La paresi delle corde vocali (VCP) causata da una lesione del nervo laringeo ricorrente (RLN) è una complicanza ben nota della chirurgia della tiroide ed è stata ampiamente documentata in letteratura. Tuttavia, una revisione sistematica di Jeannon et al. hanno dimostrato un’ampia variazione nei metodi e nei tassi di rilevamento del PCV tra gli studi precedentemente pubblicati.
I tassi per il PCV temporaneo variano dall’1,4% al 38,4% (media 9,8%) e dallo 0% al 18,6% (media 2,3%) per il PCV permanente [1]. L’incidenza del PCV può essere sottostimata a meno che non venga eseguita una valutazione di routine delle corde vocali.
In uno studio che ha coinvolto 26 ospedali scandinavi con 3.660 interventi alla tiroide registrati, gli istituti che hanno eseguito la laringoscopia postoperatoria di routine hanno riportato quasi il doppio dei tassi di PCV rispetto a quelli che non lo hanno fatto [2].
La lesione postoperatoria della RLN è considerata permanente se l’immobilità o la completa disfunzione della corda vocale dura più di 1 anno [3].
Secondo studi che utilizzano l’esame postoperatorio di routine delle corde vocali, sono state documentate lesioni permanenti fino all’1,4% e lesioni transitorie nel 5,2-12,6% dei pazienti.
I fattori di rischio segnalati per le lesioni RLN intraoperatorie comprendono età avanzata, gozzo intratoracico, tireotossicosi, neoplasie tiroidee, precedente tiroidectomia, reintervento per sanguinamento, intervento chirurgico esteso, volume di casi ospedalieri basso o medio e volume di casi del chirurgo basso. [2.5-8].
L’ obiettivo primario di questo studio era valutare prospetticamente la prevalenza della paresi incidentale preoperatoria delle corde vocali e il tasso di incidenza della lesione RLN perioperatoria, utilizzando lo screening laringoscopico di routine, prima e dopo l’intervento chirurgico alla tiroide.
Gli obiettivi secondari erano identificare i fattori di rischio per la lesione RLN e analizzare l’esito del PCV postoperatorio durante un follow-up di 12 mesi.
| materiale e metodi |
> Studiare i pazienti
Si trattava di uno studio osservazionale condotto in una singola istituzione basato su dati raccolti in modo prospettico. Il comitato etico locale ha approvato questo studio e non è stato richiesto il consenso informato ai pazienti.
Tutti i pazienti consecutivi sottoposti a nuovo o ripetuto intervento chirurgico alla tiroide, tra gennaio 2011 e dicembre 2016, sono stati registrati in modo prospettico in un database elettronico, come parte di un’iniziativa sulla qualità chirurgica, nel tentativo di migliorare le cure. del paziente.
I dati di follow-up per l’analisi finale sono stati raccolti retrospettivamente fino a 12 mesi dopo l’intervento.
Tutti i pazienti indirizzati alla valutazione chirurgica elettiva sono stati sottoposti a esame clinico, ecografia tiroidea e biopsia con ago sottile (FNAB), quando appropriato. Le indicazioni per l’intervento chirurgico sono state registrate come; gozzo primario, gozzo ricorrente (precedente intervento chirurgico alla tiroide), nodulo tiroideo sospetto, nodulo tiroideo maligno, completamento della tiroidectomia, ipertiroidismo o altra indicazione.
Il “nodulo tiroideo sospetto” è stato definito come neoplasia follicolare o sospetto clinico di malignità (in base alle dimensioni, all’aspetto o al tasso di crescita all’ecografia), quando un FNAB era inconcludente [9].
I pazienti con nodulo tiroideo sospetto sono stati sottoposti a emitiroidectomia. La tiroidectomia veniva completata in una seconda fase se veniva dimostrato che il nodulo rimosso era maligno.
L’indicazione all’intervento chirurgico è stata definita “nodulo tiroideo maligno” quando il FNAB preoperatorio era chiaramente maligno, secondo il sistema Bethesda [10].
L’ipocalcemia postoperatoria è stata definita come calcio sierico ionizzato inferiore a 1,16 mmol/L per più di 2 giorni postoperatori, richiedendo farmaci e/o prolungamento della degenza ospedaliera. Un chirurgo a basso volume è stato definito come colui che esegue meno di 20 procedure all’anno.
> Valutazione e follow-up delle corde vocali
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione indipendente della funzione delle corde vocali da parte di otorinolaringoiatri non coinvolti nella procedura chirurgica.
La laringoscopia indiretta e/o la fibrolaringoscopia venivano eseguite di routine prima e dopo l’intervento chirurgico. La fibrolaringoscopia è stata utilizzata nei casi in cui la visibilità alla laringoscopia indiretta era inadeguata o non ottimale.
Prima della dimissione è stata eseguita la laringoscopia postoperatoria. Un “nuovo PCV” è stato definito come un PCV di nuova insorgenza diagnosticato postoperatorio, che non era stato rilevato durante l’esame preoperatorio.
I pazienti con PCV sono stati programmati per un follow-up di 1 mese e poi seguiti per circa 1 anno dopo l’intervento o fino al recupero spontaneo della funzione delle corde vocali. Il “recupero completo” dal PCV postoperatorio è stato determinato dal completo recupero della normale funzione delle corde vocali, documentato mediante esame laringoscopico.
Un “recupero quasi completo” dal PCV è stato definito come il ripristino della funzione delle corde vocali dopo la paralisi, senza sintomi, con solo una minima disfunzione residua all’esame laringoscopico. In caso di dati di follow-up insufficienti, l’esito naturale del PCV è stato definito incerto, a meno che non fosse stata verificata intraoperatoriamente una lesione maggiore del RLN.
> Analisi statistica
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando SPSS Statistics 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard (SD). Per confrontare i dati nominali sono stati utilizzati il test esatto di Fisher o il test del chi quadrato di Pearson.
Sono state eseguite analisi univariate e multivariate sulle variabili indipendenti per identificare i fattori di rischio per PCV postoperatorio, utilizzando modelli di regressione logistica e graduale con eliminazione delle variabili. L’odds ratio (OR) con intervallo di confidenza (CI) al 95% è stato utilizzato per riflettere la probabilità di un nuovo PCV postoperatorio.
Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per stimare il tasso di recupero del PCV durante i 12 mesi di follow-up. I valori di P <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
| Risultati |
Durante il periodo di studio di 6 anni, sono stati eseguiti 920 interventi alla tiroide su 866 pazienti (età media 55 ± 16 anni, 82% donne), con 1.296 nervi a rischio.
La laringoscopia pre e postoperatoria è stata eseguita rispettivamente nel 95% e nel 98% dei casi. Prima dell’intervento, 24 pazienti (2,8%) avevano un PCV prima dell’intervento primario; 14 erano sintomatici.
Sei avevano avuto un precedente intervento alla tiroide ipsilaterale, che era la probabile causa della lesione. Otto pazienti con PCV preoperatorio avevano un nodulo tiroideo maligno sullo stesso lato della paresi, mentre 10 pazienti non avevano alcuna causa nota di PCV incidentale preoperatorio, quindi considerato idiopatico. Diciannove dei PCV preoperatori persistevano e 5 si risolvevano durante il follow-up dopo l’intervento.
Nel postoperatorio, è stato rilevato un nuovo PCV unilaterale dopo 51 interventi. Due pazienti hanno avuto un nuovo PCV bilaterale dopo l’intervento chirurgico; Un intervento era stato eseguito a causa di un gozzo ricorrente e nell’altro l’indicazione era ipertiroidismo.
Due dei 51 pazienti con un nuovo PCV avevano un PCV controlaterale preoperatorio e quindi avevano un PCV bilaterale postoperatorio. I tassi di nuovo PCV erano del 5,8% ( n = 53/920) per gli interventi e del 4,2% ( n = 55/1296) per i nervi a rischio.
I tassi di nuovo PCV e PCV permanente sono stati del 5,2% e 2,9% per il gozzo primario, 22,5% e 15,0% per il gozzo ricorrente, 3,7% e 1,8% per gli interventi eseguiti per un nodulo tiroideo sospetto, 20,5% e 12,8% per gli interventi con tumore maligno. confermata dalla FNAB e 4,1% e 0,8% rispettivamente per le tiroidectomie dovute a ipertiroidismo. L’istologia maligna è stata riscontrata in 172 (19%) di tutti i 920 campioni chirurgici inviati alla patologia.
Una malattia maligna inaspettata è stata riscontrata in 39/383 (10%) degli interventi eseguiti per gozzo sintomatico. Tumori maligni sono stati confermati in 73/271 (27%) casi operati per nodulo tiroideo sospetto o indeterminato.
Inoltre, in 56 tiroidectomie complete sono stati riscontrati 17 ulteriori tumori maligni (tasso di incidenza del 30% per le procedure di resezione completa). Quando la FNAB ha rivelato un alto sospetto di malignità, l’esame istologico postoperatorio ha confermato il carcinoma nel 97% dei casi (uno si è rivelato essere un adenoma follicolare).
> Fattori di rischio per PCV postoperatorio
L’analisi univariata dei fattori di rischio per il nuovo PCV ha mostrato che il gozzo ricorrente e la FNAB che verificava un nodulo tiroideo maligno erano importanti predittori preoperatori di danno RLN durante l’intervento. Altri fattori di rischio correlati all’intervento per la lesione RLN erano la tiroidectomia totale, la concomitante dissezione linfonodale e la sternotomia.
In relazione alle variabili postoperatorie, l’ipocalcemia, l’istologia maligna e, soprattutto, la malattia invasiva T3-T4, sono state associate a lesioni.
Durante l’intervento, il chirurgo ha identificato 722 (56%) dei 1296 nervi a rischio. Se il RLN veniva identificato come intatto, era correlato negativamente con il rischio di lesioni, mentre la segnalazione di una possibile lesione era fortemente correlata con il PCV.
Un quinto delle procedure sono state eseguite da chirurghi con un volume di casi basso, con esperienza inferiore a 20 casi all’anno (da 1 a 10 casi all’anno). I chirurghi ad alto volume eseguono 20-35 operazioni all’anno. Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nei tassi di PCV tra i chirurghi a basso e ad alto volume: 7,1% contro 5,4% ( P = 0,387).
Nell’analisi multivariata, fattori di rischio significativi per PCV erano la tiroidectomia totale, il gozzo ricorrente, l’uso di drenaggi e l’istologia maligna all’esame patologico finale.
Diciotto pazienti (34%) con un nuovo PCV avevano un fattore di rischio noto per lesione RLN prima di sottoporsi a un intervento chirurgico (come precedente intervento chirurgico al collo, gozzo retrosternale o intervento chirurgico esteso che richiedeva sternotomia o toracotomia).
L’RLN è stato deliberatamente sacrificato in 3 casi per garantire la dissezione radicale di un tumore maligno e l’RLN è stato sezionato da un tumore in 6 casi con un nuovo PCV.
> Risultato naturale del PCV postoperatorio
Dei 53 pazienti con un nuovo PCV postoperatorio (età media 61 ± 15 anni), 42 (79%) erano donne. Quarantasei pazienti (87%) con un nuovo PCV erano inizialmente sintomatici.
Il recupero completo del PVC è stato documentato con esame laringoscopico in 14 pazienti su 53 durante il follow-up. Il recupero quasi completo è stato documentato clinicamente e visivamente in 4 pazienti. Inoltre, 4 pazienti hanno annullato la visita di follow-up perché erano completamente asintomatici e sono stati definiti anche come “guarigione quasi completa”.
Il PCV è stato definitivamente considerato permanente in 29 pazienti e 30 nervi a rischio; un paziente aveva un nuovo PCV bilaterale.
Due pazienti sono stati persi al follow-up a 6 mesi e pertanto il loro stato di recupero era incerto. Per questo motivo, il numero di PCV permanenti è stato stimato tra 29 e 31 (3,2-3,4%) in 920 interventi tiroidei e tra 30 e 32 (2,3-2,5%) in 1296 nervi a rischio. .
Di conseguenza, il tasso stimato di recupero completo a 12 mesi era del 34 ± 8% e del 47 ± 8%, includendo i recuperi quasi completi.
La maggior parte dei recuperi si è verificata durante i primi 4 mesi e nessun miglioramento si è verificato dopo 12 mesi. Due terzi di tutti i pazienti con un nuovo PCV hanno ricevuto terapia vocale attiva. Tre pazienti sono stati sottoposti a laringoplastica con iniezione di idrossiapatite di calcio.
| Discussione |
Sebbene ben riconosciuta e ampiamente riportata in letteratura, l’incidenza del PCV prima e dopo l’intervento chirurgico alla tiroide è eccezionalmente variabile. Una caratteristica importante del presente studio è che la decisione di rilevare la PVC non dipende dal giudizio del paziente o del chirurgo.
Invece, praticamente tutti i casi sono stati esaminati in modo indipendente da ricercatori terzi (otorinolaringoiatri) con una copertura dello screening laringoscopico del 95% prima dell’intervento e del 98% dopo l’intervento.
Lang et al. si sono opposti all’esame laringoscopico preoperatorio sulla base dei risultati ottenuti in 302 pazienti sottoposti a valutazione della funzione nervosa prima e dopo un intervento chirurgico alla tiroide [11].
Nei loro casi, la prevalenza di PCV preoperatorio era del 2,3% e solo uno dei pazienti (0,4%) non era stato sottoposto a un precedente intervento chirurgico alla tiroide. Allo stesso modo, nel presente studio, il tasso di PCV preoperatorio era del 2,8%; Tuttavia, in 10 casi (1,1% di tutti i pazienti), l’eziologia era idiopatica.
Nella pratica degli autori di questo lavoro, le ragioni per eseguire la laringoscopia preoperatoria sono:
(1) Registrare, in caso di PCV postoperatorio, se era effettivamente nuovo e causato dalla procedura primaria
(2) In caso di PCV preoperatorio, tenere presente il rischio di PCV bilaterale dopo l’intervento. C’erano 2 pazienti con precedente PCV unilaterale che presentavano PCV bilaterale dopo l’intervento chirurgico.
In entrambi i casi, l’indicazione alla procedura era gozzo ricorrente e il PCV preoperatorio era dovuto alla procedura primaria. Fortunatamente, in entrambi i casi, i nuovi PCV sono stati transitori.
Secondo questi risultati, l’incidenza di nuovi PCV è stata di 53 su 920 interventi (5,8%) e di 55 su 1296 nervi a rischio (4,2%).
Rispetto ai risultati di studi precedenti che utilizzavano la laringoscopia di routine [4,5], il tasso di complicanze era inferiore (5,8% vs 7,6–13,9%). D’altra parte, è stato osservato un tasso di PCV permanente molto più elevato di quanto dimostrato in studi precedenti (3,2–3,4% contro 0,9–1,4%).
In questo studio, meno della metà dei PCV erano transitori, rispetto a circa l’80%-90% degli altri studi [4,5]. Queste notevoli differenze devono essere analizzate concentrandosi, ad esempio, sulle caratteristiche del paziente, sulla diagnosi, sull’entità delle procedure chirurgiche, sugli standard riportati e sul volume dei casi ospedalieri e chirurgici.
Negli ospedali che riportavano tassi più bassi di PCV permanente, gli interventi venivano generalmente eseguiti da un team chirurgico esperto. L’istituzione in cui lavorano gli autori di questo lavoro è un ospedale universitario universitario e, di conseguenza, molti interventi vengono eseguiti da chirurghi in formazione.
È molto importante per qualsiasi istituzione che esegue un intervento chirurgico alla tiroide riconoscere in modo affidabile il proprio tasso di lesioni RLN e il rischio istituzionale dovrebbe essere discusso con il paziente quando si valuta tra intervento chirurgico e sorveglianza.
I pazienti devono essere ben informati sui tassi di complicanze dell’istituzione, piuttosto che fornire solo vaghe stime di rischio basate sulla letteratura.
Sebbene solo una piccola percentuale di pazienti con PCV fosse asintomatica in questo studio (13%), il PCV postoperatorio può facilmente non essere rilevato a meno che l’esame di routine delle corde vocali non venga implementato nel regime di controllo della qualità chirurgica. [2].
La visualizzazione di routine del RLN è considerata il gold standard per la prevenzione del suo danno [12]. Nel presente studio, il tasso di identificazione del NLR era solo del 56%.
È interessante notare che non è stata riscontrata alcuna differenza nel tasso di PCV nei casi in cui l’RLN era visualizzato rispetto ai casi in cui non lo era. Tuttavia, la visualizzazione di un RLN intatto durante l’intervento chirurgico era correlata alla normale funzione delle corde vocali nel postoperatorio.
L’evidenza per la visualizzazione di routine dell’RLN è supportata da serie di casi, come la recente pubblicazione di Dhillon et al., del John Hopkins Hospital , che includeva 2527 nervi a rischio, con valutazione di routine dell’RLN da parte del chirurgo curante in tutti i casi. casi; I tassi riportati di PCV temporaneo (2,9%) e permanente (0,4%) per i nervi a rischio erano significativamente inferiori a quelli del presente studio [13].
Tuttavia, il loro studio prevedeva una coorte mista, comprendente procedure paratiroidee, mentre le procedure ripetute non erano incluse; Il tasso postoperatorio di PCV è stato di 72/2153 nervi a rischio (3,3%) nelle procedure tiroidee primarie, rispetto a 55/1296 (4,2%) in questo studio, sia con le procedure primarie che con quelle ripetute.
Allo stesso modo, lo studio di Dhillon rappresenta la vasta esperienza di un singolo chirurgo ad alto volume in uno degli ospedali più rinomati al mondo, mentre il presente studio è una rappresentazione del “mondo reale” dei risultati in un piccolo ospedale. .
Durante il periodo di studio non è stato utilizzato il neuromonitoraggio intraoperatorio. Sebbene sia ampiamente raccomandato in situazioni speciali, come la ripetizione di interventi chirurgici, secondo 2 meta-analisi con 23.500 e 9.000 pazienti raggruppati, l’uso routinario del neuromonitoraggio non ha mostrato una diminuzione dei tassi di PCV [12,14].
Considerando l’alto tasso di PCV permanente nel presente studio, gli autori hanno modificato la loro tecnica dopo lo studio per includere il neuromonitoraggio e raccomandare l’identificazione di routine del RLN.
Il presente studio ha confermato che il gozzo ricorrente è uno dei fattori di rischio più significativi per il PCV postoperatorio, con un rischio quasi nove volte superiore rispetto a tutti gli altri indicatori combinati.
In precedenza, in uno studio multi-istituzionale condotto su 16.448 procedure, è stato riscontrato che i pazienti con gozzo benigno ricorrente avevano un rischio 4,7 volte maggiore di PCV permanente. Sebbene questo rischio sia ben identificato in letteratura, potrebbe essere ancora sottostimato nel lavoro clinico. I benefici di un intervento chirurgico ripetuto devono essere attentamente valutati rispetto al rischio di lesioni RLN.
Altri fattori di rischio per il danno RLN in questo studio erano la tiroidectomia totale, la sternotomia, la dissezione linfonodale, l’ipocalcemia e l’uso di drenaggi. Nella tiroidectomia totale, entrambi gli RLN erano a rischio e quindi il rischio era almeno due volte più elevato rispetto all’emitiroidectomia.
Sternotomia, dissezione linfonodale, ipocalcemia e utilizzo di drenaggi (solo nel 6% degli interventi) erano tutti associati a un intervento chirurgico esteso e quindi a un aumento del rischio di lesioni RLN. L’uso dei drenaggi in sé non è stato identificato come fattore di rischio per PCV in una meta-analisi condotta su 1927 pazienti [15].
Nel presente studio, il drenaggio è stato utilizzato più liberamente, nel 51% dei pazienti. Questo lavoro è stato eseguito in un’epoca in cui l’utilizzo dei dispositivi energetici (ovvero strumenti di sigillatura elettronica) era stato adattato alla pratica di routine (utilizzati nel 99% dei casi).
Non è stato possibile valutare l’effetto dei dispositivi energetici sul tasso di infortuni RLN, perché non c’erano abbastanza casi per un gruppo di controllo; Solo pochi pazienti sono stati operati senza lo strumento per sigillare i vasi.
Quasi in modo identico a una precedente meta-analisi di 1798 pazienti, due terzi dei pazienti con PCV nel presente studio hanno ricevuto terapia vocale, mentre solo il 5,7% è stato sottoposto a laringoplastica iniettiva [16]. La terapia vocale precoce nei pazienti con VCP unilaterale è stata associata a risultati migliori rispetto alla riabilitazione tardiva in uno studio retrospettivo di 11 anni su 171 pazienti [17].
La laringoscopia postoperatoria di routine consente una diagnosi precoce e, di conseguenza, l’inizio tempestivo della terapia vocale, importante anche per la prevenzione dei problemi legati all’aspirazione.
Inoltre, lo screening di routine delle corde vocali fornisce un feedback diretto al chirurgo e può aiutare a prevenire le lesioni RLN in futuro.
> Limitazioni dello studio
Sebbene questo studio osservazionale sia stato condotto in modo prospettico, il follow-up non è stato strutturato e i dati sono stati estratti retrospettivamente. Alcuni pazienti con PCV hanno rifiutato il follow-up fino a 12 mesi e pertanto è stato utilizzato il metodo Kaplan-Meier con cesura dei dati per stimare il tasso di recupero.
Non è stato chiaramente definito se il RLN sia stato identificato prima o dopo la rimozione del lobo tiroideo. Di conseguenza, i risultati relativi all’identificazione del NLR dovrebbero essere interpretati con cautela.
Conclusioni
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