| Bühne |
• In der Covid-19-Pandemie stellen Leistungssportler aus epidemiologischer Sicht aufgrund des hohen Umweltrisikos bei der Übertragung von Infektionen eine besondere Bevölkerungsgruppe dar. Wenn Sie jedoch an der Krankheit erkranken, ist es wichtig, den vollständigen Erholungszeitraum für die Wiederaufnahme Ihrer sportlichen Aktivität festzulegen.
• Asymptomatische nicht-Covid-virale Myokarditis ist eine anerkannte Ursache für plötzlichen Tod, insbesondere bei Personen unter 35 Jahren.
• In den Vereinigten Staaten und in Europa haben Universitätsschulen mit intensiven sportlichen Aktivitäten Bewertungsprotokolle für Personen mit kürzlich erfolgter Covid-19-Infektion entwickelt, mit erheblichen Unterschieden in den vorgeschlagenen Strategien.
• Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität ist ein herausfordernder Aspekt mit tiefgreifenden sozialen Auswirkungen. In unserem Umfeld zeigten renommierte Sportler mit Covid-19 subklinische Indikatoren einer Herzbeteiligung von ungewisser Bedeutung, in den meisten Fällen mit ausgezeichneter klinischer Entwicklung.
• Die Rolle der kardialen Magnetresonanztomographie (MRT), deren Sensitivität bei der Diagnose von Myokarditis unbestreitbar ist, ist nicht geklärt.
• Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es viele Aspekte gibt, bei denen die verfügbare Evidenz fragmentiert und manchmal kontrovers ist.
• Untersuchungen, Leitartikel und Empfehlungen wissenschaftlicher Gesellschaften haben das Problem von Covid 19 bei Sportlern analysiert, wobei die Überlegungen nicht immer übereinstimmen.
Eine aktuelle Mitteilung ( Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection, JAMA Cardiol. 2021;6(9):1078-1087 ), in der die Probleme analysiert wurden, die sich aus der kardiologischen Beurteilung bei Sportlern mit einer Vorgeschichte ergeben von mildem Covid, ist ein interessanter Ausgangspunkt für die Analyse.
| Die Studie |
> Ziel
Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie mit dem Ziel, Folgendes zu untersuchen:
• Weltweite Prävalenz von Myokarditis bei Sportlern aus 13 Universitäten mit kürzlich erfolgter leichter Covid-19-Infektion.
• Definieren Sie diese Prävalenz, indem Sie verschiedene diagnostische Kriterien für Myokarditis anwenden.
• Schätzen Sie die Rolle der MRT bei einer vermuteten Myokarditis aufgrund von Covid 19 ab
> Bevölkerung und Design
Es wurden 1.597 Personen einbezogen, bei denen in allen Fällen folgende Informationen vorlagen:
• Symptome (Brustschmerzen, Atemnot, Herzklopfen)
• EKG, Echo-Doppler, Troponin (mit oder ohne Begleitsymptome)
• MRT (mit oder ohne Symptome oder anderen Kriterien einer Herzbeteiligung)
Im Fall der MRT wurden die Kriterien von Lake Louise (2018) verwendet, wobei das gleichzeitige Vorliegen von Veränderungen in der Sequenz in T1 und T2 in den von der American Heart Association als Befund einer Myokarditis definierten Segmenten berücksichtigt wurde.
Die Daten wurden in drei Kategorien eingeteilt:
• Klinische Myokarditis (Symptome mit/ohne Veränderung im EKG und/oder Doppler-Ultraschall und/oder Troponin-Erhöhung)
• Wahrscheinliche subklinische Myokarditis (Veränderung im EKG und/oder Doppler-Ultraschall und/oder Erhöhung des Troponins)
• Mögliche subklinische Myokarditis (Veränderung im MRT ohne sonstige Befunde).
> Ergebnis
• 37 Fälle von Myokarditis wurden mit einer Gesamtprävalenz von 2,3 % (0-7,6 %) diagnostiziert; Die Prävalenz nach Gruppen war wie folgt:
- Klinische Myokarditis: 9
- Wahrscheinliche subklinische Myokarditis: 8
- Mögliche subklinische Myokarditis: 20
- Das MRT zeigte Veränderungen in den 37 Fällen, in denen auf das wahrscheinliche Vorliegen einer Myokarditis geschlossen wurde, da dies das Kriterium zur Bestätigung der Diagnose war. Von ihnen zeigten nur 17 (46 %) Symptome, Veränderungen im EKG, Doppler-Ultraschall oder erhöhtes Troponin.
- Von der Gesamtzahl der Personen mit Veränderungen im EKG, Doppler-Ultraschall oder Troponin (13) hatten nur 38 % (5) Begleitsymptome.
- Von den 9 Patienten mit Symptomen wiesen 5 Veränderungen im EKG, im Doppler-Ultraschall oder im Troponin auf
> Kommentar
• Trotz der prospektiven Protokollierung gab es sicherlich gewisse Diskrepanzen bei der Erhebung und Interpretation der Daten. In der Tat ist die Prävalenz von Myokarditis, die deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Universitätszentren aufwies, ein Indiz dafür.
• In Bezug auf die MRT weisen die Autoren auf Unterschiede in der Hardware, Software, Protokollen, Technik, Erfahrung und Interpretation der Studie hin. Auffallend ist beispielsweise, dass die Zeitspanne von der Covid-Diagnose bis zur MRT unterschiedlich war, mit einer großen Streuung der Werte, was die Schlussfolgerungen einschränkt.
• Die Diagnose einer Myokarditis mittels MRT basierte auf den Lake Louise-Kriterien (2018).
Wird nun dieses isolierte Kriterium in Ermangelung anderer Ausprägungen durch einen festen Goldstandard validiert? Noch wichtiger: Welchen prognostischen Wert hat dieser Befund?
• Ein neues diagnostisches Kriterium, das nicht durch einen allgemein anerkannten Goldstandard validiert ist, muss dann prognostisch analysiert werden.
In diesem Sinne war bei 27 der 37 Personen mit der Diagnose Myokarditis ein zweites MRT verfügbar, das eine vollständige Auflösung der Bilder in T2 und mit Gadolinium (40 %) sowie eine 60 %ige Auflösung in T2, jedoch nicht mit Gadolinium, bestätigte . Aus diesen Daten lassen sich offensichtlich keine Schlussfolgerungen ziehen.
Mit anderen Worten: Die prognostische Bewertung, die eine Validierung des diagnostischen Kriteriums ermöglichen würde, ist fragmentarisch und weist keine Gewissheit über den statistischen Wert auf.
| In der Praxis |
> Kardiologische Untersuchung
Die Strategie, die angesichts der verfügbaren Informationen bei Sportlern mit leichter Covid-19-Erkrankung anzuwenden ist, lässt sich in den folgenden Schlussfolgerungen zusammenfassen:
• Die Prävalenz von MRT-Befunden als einzigen Daten ohne andere klinische oder subklinische Manifestationen beträgt laut der oben genannten Studie 1,2 %. Da Informationen zur prognostischen Relevanz fehlen, ist es nicht gerechtfertigt, unter diesen Bedingungen bei jedem Sportler mit mildem Covid eine MRT systematisch indizieren zu lassen.
• Die systematische Suche nach subklinischen Manifestationen (EKG, Doppler-Ultraschall, Troponin, Prävalenz 0,6 %), also ohne Begleitsymptome, entbehrt jeder gesicherten Grundlage; Diese Strategie ist möglicherweise bei sehr leistungsstarken Sportlern mit hoher öffentlicher Aufmerksamkeit gerechtfertigt. Es ist zu beachten, dass unter diesen Umständen Troponin-Erhöhungen als einziger Befund in mehreren Untersuchungen mit einem hervorragenden Langzeitergebnis verbunden sind.
• Schließlich rechtfertigt das Vorliegen von Symptomen ( Atemnot, Herzklopfen, Brustschmerzen) ergänzende Untersuchungen zur Abklärung des Zustands; Selbst unter diesen Umständen war die Feststellung minimaler Veränderungen bei kardiologischen Tests mit einer hervorragenden klinischen Entwicklung verbunden, was eine baldige Rückkehr zur üblichen Praxis möglich machte.
> Wiederaufnahme der Aktivität
Es handelt sich um ein äußerst technisches Problem, das Sportverbände und -spezialisten beschäftigt.
Grundsätzlich wird von der Mehrheit der Fachgesellschaften eine Eingewöhnungszeit von zwei Wochen mit fortschreitender Aktivitätssteigerung und anschließender fortschreitender Arbeitsbelastung von ebenfalls zwei Wochen empfohlen. (Rückkehr zu Sport und Bewegung während der COVID-19-Pandemie. American College of Sports Medicine; Infografik. Abgestufte Anleitung zur Rückkehr zum Spiel nach einer COVID-19-Infektion, Br J Sports Med, Oktober 2020, Band 54, Nr. 19 )
