Die Folgen der Verwendung nicht empfohlener Bilder bei unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich

Einführung

Kreuzschmerzen sind der zweithäufigste symptomatische Grund für Arztbesuche und die damit verbundenen Gesundheitskosten steigen rasant. Ein Grund für diesen Anstieg ist der unangemessene Einsatz moderner Bildgebung , insbesondere der Magnetresonanztomographie (MRT), bei unkomplizierten unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich . Der routinemäßige Einsatz von MRTs bei Schmerzen im unteren Rückenbereich ist weit verbreitet: 16 bis 21 % der Patienten mit Rückenschmerzen nehmen an kommerziellen Krankenversicherungen teil und 12 % der Medicare-Patienten erhalten ein MRT. Klinische Leitlinien empfehlen, dass neue Episoden von unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich, die nicht durch Warnsignale kompliziert werden , mit einer konservativen Therapie behandelt werden sollten und dass eine MRT in den ersten 6 Wochen nach Beginn nicht indiziert ist . Studien haben jedoch ergeben, dass 26 bis 44 Prozent der Wirbelsäulen-MRTs nicht mit den Leitlinien übereinstimmen.

Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass die Folgen einer unzureichenden Bildgebung bei unkomplizierten unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich über die direkten Kosten einer MRT hinausgehen. Zu den möglichen nachgelagerten Konsequenzen gehören spätere Überweisungen und Eingriffe, die aufgrund der Bildgebung durchgeführt werden. Die Häufigkeit von Eingriffen an der Lendenwirbelsäule, einschließlich chirurgischer Eingriffe, epiduraler Steroidinjektionen und Facettengelenkinjektionen, nimmt ebenfalls zu und ist Teil der höheren Kosten, die mit einer unzureichenden Bildgebung verbunden sind.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass diese zusätzlichen Verfahren zu besseren Ergebnissen führen und möglicherweise sogar mehr schaden als nützen.

Die nachgelagerten Auswirkungen der frühen Lendenwirbelsäulen-MRT auf Kosten, Verfahren und Opioidkonsum sind in der Literatur noch wenig erforscht, während die Auswirkungen auf die Schmerzergebnisse noch nicht untersucht sind. Diese Studie schließt diese Lücken und untersucht den Zusammenhang zwischen früher MRT und Operation, Opioidkonsum, Kosten und dem Schmerzverlauf des Patienten.

Hintergrund

Entgegen den Leitlinien wird häufig in den ersten 6 Wochen bei neuen Episoden unkomplizierter unspezifischer Schmerzen im unteren Rückenbereich eine Magnetresonanztomographie (MRT) angeordnet.

Ziel

Bestimmen Sie die Folgefolgen früher Bilder.

Design

Retrospektive abgestimmte Kohortenstudie unter Verwendung elektronischer Patientenakten von Primärversorgungskliniken des US-Veteranenministeriums.

Teilnehmer

Patienten, die eine Grundversorgung wegen unspezifischer Schmerzen im unteren Rücken suchen, ohne dass in den letzten 6 Monaten ein Warnsignal vorliegt oder Schmerzen im unteren Rückenbereich aufgetreten sind (N = 405.965).

Belichtung

MRT der Lendenwirbelsäule innerhalb von 6 Wochen nach dem ersten Besuch in der Grundversorgung.

Hauptmaßnahmen

Zu den Kovariaten gehörten die demografische Daten des Patienten, die Krankengeschichte im vergangenen Jahr und die Schmerzen zu Beginn. Zu den Ergebnissen gehörten Lumbaloperationen, verschreibungspflichtiger Opioidkonsum, akute Gesundheitskosten und der letzte Schmerzwert, der innerhalb eines Jahres vor dem Indexbesuch erfasst wurde.

Wichtigste Ergebnisse

Eine frühe MRT war mit mehr Rückenoperationen (1,48 % vs. 0,12 % in Episoden ohne frühe MRT), einem stärkeren Einsatz verschreibungspflichtiger Opioide (35,1 % vs. 28,6 %) und einem Endergebnis mit höheren Schmerzen (3,99 vs. 3,87) und höher verbunden Akutversorgungskosten (8.082 $ vs. 5.560 $), p < 0,001 für alle Vergleiche.

Einschränkungen

Vertrauen auf Daten, die im Rahmen der normalen klinischen Versorgung gesammelt wurden, und die Möglichkeit einer verbleibenden Verwechslung trotz der Verwendung grober exakter Übereinstimmungsgewichte zur Anpassung an Basislinienunterschiede.

Schlussfolgerungen

Der Zusammenhang zwischen früher Bildgebung und erhöhter Inanspruchnahme war selbst in einem Umfeld offensichtlich, das von den Anreizen einer kostenpflichtigen Pflege weitgehend unberührt blieb. Die geringeren Kosten der Bildgebung sind nur ein Teil der Motivation, die Einhaltung der Richtlinien für den Einsatz der MRT zu verbessern. Frühzeitiges Screening ist mit einem Mehraufwand an chirurgischen Eingriffen, höheren Kosten für andere Behandlungen und schlechteren Ergebnissen, einschließlich möglicher Schäden durch verschreibungspflichtige Opioide, verbunden.

Diskussion

Diese Studie ergab, dass eine MRT der Lendenwirbelsäule, die zu Beginn von Episoden unspezifischer Schmerzen im unteren Rückenbereich durchgeführt wurde, mit mehr Operationen, höheren Pflegekosten, einem stärkeren Einsatz verschreibungspflichtiger Opioide und stärkeren Schmerzen bei der Nachuntersuchung verbunden war. Eine lumbale Operation war in der frühen MRT-Gruppe 13-mal wahrscheinlicher als in der Gruppe ohne frühen Scan (1,48 % vs. 0,09 %). Dies steht im Einklang mit anderen Beobachtungsstudien, in denen die Wahrscheinlichkeit einer Operation bei denjenigen, die eine frühe MRT erhielten, 5 bis 20 Mal höher war. Allerdings waren die absoluten Operationsraten in dieser Studie viel niedriger als in diesen anderen Studien. In diesen Studien wurde eine Lumbaloperation bei 14–22 % der Patienten mit früher Exploration und bei 1–3 % ohne frühe Exploration durchgeführt. In diesen Studien wurde etwa die zehnfache Rate an Lumbaloperationen festgestellt, die wir in der VA beobachteten.

Trotz zusätzlicher Operationen und höherer Raten und Dosen an Opioidverordnungen hatten Empfänger früher Scans im Vergleich zur Vergleichsgruppe stärkere Schmerzen bei der Nachuntersuchung. Dieses Ergebnis stimmt mit Studien überein, in denen kein gesundheitlicher Nutzen einer frühen MRT festgestellt wurde. Diese Studie ergab, dass die Kosten für die Akutversorgung in der Nachbeobachtungszeit in der Früherkennungsgruppe 1,4-mal höher waren (8.082 US-Dollar gegenüber 5.560 US-Dollar). Dies war weniger als in anderen Studien, in denen die MRT-Gruppe drei- bis achtmal so hohe Kosten verursachte wie die Vergleichsgruppe.

Die Feststellung, dass eine frühe MRT mit einem erhöhten Opioidkonsum während der Nachbeobachtungszeit verbunden war, scheint ein einzigartiger Beitrag dieser Studie zu sein, der angesichts der Bedenken hinsichtlich der Risiken, die sich aus einer übermäßigen Verschreibung von Opioiden gegen Schmerzen ergeben, besonders wichtig ist. Wir fanden nur eine klinische Studie, die dieses Ergebnis berücksichtigte, und fanden keinen signifikanten Zusammenhang zwischen früher MRT und dem Konsum verschreibungspflichtiger Opioide. 29 Andere Studien berücksichtigten dieses Ergebnis nicht.

Bei 2,46 % dieser Kohorte wurde eine frühe MRT durchgeführt. Dies ist eine niedrigere Rate als in anderen Studien, in denen MRT-Untersuchungen statt Hausbesuche wegen Rückenschmerzen im Mittelpunkt standen. Es kann auch niedriger sein als erwartet, da VA-Anbieter angestellt sind und nicht von den finanziellen Anreizen betroffen sind, die in gebührenpflichtigen Umgebungen bestehen. Die Selbstüberweisung ist für einen Teil des hohen Einsatzes der LS-MRT bei Medicare-Patienten verantwortlich, obwohl Bundesgesetze zur Selbstüberweisung diese Praxis möglicherweise eingeschränkt haben. Darüber hinaus ist es möglicherweise weniger wahrscheinlich, dass VA-Anbieter „defensive Medizin “ praktizieren , da die Haftung für Kunstfehler im VA-System in der Verantwortung der Bundesregierung liegt.

Diese Studie nutzte elektronische Gesundheitsakten, um die größte Kohorte zusammenzustellen, die zur Abschätzung der nachgelagerten Folgen einer frühen MRT verwendet wurde. Die Größe dieser Kohorte (N = 405.965) war mehr als das Zehnfache der Größe anderer Beobachtungsstudien und mehr als das 400-fache der Größe klinischer Studien zu diesem Thema. Während große Kohortenstudien den Vorteil haben, Beweise aus weitreichenden Erfahrungen aus der Praxis zu sammeln , müssen sie sich mit dem Problem der Selektionsverzerrung befassen : Patienten wurden nicht randomisiert, um ein frühes Screening zu erhalten. Ältere Methoden, einschließlich der einfachen Kovariatenanpassung und der Einbeziehung eines Propensity-Scores als Kovariate, wurden inzwischen durch fortgeschrittenere Matching-Methoden ersetzt.