| Einführung |
Eine Stimmbandparese (VCP), die durch eine Verletzung des Nervus laryngeus recurrens (RLN) verursacht wird, ist eine bekannte Komplikation bei Schilddrüsenoperationen und wurde in der Literatur ausführlich dokumentiert. Eine systematische Übersicht von Jeannon et al. zeigten große Unterschiede bei den PCV-Erkennungsmethoden und -raten in zuvor veröffentlichten Studien.
Die Raten für temporäre PCV liegen zwischen 1,4 % und 38,4 % (Mittelwert 9,8 %) und für permanente PCV zwischen 0 % und 18,6 % (Mittelwert 2,3 %) [1]. Die Inzidenz von PCV kann unterschätzt werden, wenn keine routinemäßige Stimmbanduntersuchung durchgeführt wird.
In einer Studie mit 26 skandinavischen Krankenhäusern und 3660 erfassten Schilddrüsenoperationen meldeten Einrichtungen, die eine routinemäßige postoperative Laryngoskopie durchführten, fast doppelt so hohe PCV-Raten wie Einrichtungen, die dies nicht taten [2].
Eine postoperative Verletzung des RLN gilt als dauerhaft, wenn die Immobilität oder vollständige Dysfunktion des Stimmbandes länger als ein Jahr anhält [3].
Dauerhafte Verletzungen wurden bei bis zu 1,4 % und vorübergehende Verletzungen bei 5,2–12,6 % der Patienten dokumentiert, wie aus Studien mit routinemäßiger postoperativer Stimmbanduntersuchung hervorgeht [4, 5].
Zu den gemeldeten Risikofaktoren für eine intraoperative RLN-Verletzung gehören fortgeschrittenes Alter, intrathorakale Struma, Thyreotoxikose, Schilddrüsenmalignität, frühere Schilddrüsenentfernung, erneute Operation wegen Blutung, ausgedehnte chirurgische Eingriffe, geringe oder mittlere Fallzahl im Krankenhaus und geringe Fallzahl bei Chirurgen. [2,5-8].
Das Hauptziel dieser Studie war die prospektive Bewertung der Prävalenz präoperativer zufälliger Stimmbandparesen und der Inzidenzrate perioperativer RLN-Verletzungen mithilfe routinemäßiger laryngoskopischer Untersuchungen vor und nach Schilddrüsenoperationen.
Sekundäre Ziele bestanden darin, Risikofaktoren für eine RLN-Verletzung zu identifizieren und das Ergebnis einer postoperativen PCV während einer 12-monatigen Nachuntersuchung zu analysieren.
| Material und Methoden |
> Patienten untersuchen
Dabei handelte es sich um eine Beobachtungsstudie an einer einzelnen Einrichtung, die auf prospektiv erhobenen Daten basierte. Die örtliche Ethikkommission genehmigte diese Studie und eine Einverständniserklärung der Patienten war nicht erforderlich.
Alle aufeinanderfolgenden Patienten, die sich zwischen Januar 2011 und Dezember 2016 einer neuen oder wiederholten Schilddrüsenoperation unterzogen, wurden im Rahmen einer chirurgischen Qualitätsinitiative prospektiv in einer elektronischen Datenbank erfasst, um die Versorgung zu verbessern. des Patienten.
Follow-up-Daten für die endgültige Analyse wurden retrospektiv bis zu 12 Monate postoperativ erhoben.
Alle zur elektiven chirurgischen Untersuchung überwiesenen Patienten wurden einer klinischen Untersuchung, einer Schilddrüsenultraschalluntersuchung und gegebenenfalls einer Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) unterzogen. Indikationen für eine Operation wurden erfasst als: primärer Kropf, wiederkehrender Kropf (vorherige Schilddrüsenoperation), verdächtiger Schilddrüsenknoten, bösartiger Schilddrüsenknoten, Abschluss einer Schilddrüsenentfernung, Hyperthyreose oder andere Indikationen.
„Verdacht auf einen Schilddrüsenknoten“ wurde definiert als follikuläre Neoplasie oder klinischer Verdacht auf Malignität (basierend auf Größe, Aussehen oder Wachstumsrate in der Ultraschallbildgebung), wenn eine FNAB nicht schlüssig war [9].
Bei Patienten mit verdächtigem Schilddrüsenknoten wurde eine Hemithyreoidektomie durchgeführt. In einem zweiten Schritt wurde die Schilddrüsenentfernung durchgeführt, wenn nachgewiesen wurde, dass der entfernte Knoten bösartig war.
Die Indikation für eine Operation wurde nach dem Bethesda-System als „maligner Schilddrüsenknoten“ definiert, wenn der präoperative FNAB eindeutig bösartig war [10].
Eine postoperative Hypokalzämie wurde als ionisiertes Serumkalzium unter 1,16 mmol/L für mehr als 2 postoperative Tage definiert, was Medikamente und/oder eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts erforderte. Als Low-Volume-Chirurg wurde jemand definiert, der weniger als 20 Eingriffe pro Jahr durchführte.
> Beurteilung und Nachsorge der Stimmbänder
Alle Patienten wurden einer unabhängigen Beurteilung der Stimmbandfunktion durch HNO-Ärzte unterzogen, die nicht an dem chirurgischen Eingriff beteiligt waren.
Vor und nach der Operation wurde routinemäßig eine indirekte Laryngoskopie und/oder Fibrolaryngoskopie durchgeführt. Die Fibrolaryngoskopie wurde in Fällen eingesetzt, in denen die Sichtbarkeit bei der indirekten Laryngoskopie unzureichend oder suboptimal war.
Vor der Entlassung wurde eine postoperative Laryngoskopie durchgeführt. Als „neues PCV“ wurde ein neu aufgetretenes PCV definiert, das postoperativ diagnostiziert wurde und bei der präoperativen Untersuchung nicht festgestellt wurde.
Bei Patienten mit PCV wurde eine einmonatige Nachuntersuchung eingeplant und anschließend etwa ein Jahr nach der Operation bzw. bis zur spontanen Wiederherstellung der Stimmlippenfunktion nachbeobachtet. Die „vollständige Erholung“ von der postoperativen PCV wurde durch die vollständige Wiederherstellung der normalen Stimmbandfunktion bestimmt, dokumentiert durch eine laryngoskopische Untersuchung.
Eine „nahezu vollständige Genesung“ von PCV wurde definiert als die Rückkehr der Stimmlippenfunktion nach einer Lähmung ohne Symptome und mit nur minimaler Restfunktionsstörung bei der laryngoskopischen Untersuchung. Bei unzureichenden Follow-up-Daten wurde das natürliche Ergebnis der PCV als ungewiss definiert, es sei denn, es wurde intraoperativ eine schwere RLN-Verletzung nachgewiesen.
> Statistische Analyse
Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS Statistics 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY) durchgeführt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) ausgedrückt. Zum Vergleich der Nominaldaten wurden der exakte Fisher-Test oder der Chi-Quadrat-Test nach Pearson verwendet.
An den unabhängigen Variablen wurden univariate und multivariate Analysen durchgeführt, um Risikofaktoren für postoperative PCV zu identifizieren, wobei logistische und schrittweise Regressionsmodelle mit Variableneliminierung verwendet wurden. Zur Darstellung der Wahrscheinlichkeit eines neuen postoperativen PCV wurde ein Odds Ratio (OR) mit einem Konfidenzintervall (CI) von 95 % verwendet.
Die Kaplan-Meier-Methode wurde verwendet, um die PCV-Wiederherstellungsrate während der 12-monatigen Nachuntersuchung abzuschätzen. Werte von P < 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen.
| Ergebnisse |
Während des sechsjährigen Studienzeitraums wurden bei 866 Patienten (Durchschnittsalter 55 ± 16 Jahre, 82 % Frauen) 920 Schilddrüsenoperationen durchgeführt, wobei 1296 Nerven gefährdet waren.
In 95 % bzw. 98 % der Fälle wurde eine prä- und postoperative Laryngoskopie durchgeführt. Präoperativ hatten 24 Patienten (2,8 %) vor der Primäroperation einen PCV; 14 waren symptomatisch.
Sechs hatten zuvor eine ipsilaterale Schilddrüsenoperation hinter sich, die wahrscheinlich die Verletzungsursache darstellte. Acht Patienten mit präoperativem PCV hatten einen bösartigen Schilddrüsenknoten auf der gleichen Seite wie die Parese, während bei 10 Patienten keine bekannte Ursache für ein präoperatives zufälliges PCV auftrat und sie daher als idiopathisch angesehen wurden. Neunzehn der präoperativen PCVs blieben bestehen und fünf verschwanden während der Nachuntersuchung nach der Operation.
Postoperativ wurde nach 51 Operationen ein neuer einseitiger PCV festgestellt. Zwei Patienten hatten nach der Operation ein neues bilaterales PCV; Eine Operation wurde wegen einer rezidivierenden Struma durchgeführt, bei der anderen bestand die Indikation für eine Schilddrüsenüberfunktion.
Zwei der 51 Patienten mit einem neuen PCV hatten einen präoperativen kontralateralen PCV und daher einen postoperativen bilateralen PCV. Die Raten für neue PCV betrugen 5,8 % ( n = 53/920) bei Operationen und 4,2 % ( n = 55/1296) bei gefährdeten Nerven.
Die Raten neuer PCV und permanenter PCV betrugen 5,2 % und 2,9 % für primäre Struma, 22,5 % und 15,0 % für rezidivierende Struma, 3,7 % und 1,8 % für Operationen wegen eines verdächtigen Schilddrüsenknotens und 20,5 % und 12,8 % für Operationen mit bösartigem Tumor bestätigt durch FNAB und 4,1 % bzw. 0,8 % für Thyreoidektomien aufgrund einer Hyperthyreose. Bei 172 (19 %) aller 920 an die Pathologie eingesandten chirurgischen Proben wurde eine bösartige Histologie festgestellt.
Bei 39/383 (10 %) der wegen symptomatischer Struma durchgeführten Operationen wurde eine unerwartete bösartige Erkrankung festgestellt. Bösartige Neubildungen wurden in 73/271 (27 %) Fällen bestätigt, bei denen ein verdächtiger oder unbestimmter Schilddrüsenknoten operiert wurde.
Darüber hinaus wurden bei 56 vollständigen Thyreoidektomien 17 weitere maligne Erkrankungen festgestellt (30 % Inzidenzrate bei vollständigen Resektionseingriffen). Als die FNAB einen hohen Malignitätsverdacht ergab, bestätigte die postoperative histologische Untersuchung in 97 % der Fälle ein Karzinom (in einem Fall erwies sich ein follikuläres Adenom).
> Risikofaktoren für postoperative PCV
Eine univariate Analyse der Risikofaktoren für neues PCV zeigte, dass rezidivierende Struma und FNAB, die einen bösartigen Schilddrüsenknoten bestätigten, wichtige präoperative Prädiktoren für eine RLN-Verletzung während der Operation waren. Weitere betriebsbedingte Risikofaktoren für eine RLN-Verletzung waren eine totale Thyreoidektomie, eine begleitende Lymphknotendissektion und eine Sternotomie.
In Bezug auf postoperative Variablen waren Hypokalzämie, maligne Histologie und insbesondere T3-T4-invasive Erkrankungen mit Läsionen verbunden.
Während der Operation identifizierte der Chirurg 722 (56 %) der 1296 gefährdeten Nerven. Wenn der RLN als intakt identifiziert wurde, korrelierte er negativ mit dem Verletzungsrisiko, wohingegen die Meldung einer möglichen Verletzung stark mit dem PCV korrelierte.
Ein Fünftel der Eingriffe wurde von Chirurgen mit geringem Fallaufkommen und einer Erfahrung von weniger als 20 Fällen pro Jahr (zwischen 1 und 10 Fällen pro Jahr) durchgeführt. Hochleistungschirurgen führen 20–35 Operationen pro Jahr durch. Es gab jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied in den PCV-Raten zwischen Chirurgen mit geringem und hohem Volumen: 7,1 % vs. 5,4 % ( P = 0,387).
In der multivariaten Analyse waren vollständige Thyreoidektomie, rezidivierende Struma, Drainagenutzung und bösartige Histologie bei der abschließenden pathologischen Untersuchung signifikante Risikofaktoren für PCV.
Achtzehn Patienten (34 %) mit einem neuen PCV hatten vor der Operation einen bekannten Risikofaktor für eine RLN-Verletzung (z. B. eine frühere Halsoperation, substernale Struma oder eine längere Operation, die eine Sternotomie oder Thorakotomie erforderte).
In 3 Fällen wurde der RLN absichtlich geopfert, um eine radikale Dissektion eines bösartigen Tumors sicherzustellen, und in 6 Fällen wurde der RLN von einem Tumor mit einem neuen PCV entfernt.
> Natürliches Ergebnis einer postoperativen PCV
Von den 53 Patienten mit einem neuen postoperativen PCV (Durchschnittsalter 61 ± 15 Jahre) waren 42 (79 %) Frauen. Sechsundvierzig Patienten (87 %) mit einem neuen PCV zeigten zunächst Symptome.
Bei 14 von 53 Patienten wurde während der Nachuntersuchung eine vollständige Wiederherstellung der PVC durch eine laryngoskopische Untersuchung dokumentiert. Bei 4 Patienten wurde eine nahezu vollständige Genesung klinisch und visuell dokumentiert. Darüber hinaus sagten vier Patienten ihren Nachuntersuchungsbesuch ab, weil sie völlig asymptomatisch waren und auch als „nahezu vollständige Genesung“ eingestuft wurden.
Bei 29 Patienten und 30 gefährdeten Nerven wurde definitiv festgestellt, dass PCV dauerhaft ist; Ein Patient hatte ein neues bilaterales PCV.
Zwei Patienten konnten nach 6 Monaten nicht mehr nachuntersucht werden und daher war ihr Genesungsstatus ungewiss. Aus diesem Grund wurde die Zahl der permanenten PCVs bei 920 Schilddrüsenoperationen auf 29–31 (3,2–3,4 %) und bei 1296 gefährdeten Nerven auf 30–32 (2,3–2,5 %) geschätzt. .
Folglich betrug die geschätzte Rate der vollständigen Genesung nach 12 Monaten 34 ± 8 % und 47 ± 8 %, wenn fast vollständige Genesungen einbezogen wurden.
Die meisten Erholungen erfolgten in den ersten 4 Monaten und nach 12 Monaten trat keine Besserung ein. Zwei Drittel aller Patienten mit einem neuen PCV erhielten eine aktive Stimmtherapie. Bei drei Patienten wurde eine Laryngoplastik mit Calciumhydroxylapatit-Injektion durchgeführt.
| Diskussion |
Obwohl die Inzidenz von PCV vor und nach einer Schilddrüsenoperation gut anerkannt und in der Literatur ausführlich beschrieben ist, schwankt sie außerordentlich. Ein wichtiges Merkmal der vorliegenden Studie war, dass die Entscheidung zum Nachweis von PVC nicht auf dem Urteil des Patienten oder des Chirurgen beruhte.
Stattdessen wurden praktisch alle Fälle unabhängig von externen Prüfärzten (HNO-Ärzten) untersucht, wobei die laryngoskopische Screening-Abdeckung präoperativ 95 % und postoperativ 98 % betrug.
Lang et al. sprachen sich gegen eine präoperative laryngoskopische Untersuchung aus, basierend auf ihren Ergebnissen bei 302 Patienten, bei denen die Nervenfunktion vor und nach einer Schilddrüsenoperation untersucht wurde [11].
In ihren Fällen betrug die Prävalenz von präoperativem PCV 2,3 % und nur einer der Patienten (0,4 %) hatte sich keiner vorherigen Schilddrüsenoperation unterzogen. Auch in der vorliegenden Studie betrug die präoperative PCV-Rate 2,8 %; In 10 Fällen (1,1 % aller Patienten) war die Ätiologie jedoch idiopathisch.
In der Praxis der Autoren dieser Arbeit sind die Gründe für die Durchführung einer präoperativen Laryngoskopie:
(1) Im Falle eines postoperativen PCV soll erfasst werden, ob dieser tatsächlich neu war und durch den primären Eingriff verursacht wurde
(2) Im Falle einer präoperativen PCV muss man sich des Risikos einer bilateralen PCV nach der Operation bewusst sein. Es gab zwei Patienten mit früherer einseitiger PCV, die sich nach der Operation mit beidseitiger PCV vorstellten.
In beiden Fällen war die Indikation für den Eingriff eine rezidivierende Struma und der präoperative PCV war auf den primären Eingriff zurückzuführen. Glücklicherweise waren die neuen PCVs in beiden Fällen vorübergehend.
Diesen Ergebnissen zufolge lag die Inzidenz neuer PCV bei 53 bei 920 Operationen (5,8 %) und bei 55 bei 1296 gefährdeten Nerven (4,2 %).
Im Vergleich zu den Ergebnissen früherer Studien mit routinemäßiger Laryngoskopie [4,5] war die Komplikationsrate niedriger (5,8 % vs. 7,6–13,9 %). Andererseits wurde eine viel höhere Rate an permanentem PCV beobachtet als in den vorherigen Studien nachgewiesen (3,2–3,4 % gegenüber 0,9–1,4 %).
In dieser Studie waren weniger als die Hälfte der PCVs vorübergehend, verglichen mit etwa 80–90 % in den anderen Studien [4,5]. Diese bemerkenswerten Unterschiede müssen analysiert werden, indem man sich beispielsweise auf Patientenmerkmale, Diagnosen, Umfang chirurgischer Eingriffe, gemeldete Standards und die Anzahl der Krankenhaus- und Chirurgenfälle konzentriert.
In Krankenhäusern, die niedrigere Raten permanenter PCV meldeten, wurden die Operationen im Allgemeinen von einem erfahrenen Operationsteam durchgeführt. Die Institution, an der die Autoren dieser Arbeit arbeiten, ist ein Universitätslehrkrankenhaus und daher werden viele Operationen von Chirurgen in der Ausbildung durchgeführt.
Für jede Einrichtung, die Schilddrüsenoperationen durchführt, ist es sehr wichtig, ihre RLN-Verletzungsrate zuverlässig zu erkennen, und das institutionelle Risiko sollte mit dem Patienten besprochen werden, wenn zwischen Operation und Überwachung abgewogen wird.
Patienten müssen über die Komplikationsraten der Einrichtung gut informiert sein und dürfen nicht nur vage Risikoschätzungen auf der Grundlage der Literatur abgeben.
Obwohl in dieser Studie nur ein kleiner Teil der Patienten mit PCV asymptomatisch war (13 %), kann ein postoperativer PCV leicht übersehen werden, wenn nicht eine routinemäßige Untersuchung der Stimmbänder in die chirurgische Qualitätskontrolle integriert wird. [2].
Die routinemäßige Visualisierung des RLN gilt als Goldstandard zur Prävention seiner Verletzung [12]. In der vorliegenden Studie betrug die Identifikationsrate des NLR lediglich 56 %.
Interessanterweise wurde kein Unterschied in der PCV-Rate in Fällen festgestellt, in denen der RLN sichtbar war, im Vergleich zu Fällen, in denen dies nicht der Fall war. Dennoch korrelierte die Visualisierung eines intakten RLN während der Operation mit einer normalen Stimmlippenfunktion postoperativ.
Beweise für eine routinemäßige Visualisierung des RLN werden durch Fallserien gestützt, wie beispielsweise die aktuelle Veröffentlichung von Dhillon et al. vom John Hopkins Hospital , die 2527 gefährdete Nerven umfasste, wobei in allen Fällen eine routinemäßige Bewertung des RLN durch den behandelnden Chirurgen erfolgte. Fälle; Die gemeldeten Raten vorübergehender (2,9 %) und dauerhafter (0,4 %) PCV bei gefährdeten Nerven waren deutlich niedriger als in der vorliegenden Studie [13].
Ihre Studie umfasste jedoch eine gemischte Kohorte, einschließlich Eingriffen an der Nebenschilddrüse, während wiederholte Eingriffe nicht berücksichtigt wurden; Die postoperative PCV-Rate betrug 72/2153 gefährdete Nerven (3,3 %) bei primären Schilddrüseneingriffen, verglichen mit 55/1296 (4,2 %) in dieser Studie, sowohl bei primären als auch bei wiederholten Eingriffen.
Ebenso repräsentiert Dhillons Studie die umfangreiche Erfahrung eines einzelnen Chirurgen mit hohem Volumen in einem der renommiertesten Krankenhäuser der Welt, während die vorliegende Studie eine „reale“ Darstellung der Ergebnisse in einem kleinen Krankenhaus ist. .
Während des Untersuchungszeitraums wurde kein intraoperatives Neuromonitoring eingesetzt. Obwohl die routinemäßige Anwendung des Neuromonitorings laut zwei Metaanalysen mit 23.500 und 9.000 gepoolten Patienten in besonderen Situationen, wie z. B. bei wiederholten chirurgischen Eingriffen, allgemein empfohlen wird, zeigte sich kein Rückgang der PCV-Raten [12,14].
Angesichts der hohen Rate permanenter PCV in der vorliegenden Studie haben die Autoren ihre Technik nach der Studie geändert, um Neuromonitoring einzubeziehen und eine routinemäßige Identifizierung des RLN zu empfehlen.
Die vorliegende Studie bestätigte, dass rezidivierende Struma einer der bedeutendsten Risikofaktoren für postoperative PCV ist, wobei das Risiko fast neunmal höher ist als bei allen anderen Indikatoren zusammen.
Zuvor wurde in einer multiinstitutionellen Studie mit 16.448 Eingriffen festgestellt, dass Patienten mit rezidivierender gutartiger Struma ein 4,7-fach erhöhtes Risiko für eine dauerhafte PCV haben [6]. Obwohl dieses Risiko in der Literatur gut identifiziert ist, wird es in der klinischen Arbeit möglicherweise immer noch unterschätzt. Die Vorteile einer wiederholten Operation müssen sorgfältig gegen das Risiko einer RLN-Verletzung abgewogen werden.
Weitere Risikofaktoren für eine RLN-Verletzung in dieser Studie waren die totale Thyreoidektomie, Sternotomie, Lymphknotendissektion, Hypokalzämie und die Verwendung von Drainagen. Bei der totalen Thyreoidektomie waren beide RLNs gefährdet und daher war das Risiko im Vergleich zur Hemithyreoidektomie mindestens doppelt so hoch.
Sternotomie, Lymphknotendissektion, Hypokalzämie und die Verwendung von Drainagen (bei nur 6 % der Operationen) waren allesamt mit umfangreichen chirurgischen Eingriffen und damit einem erhöhten Risiko einer RLN-Verletzung verbunden. In einer Metaanalyse mit 1927 Patienten wurde die Verwendung von Abflüssen selbst nicht als Risikofaktor für PCV identifiziert [15].
In der vorliegenden Studie wurde die Drainage bei 51 % der Patienten großzügiger eingesetzt. Diese Arbeit wurde zu einer Zeit durchgeführt, als der Einsatz von Energiegeräten (z. B. elektronischen Siegelinstrumenten) an die Routinepraxis angepasst war (in 99 % der Fälle eingesetzt).
Die Auswirkung von Energiegeräten auf die RLN-Verletzungsrate konnte nicht bewertet werden, da es nicht genügend Fälle für eine Kontrollgruppe gab; Nur wenige Patienten wurden ohne Gefäßversiegelungsinstrument operiert.
Fast identisch mit einer früheren Metaanalyse von 1798 Patienten erhielten zwei Drittel der PCV-Patienten in der vorliegenden Studie eine Stimmtherapie, während sich nur 5,7 % einer Injektionslaryngoplastik unterzogen [16]. Eine frühe Stimmtherapie bei Patienten mit einseitigem VCP wurde in einer 11-jährigen retrospektiven Studie mit 171 Patienten mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht als eine späte Rehabilitation [17].
Die routinemäßige postoperative Laryngoskopie ermöglicht eine frühzeitige Diagnose und damit den unverzüglichen Beginn einer Stimmtherapie, was auch für die Prävention aspirationsbedingter Probleme wichtig ist.
Darüber hinaus liefert die routinemäßige Stimmlippenuntersuchung ein direktes Feedback an den Chirurgen und kann dazu beitragen, RLN-Verletzungen in der Zukunft zu verhindern.
> Einschränkungen der Studie
Obwohl diese Beobachtungsstudie prospektiv durchgeführt wurde, war die Nachverfolgung nicht strukturiert und die Daten wurden retrospektiv extrahiert. Bei einigen PCV-Patienten wurde eine Nachuntersuchung nach 12 Monaten abgelehnt, weshalb zur Schätzung der Genesungsrate die Kaplan-Meier-Methode mit Daten-Zäsur verwendet wurde.
Es war nicht eindeutig geklärt, ob der RLN vor oder nach der Entfernung des Schilddrüsenlappens identifiziert wurde. Daher sollten die Ergebnisse zur Identifizierung des NLR mit Vorsicht interpretiert werden.
Schlussfolgerungen
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