalla chemioterapia adiuvante preoperatoria, nel primo anno della pandemia.
Sfortunatamente, il tasso molto più elevato di pazienti sottoposti a TNT non si è tradotto in una riduzione della chirurgia conservativa dello sfintere. Questo risultato corrisponde a quelli di una recente meta-analisi, che non ha osservato un aumento della chirurgia con risparmio dello sfintere nei pazienti sottoposti a TNT [14].
La percentuale più elevata di pazienti sottoposti a TNT nel gruppo dell’era Covd-19 potrebbe essere responsabile – almeno in parte – del tempo più lungo che intercorre tra la diagnosi e l’intervento chirurgico in quel gruppo. Tuttavia, dopo la stratificazione in base al TNT, il tempo dalla diagnosi al trattamento nel gruppo dell’era Covid-19 è rimasto significativamente più lungo rispetto ai pazienti con TNT nel gruppo pre-Covid-19. Ciò indica che il tempo che intercorre tra la diagnosi e l’intervento chirurgico è diventato più lungo durante la pandemia, indipendentemente dalla strategia terapeutica.
Tenendo presente che durante il primo anno di pandemia, almeno presso la struttura degli autori, gli ambulatori oncologici sono rimasti aperti e i trattamenti neoadiuvanti sono rimasti prontamente disponibili, anche nei momenti in cui la gestione chirurgica è stata ritardata. Sicuramente, altri fattori avrebbero potuto potenzialmente contribuire a quel ritardo.
Resta da determinare se anche la paura dei chirurghi di scarsi risultati, complicazioni e perdite anastomotiche abbia avuto un ruolo nel ritardare l’intervento chirurgico [24]. Tuttavia, gli autori desiderano sottolineare, a questo proposito, che la decisione sull’intervento oncologico appropriato, incluso se eseguire un intervento con risparmio dello sfintere o un RAP, si è basata esclusivamente su considerazioni oncologiche, come discusso durante la presentazione di ciascun paziente . con cancro del retto durante l’EMR settimanale istituzionale.
In ogni caso, un processo di diagnosi e trattamento più lungo è associato a un aumento significativo dei costi e dell’utilizzo dell’assistenza sanitaria [25]. Sono necessari ulteriori studi per determinare in che misura, se del caso, questo ritardo può influenzare gli esiti oncologici.
Durante l’epidemia pandemica, c’era preoccupazione per la trasmissione di Covid-19 durante la chirurgia laparoscopica [26,27]. Un recente studio cinese ha rilevato che il tasso di chirurgia laparoscopica è diminuito di circa il 20% nei pazienti operati durante l’era Covd-19 [28]. Tuttavia, gli autori del presente lavoro non hanno osservato differenze significative tra i tassi di chirurgia mini-invasiva e quella a cielo aperto nel loro studio.
Sembra che la preoccupazione iniziale sulla trasmissione di Covid-19 non si sia tradotta in un aumento dei casi di chirurgia a cielo aperto presso l’istituzione degli autori, dove l’adesione alle linee guida dell’American College of Surgeons sul riavvio della chirurgia elettiva, veniva eseguita di routine [29] quando la chirurgia elettiva l’attività è stata ripresa.
I pazienti sono stati regolarmente sottoposti a screening prima dell’intervento chirurgico per verificare l’esistenza di sintomi respiratori, insieme alla valutazione di febbre, viaggio, occupazione e contatto con individui con sospetta o presente Covid-19. Inoltre, tutti i pazienti chirurgici sono stati testati per Covid-19 prima dell’intervento chirurgico, per ridurre ulteriormente il rischio di esposizione per l’équipe chirurgica.
Una sala operatoria è stata riservata ai pazienti con diagnosi di Covid-19 attivo e, se clinicamente appropriato, tali pazienti venivano operati all’ultimo minuto, una volta completati gli interventi chirurgici nei pazienti Covid-19-free. Tuttavia, questo scenario non è stato un fattore di rischio in questo studio.
Questo studio presenta diverse limitazioni, principalmente dovute alla sua natura non randomizzata, retrospettiva, monocentrica e alla mancanza di follow-up oncologico a lungo termine. Sebbene il gruppo sia relativamente piccolo, ciò è dovuto principalmente al drammatico calo del volume dei casi durante la pandemia di Covid-19.
Nonostante questi limiti, gli autori ritengono che i loro risultati indichino una tendenza preoccupante, che dovrebbe essere presa in considerazione quando si mobiliteranno le risorse sanitarie in futuro.
In conclusione, sembra che la diversione delle risorse verso il controllo della pandemia di Covid-19 non sia stata effettuata senza causare altri costi negativi significativi. I pazienti con cancro del retto si sono presentati in uno stadio più tardivo e più avanzato e hanno pagato il prezzo con un tasso più elevato di interventi senza risparmio dello sfintere. Questa conoscenza richiede di essere più diligenti nello screening e di lavorare di più per ridurre adeguatamente il tempo che intercorre tra la diagnosi e l’intervento chirurgico.
Questo studio evidenzia un’importante lezione sulla continuità delle cure in tempi di incertezza. Sebbene le future pandemie potrebbero presentarsi in modo diverso rispetto al Covid-19, non va dimenticato che ritardi significativi nell’individuazione e nella diagnosi delle malattie maligne possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza dei pazienti.
Nelle future pandemie trasmesse per via aerea, va ricordato che l’assistenza continua e la tranquillità del paziente sono fattibili quando vengono utilizzate misure di sicurezza adeguate, inclusi dispositivi di protezione individuale, test pre-procedura e un’ampia promozione della vaccinazione, se disponibile. [5]. Inoltre, nei sottogruppi ad alto rischio, la resa di una diagnosi positiva alla colonscopia dovrebbe essere raddoppiata [30].
In relazione al ritardo del trattamento, la disponibilità di letti e attrezzature dovrebbe essere mantenuta il più possibile, attraverso l’implementazione di programmi e l’uso di modelli per prevedere i ricoveri ospedalieri e l’occupazione dei letti, durante le prossime ondate di questa o di qualsiasi futura pandemia [31 ]. Inoltre, dare priorità alle procedure e ai trattamenti oncologici rispetto alle procedure eseguite per indicazioni non maligne dovrebbe consentire un intervento chirurgico rapido e tempestivo.
Portare a termine con successo questo compito diventerà più impegnativo in quanto vi è un arretrato di pazienti affetti da cancro del retto, le cui cure metteranno ulteriormente a dura prova un sistema sanitario già sovraccarico e ancora alle prese con la pandemia [32]. Gli esiti oncologici a lungo termine dovranno essere rivisti in futuro per chiarire meglio l’impatto della pandemia di Codid-19 sul trattamento del cancro del retto.
