| Einführung |
Das infantile Hämangiom (IH) ist der häufigste Gefäßtumor im Kindesalter [1].
Wie in einer prospektiven Studie berichtet, treten IHs bei bis zu 4,5 % der Säuglinge auf, und zu den Risikofaktoren gehören Plazentaanomalien, Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht [2].
Im Allgemeinen durchlaufen IHs eine anfängliche Proliferationsphase, gefolgt von einer Involutionsphase und einer abschließenden Involutionsphase [3]. Obwohl IHs selbstlimitierend sind, kann eine beträchtliche Minderheit unbehandelter IHs nach der Rückbildung eine bleibende Entstellung hinterlassen. Daher gehen bei Patienten mit IH die Möglichkeiten verloren, im Anfangsstadium einzugreifen und Folgeerscheinungen zu verhindern.
Kortikosteroide waren bis 2008 die Erstbehandlung bei IHs, als Léauté-Labrèze und Kollegen erstmals über die Wirksamkeit von Propranolol bei der Behandlung von IHs berichteten [4]. Nachfolgende Berichte haben die Wirksamkeit von systemischem Propranolol bei der Behandlung problematischer IHs gezeigt [5, 6]. Mittlerweile ist orales Propranolol zur ersten Wahl bei problematischen IHs geworden [7].
Darüber hinaus sind bei einigen IHs auch intraläsionale Arzneimittelinjektion, gepulster Farbstofflaser (PCL) und topisches Timolol Behandlungsoptionen [7]. Allerdings bleiben nach diesen Behandlungen häufig verbleibende Läsionen zurück, die zusätzliche Behandlungen erfordern. HI treten häufig im Kopf- und Halsbereich auf, wo die Entstellung das Erscheinungsbild erheblich beeinträchtigt.
Mittlerweile erregen die Folgen von IHs nach und nach die Aufmerksamkeit der Ärzte. Derzeit wurden einige Studien durchgeführt, die sich auf die langfristigen Folgen von IHs konzentrieren. Die Ziele dieser systematischen Überprüfung bestanden darin, die Folgen von IHs gründlich zu identifizieren, spezifische Risikofaktoren für Folgen zu bestimmen und zu lernen, wie die Folgen von IHs verbessert werden können. Die Autoren wollten die folgenden Fragen beantworten: „Wie hoch ist die Prävalenz von Hautschäden bei IHs?“ „Welche Faktoren beeinflussen das Auftreten von Hautschäden bei IHs?“ und „Wie können die Hautfolgen von IHs verbessert werden?“
| Methoden |
> Suchstrategie und Informationsquellen
Die Autoren führten eine systematische Überprüfung gemäß den PRISMA-Richtlinien durch [8]. Sie haben diese systematische Überprüfung in der PROSPERO-Datenbank registriert. Einzelheiten zum Protokoll finden Sie unter http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/ (Registrierungsnummer CRD42021251262). Die Autoren suchten von 2008 bis heute in den folgenden Datenbanken: PubMed, EMBASE, Cochrane Library und Clinicaltrials.gov. Sie beschränkten die Publikationssprache auf Englisch.
Die Suchkette bestand aus zwei Teilen: infantiles Hämangiom und Folgeerscheinungen. Die vollständige Suchstrategie ist in den Zusatzinformationen enthalten. Eine Referenzliste aller unabhängig ausgewählten Artikel wurde untersucht, um zusätzliche Studien zu identifizieren, die bei der ersten Suche ausgeschlossen wurden.
> Zulassungskriterien und Auswahlverfahren
Alle Interventions- und Beobachtungsstudien, die sich auf langfristige kutane Folgen von IHs konzentrierten, wurden eingeschlossen. Artikel wurden ausgeschlossen, wenn es sich um Übersichtsarbeiten, Metaanalysen oder Fallberichte mit weniger als vier Patienten handelte.
Studien, die sich nur auf die kurzfristige Wirksamkeit und Sicherheit von Behandlungen konzentrierten, nicht jedoch auf Hautfolgen, wurden ausgeschlossen. Die Titel und Zusammenfassungen der Studien wurden von drei unabhängigen Autoren überprüft. Anschließend wurde auf potenziell geeignete Artikel zugegriffen, um den Text auf Eignung zu prüfen. Die Referenzlisten wurden auch manuell nach potenziell relevanten Artikeln durchsucht. Unstimmigkeiten wurden vom leitenden Autor entschieden.
> Qualitätsbewertung
Drei Gutachter bewerteten unabhängig voneinander das Risiko einer Verzerrung in den eingeschlossenen Studien. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion gelöst. Zur Auswertung randomisierter Studien wurde das Tool der Cochrane Collaboration verwendet [9] und zur Bewertung der Qualität nicht randomisierter Interventionsstudien wurde MINORS (methodischer Index für nicht randomisierte Studien) eingesetzt [10]. Zur Beurteilung der Qualität von Beobachtungsstudien wurde eine modifizierte „Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale“ (NOS) verwendet [11]. Sie fügten in NOS zwei Punkte hinzu: „Bestimmung infantiler Hämangiome“ und „Definition von Folgeerscheinungen“. Für diejenigen Kohortenstudien, die keine Vergleichsgruppe hatten, wurde der Punkt „Vergleichbarkeit von Kohorten auf der Grundlage von Design oder Analyse“ entfernt.
> Datenerfassung
Die Datenerfassung erfolgte mithilfe eines vorab erprobten Vorlagensystems. Die extrahierten Daten umfassten grundlegende Informationen, Studienmethodik, anatomische Lage des IH, Behandlung, Zeitpunkt der Nachuntersuchung, kutane Folgen von IH, spezifische Faktoren, die das Auftreten von Folgen beeinflussen, und alle anderen wichtigen Informationen, die zuvor nicht ermittelt wurden.
> Statistische Analyse
Der allgemeine Syntheseansatz für diese Rezension wird narrativ sein. Wenn drei oder mehr Studien das gleiche Ergebnis auf die gleiche Weise berichten, führen sie eine Metaanalyse für das jeweilige Wirkungsmaß durch.
| Ergebnisse |
> Suchen
Die elektronische Datenbanksuche ergab 4448 Meldungen. Nach der Durchsicht von Titeln und Abstracts waren 62 potenziell förderfähig und fünf weitere Studien wurden durch die Referenzsuche identifiziert. Nach der Lektüre der vollständigen Texte wurden 17 Studien in diese systemische Überprüfung einbezogen. Es gab keine unveröffentlichten Daten, die den Kriterien der Autoren entsprachen.
> Studienmerkmale
Von diesen 17 Studien waren 15 Kohortenstudien, wobei es sich bei den meisten um nicht verglichene Studien handelte. Bei zwei dieser Studien handelte es sich um nichtrandomisierte Interventionsstudien. Das Frauen-zu-Männer-Verhältnis betrug 1,5:1 bis 4,7:1. Die häufigsten Lokalisationen der Folgeerscheinungen waren Kopf und Hals. Der HI-Typ ist überwiegend oberflächlich oder gemischt.
Die mittlere Nachbeobachtungsdauer lag zwischen 1 und 7,38 Jahren. Drei Studien berichteten über langfristige kutane Ergebnisse unbehandelter IHs; Fünf Studien untersuchten die Folgen von Patienten, die mit oralen Betablockern behandelt wurden, zwei Studien verfolgten die Ergebnisse von Patienten, die mit LCP behandelt wurden, und weitere acht Studien berichteten über die Folgen von IHs, die mit verschiedenen Methoden behandelt wurden.
Die Ergebnisse der Risiko-Verzerrungsbewertung werden in den Zusatzinformationen dargestellt.
> Fortsetzungen
Die Hälfte der Studien berichtete jeweils über die Häufigkeit verschiedener Arten von Folgeerscheinungen, während die verbleibende Hälfte nur eine Gesamtrate der Folgeerscheinungen berichtete.
Die Gesamtrate der Folgeerscheinungen schwankt zwischen 5,3 und 93,5 %. In den meisten der eingeschlossenen Studien basierten die Diagnosen auf der klinischen Manifestation und der körperlichen Untersuchung. In einigen Studien wurden verbleibende Läsionen mittels Ultraschall und MRT untersucht. Bei keinem dieser Patienten wurde eine Hautbiopsie vorgenommen.
Die am häufigsten genannten Folgeerscheinungen waren Teleangiektasien, fibroadipöses Gewebe und Pigmentveränderungen.
Weitere festgestellte kutane Folgeerscheinungen waren Narbenbildung, Hautatrophie, Anetodermie, überschüssige Haut und Hypotrichose.
> Risikofaktoren im Zusammenhang mit Folgeerscheinungen
Risikofaktoren im Zusammenhang mit Langzeitfolgen wurden weiter in Patientendemografie, Hämangiommerkmale (einschließlich Typ, Aussehen, Ulzeration, Größe und Lokalisation) und Behandlungsfaktoren klassifiziert.
Chang et al. berichteten, dass das Alter des Patienten bei der Erstkonsultation einen negativen Zusammenhang mit dem Ausmaß der Folgeerscheinungen hatte [16]. Über das Alter hinaus wurden in den eingeschlossenen Studien keine klaren Zusammenhänge zwischen Folgeerscheinungen und demografischen Merkmalen der Patienten wie Geschlecht und Rasse berichtet.
Fünf der eingeschlossenen Studien zeigten eine statistisch signifikante Korrelation zwischen der Art des IH und den Folgeerscheinungen; vier von ihnen berichteten, dass gemischte Hämangiome zu deutlich mehr Restläsionen führten als andere Subtypen [18, 20, 25, 26]; In einer Studie wurde berichtet, dass oberflächliche noduläre Hämangiome zu deutlich mehr Restläsionen führten als tiefe noduläre Hämangiome [14].
Die höhere Inzidenz von Folgeerscheinungen bei gemischten Hämangiomen kann auf deren Tendenz zurückzuführen sein, sowohl zu Teleangiektasien als auch zu fibroadiposem Gewebe zu führen. Der Unterschied besteht darin, dass oberflächliche noduläre Hämangiome in ihrer Studie als IHs mit epidermaler Invasion definiert werden, einschließlich gemischter und oberflächlicher IHs.
Drei Studien untersuchten den Zusammenhang zwischen der Art des IH und der Schwere der Folgen. Zwei davon fanden heraus, dass signifikante und schwere Folgen häufiger bei gemischten IHs beobachtet wurden [13, 16], während Yu et al. feststellten, dass oberflächliche Hämangiome zu signifikanten oder schwerwiegenden Folgen führten in der Mehrzahl der Fälle schwere Restläsionen [20].
Der Unterschied besteht wahrscheinlich darin, dass ihre Einschätzung des Schweregrads auf einer Selbsteinschätzung beruhte, nicht jedoch auf der Grundlage objektiver Indikatoren. Darüber hinaus erkannten Yu et al., dass die von ihnen erfassten oberflächlichen Hämangiome überwiegend groß waren, was ein breites Spektrum an Hautschäden hinterließ, die das Erscheinungsbild beeinträchtigten, und als „erheblich“ eingestuft wurden.
Chang et al. berichteten, dass die vollständige Rückbildung von HI im zentralen Gesichtsbereich deutlich geringer ausfiel als im perifazialen Bereich [15, 16]. Und dies ist die erste und einzige Studie, die den Zusammenhang zwischen Folgen und Ort aufdeckt.
Es scheint ein Konsens darüber zu bestehen, dass größere IHs mit einer höheren Rate an Folgeerkrankungen verbunden sind. Die meisten der eingeschlossenen Studien haben die IH-Größe jedoch nicht genau gemessen, hauptsächlich weil IHs mehrere Morphologien aufweisen; Die meisten der eingeschlossenen Studien berichteten nicht über den Zusammenhang zwischen der IH-Größe und den Folgen.
Baselga et al. erwähnten, dass die Hämangiomgröße mit Folgeerscheinungen zusammenhängt, erklärten jedoch nicht, wie sie die Größe von IHs messen [13]. Zwei der eingeschlossenen Studien zeigten, dass die Dicke der oberflächlichen Komponente mit Folgeerscheinungen verbunden ist [13, 25].
Darüber hinaus wurde die IH-Morphologie (fokal, segmental und unbestimmt) in den eingeschlossenen Studien selten festgestellt. Nur eine Studie berichtet, dass fokale IHs zu mehr Folgeerscheinungen führten, die eine rekonstruktive Operation erforderten, als segmentale und unbestimmte [25].
Die Eigenschaften von IHs bestimmen nicht nur die Häufigkeit und das Ausmaß der Folgeerscheinungen, sondern auch die Art der Folgeerscheinungen. Drei Studien berichteten über eine höhere Rate an faserigem Fettgewebe in tiefen und gemischten IHs als in oberflächlichen [13–15].
Der Grund könnte sein, dass sowohl tiefe als auch gemischte IHs eine subkutane Invasion beinhalten. Eine gepflasterte Oberfläche und eine abgestufte Kante oberflächlicher oder gemischter HIs können Risikofaktoren für anetodermische Haut sein. Fünf Studien ergaben, dass ulzerierte IHs im Allgemeinen eine Narbe hinterließen [13, 14, 16, 17, 25].
In den meisten Studien, die Folgen zwischen behandelten und unbehandelten Patienten verglichen, hinterließen unbehandelte Patienten mehr Folgen als behandelte Patienten [21, 24, 25]. Jiang et al. verglichen die Folgen oberflächlicher IHs, die mit Laser und Beobachtung behandelt wurden. Sie fanden heraus, dass die Folgeerscheinungen in der Lasergruppe deutlich geringer waren als in der Beobachtungsgruppe. Chelleri et al. berichteten auch, dass Patienten, die nur mit Lasertherapie behandelt wurden, die niedrigste Rate an Restläsionen aufwiesen [24].
In einer retrospektiven Kohortenstudie zur Bewertung der Folgen von mit LCP behandelten IHs hatten nur 35 von 657 Patienten Folgen [17]. Unter allen eingeschlossenen Studien hatten die mit Laser behandelten Patienten die wenigsten Folgeerscheinungen. Die Autoren können jedoch nicht zu dem Schluss kommen, dass LCP das beste Mittel zur Vermeidung von Folgeerscheinungen ist, da nach einer LCP-Behandlung häufig Nebenwirkungen wie Geschwüre und Blutungen beobachtet werden, die hauptsächlich auf eine übermäßige Energieeffizienz zurückzuführen sind.
Mehrere Studien untersuchten die Wirkung einer oralen Betablocker-Therapie bei der Behandlung von IH und waren der gleichen Meinung, dass Betablocker die Rate von Folgeerkrankungen verringern können [12, 20, 24, 25, 28]. Allerdings gab es in den meisten Studien keine Vergleichsgruppe.
Eine Studie, in der eine Kohorte von mit Propranolol behandelten Patienten mit einer historischen Kohorte von Patienten mit IHs verglichen wurde, ergab, dass die Behandlung mit oralem Propranolol das Risiko von Folgeerkrankungen, die eine Korrektur erfordern, verringern kann. Nach der Behandlung können jedoch Folgeerscheinungen auftreten und eine anschließende Therapie ist weiterhin erforderlich, um das ästhetische Ergebnis zu verbessern. Eine Studie berichtete, dass die chirurgischen Ergebnisse zwischen medizinisch behandelten und unbehandelten Patienten keine signifikanten Unterschiede aufwiesen [19].
> Wie können diese Hautfolgen gebessert werden?
Teleangiektasien werden im Allgemeinen als minimal bis leicht definiert, da sie sich spontan zurückbilden oder durch nicht-invasive Verfahren wie topisches Timolol oder LCP verbessert werden können [12, 20, 27, 28]. Pigmentveränderungen können sich auch spontan bessern oder durch LCP verbessert werden [12, 17, 18, 23, 28]. Fibrofettgewebe und überschüssige Haut bilden sich selten spontan zurück; Daher besteht die Behandlung dieser Folgeerscheinungen hauptsächlich in der chirurgischen Resektion [13, 19, 20].
| Statistische Analyse |
Die Ergebnisse werden wie im Originalartikel dargestellt dargestellt. Aufgrund der erheblichen Heterogenität zwischen den Studien wurde keine Metaanalyse durchgeführt. Sie führten keine vergleichende statistische Analyse durch, da die Ergebnisse anhand unterschiedlicher Ergebnismaße gemeldet wurden.
| Diskussion |
Die Autoren fanden heraus, dass kutane Folgeerscheinungen bei involvierten IHs sehr häufig sind.
Darüber hinaus sind die Risikofaktoren sehr vielfältig. Einige Folgeerscheinungen wie Teleangiektasien und Pigmentveränderungen können spontan verschwinden, andere Folgeerscheinungen wie z. B. faseriges Fettgewebe erfordern jedoch einen chirurgischen Eingriff. In den eingeschlossenen Studien wurden mehrere Einschränkungen festgestellt.
Die Prävalenz von Folgeerscheinungen variierte stark zwischen den eingeschlossenen Studien, da sich ihre Studiendesigns stark unterschieden. Einige dieser Studien umfassten nur HIs in einem bestimmten Körperteil oder -typ. Darüber hinaus gibt es viele mögliche Behandlungsmethoden, sodass die Behandlung von IHs multidisziplinär erfolgen kann. Obwohl bei vielen therapeutischen Verfahren, einschließlich oraler Propranolol-Therapie, LCP und chirurgischen Eingriffen, über Folgen berichtet wurde, wurde keine Kontrollgruppe einbezogen. Die Autoren fanden keine randomisierten kontrollierten Studien, in denen kutane Folgen zwischen Intervention und Beobachtung verglichen wurden, weshalb die Evidenz unzureichend ist.
Bei allen eingeschlossenen Studien könnte der Selektionsbias zu einer Überschätzung der Prävalenz von HI-Folgeerkrankungen führen, da Eltern, deren Kinder an HI-Folgeerkrankungen leiden, möglicherweise eher an einer Teilnahme interessiert waren.
Die Nachbeobachtungszeit verzerrte das Ergebnis. Es gibt ausgeschlossene Studien, deren Nachbeobachtungszeit nicht lang genug war oder die sich nur auf kurzfristige Nebenwirkungen konzentrierten. Allerdings unterscheiden sich die eingeschlossenen Studien auch stark in der Nachbeobachtungsdauer.
In Chens Studie wurden die Patienten vor der Behandlung untersucht und nach der letzten Behandlung mindestens ein Jahr lang nachbeobachtet. Zu diesem Zeitpunkt befinden sich IHs möglicherweise noch in der Proliferations- oder Involutionsphase, was bedeutet, dass sich diese Läsionen im Laufe der Zeit wahrscheinlich vollständig zurückbilden. Darüber hinaus können sich Folgeerscheinungen wie Teleangiektasien und Pigmentveränderungen mit der Zeit zurückbilden. Wenn also die Nachbeobachtungszeit lang genug ist, kann die Häufigkeit von Folgeerscheinungen geringer sein.
Definitionen von Folgeerscheinungen fehlten oder waren inkonsistent. Die meisten der eingeschlossenen Studien veranschaulichten die Definitionen der verschiedenen Arten von Folgeerscheinungen nicht. Eine Fortsetzung kann verschiedene Nomenklaturen wie Chromatose und Hyperpigmentierung, Verfärbung und Hypopigmentierung, atrophische Narbenbildung und Hautatrophie aufweisen. Normalerweise gibt es in den Texten keine genaue Definition oder Legende, daher ist nicht bekannt, ob es sich um eine identische Fortsetzung handelt. Darüber hinaus umfassten einige Studien keine Patienten mit Folgeerscheinungen, von denen sie glaubten, dass sie sich spontan bessern könnten, wie z. B. Teleangiektasien und Pigmentveränderungen, wodurch die Häufigkeit von Folgeerscheinungen unterschätzt würde.
Eine Einschränkung dieser Überprüfung besteht darin, dass es aufgrund unterschiedlicher Patienteneinschlusskriterien, Nachbeobachtungsdauer, Definitionen und Bewertungsarten für Folgeerkrankungen schwierig ist, Studienergebnisse quantitativ zu vergleichen und zusammenzufassen. Darüber hinaus wurden keine randomisierten kontrollierten Studien einbezogen, da randomisierte kontrollierte Studien zu diesem Thema recht schwierig durchzuführen wären.
Darüber hinaus berücksichtigten sie in dieser systematischen Überprüfung keine psychologischen Gesundheitsergebnisse. Es besteht weiterhin Bedarf, die langfristigen psychologischen und verhaltensbezogenen Folgen bei Patienten mit IH zu bewerten.
Obwohl viele Studien veröffentlicht wurden, die sich auf IHs konzentrieren, gibt es nur wenige Berichte, in denen langfristige kutane Folgen erörtert werden. Eine Übersichtsarbeit aus dem letzten Jahr hat bereits mehrere Folgeerscheinungen vorläufig zusammengefasst [29]. Diese systematische Übersicht fasste jedoch die Häufigkeit, Risikofaktoren und Behandlungen von Folgeerkrankungen bei IHs zusammen.
| Abschluss |
Hautfolgen bei involvierten IHs sind sehr häufig und können zu unterschätzten Ursachen für dauerhafte Entstellungen werden.
Einige Folgeerscheinungen bessern sich möglicherweise spontan, bei manchen Menschen sind jedoch invasive Eingriffe erforderlich, um ein zufriedenstellendes ästhetisches Ergebnis zu erzielen.
Die Ergebnisse der Autoren haben spezifische Hauptfaktoren identifiziert, die zu anhaltenden Folgen von HI führen. Der Prävention, Früherkennung und Verbesserung von Folgeschäden bei Patienten mit IH sollte mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden.
| Kommentar |
Die vorliegende Studie zeigt, dass infantile Hämangiome die häufigsten Gefäßtumoren im Kindesalter sind. Diese können sich spontan zurückbilden, bei behandelten und unbehandelten Patienten kann es jedoch zu bleibenden Hautschäden kommen. Andererseits wird hervorgehoben, dass die Folgen involvierter infantiler Hämangiome sehr häufig sind und die Prävention, Erkennung und Verbesserung dieser Hautfolgen wichtig sind, um eine bessere Lebensqualität in betroffenen Kindheiten zu erreichen.
