| Palcoscenico |
• Nella pandemia da Covid 19 gli atleti agonisti costituiscono, dal punto di vista epidemiologico, una popolazione particolare a causa dell’elevato rischio ambientale nella trasmissione delle infezioni. Se invece si contrae la malattia è fondamentale definire il periodo di recupero completo per riprendere l’attività sportiva.
• La miocardite virale asintomatica non-Covid è una causa riconosciuta di morte improvvisa, soprattutto nei soggetti di età inferiore a 35 anni.
• Negli Stati Uniti e in Europa, le scuole universitarie con attività sportiva ad alta competizione hanno sviluppato protocolli di valutazione in individui con recente infezione da Covid 19, con sostanziali differenze nelle strategie proposte.
• Il momento della ripresa dell’attività sportiva è un aspetto sfidante con profonde implicazioni sociali. Nel nostro ambiente, atleti famosi affetti da Covid 19 presentavano indicatori subclinici di coinvolgimento cardiaco di significato incerto, nella maggior parte dei casi con eccellente evoluzione clinica.
• Il ruolo della risonanza magnetica cardiaca (MRI), la cui sensibilità nella diagnosi della miocardite è indiscutibile, non è stato definito.
• In conclusione, ci sono molti aspetti in cui le prove disponibili sono frammentate e talvolta controverse.
• Ricerche, editoriali e raccomandazioni di Società Scientifiche hanno analizzato il problema del Covid 19 negli atleti, con considerazioni non sempre coincidenti.
Una recente comunicazione ( Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection, JAMA Cardiol. 2021;6(9):1078-1087 ), che ha analizzato i problemi posti dalla valutazione cardiologica negli atleti con anamnesi di Covid lieve, costituisce un interessante punto di partenza per l’analisi.
| Lo studio |
> Obiettivo
Si tratta di uno studio osservazionale che ha mirato ad indagare:
• Prevalenza globale della miocardite negli atleti di 13 università con recente infezione lieve da Covid 19.
• Definire questa prevalenza applicando diversi criteri diagnostici per la miocardite.
• Stimare il ruolo della RM nella presunta miocardite dovuta a Covid 19
> Popolazione e design
Sono state incluse 1.597 persone per le quali in tutti i casi erano disponibili le seguenti informazioni:
• Sintomi (dolore toracico, dispnea, palpitazioni)
• ECG, eco-doppler, troponina (con o senza sintomi associati)
• RM (con o senza sintomi o altri criteri di coinvolgimento cardiaco)
Nel caso della RM sono stati utilizzati i criteri di Lake Louise (2018), considerando la coesistenza di alterazioni nella sequenza in T1 e T2 nei segmenti definiti dall’American Heart Association come reperto di miocardite.
I dati sono stati raggruppati in tre categorie:
• Miocardite clinica (sintomi con/senza alterazione dell’ECG e/o dell’ecografia Doppler e/o aumento della troponina)
• Probabile miocardite subclinica (alterazione dell’ECG e/o dell’ecografia Doppler e/o aumento della troponina)
• Possibile miocardite subclinica (alterazione alla risonanza magnetica senza altri reperti).
> Risultato
• sono stati diagnosticati 37 casi di miocardite con una prevalenza complessiva del 2,3% (0-7,6%); La prevalenza per gruppo è stata la seguente:
- Miocardite clinica: 9
- Probabile miocardite subclinica: 8
- Possibile miocardite subclinica: 20
- La RM ha evidenziato alterazioni nei 37 casi in cui si è constatata la probabile esistenza di miocardite poiché quello era il criterio adottato per affermare la diagnosi. Di questi, solo 17 (46%) presentavano sintomi, alterazioni dell’ECG, eco-Doppler o troponina elevata.
- Sul totale dei soggetti con alterazioni dell’ECG, dell’ecografia Doppler o della troponina (13), solo il 38% (5) presentava sintomi concomitanti.
- Dei 9 con sintomi, 5 presentavano alterazioni dell’ECG, dell’ecografia Doppler o della troponina
> Commento
• Nonostante siano stati protocollizzati in modo prospettico, c’erano sicuramente alcune discrepanze nella raccolta e nell’interpretazione dei dati. In effetti, la prevalenza della miocardite, che ha mostrato marcate differenze tra i diversi centri universitari, è indicativa di ciò.
• In relazione alla risonanza magnetica, gli autori sottolineano le differenze nell’hardware, nel software, nei protocolli, nella tecnica, nell’esperienza e nell’interpretazione dello studio. Colpisce, ad esempio, che il tempo trascorso dalla diagnosi del Covid alla risonanza magnetica sia stato variabile, con un’ampia dispersione di valori che limita le conclusioni.
• La diagnosi di miocardite mediante risonanza magnetica si basava sui criteri di Lake Louise (2018).
Ora, questo criterio isolato in assenza di altre manifestazioni è convalidato da un solido gold standard? Ancora più importante, qual è il valore prognostico di tale risultato?
• Un nuovo criterio diagnostico non validato da un gold standard universalmente accettato deve quindi essere analizzato in termini prognostici.
In questo senso, in 27 dei 37 individui con diagnosi di miocardite, è stata disponibile una seconda RM, verificando la completa risoluzione delle immagini in T2 e con gadolinio (40%), e la risoluzione del 60% in T2 ma non del gadolinio . Chiaramente da questi dati non si può trarre alcuna conclusione.
In altri termini, la valutazione prognostica che consentirebbe di validare il criterio diagnostico è frammentaria e senza certezza di valore statistico.
| In pratica |
> Valutazione cardiologica
La strategia da adottare nell’atleta con Covid 19 lieve alla luce delle informazioni disponibili può essere riassunta nelle seguenti conclusioni:
• Secondo lo studio citato, la prevalenza dei risultati della risonanza magnetica come unico dato senza altre manifestazioni cliniche o subcliniche è dell’1,2%. In assenza di informazioni sulla sua rilevanza prognostica, non è giustificato indicare sistematicamente la RM in queste condizioni in ogni atleta con Covid lieve.
• La ricerca sistematica delle manifestazioni subcliniche (ECG, ecografia Doppler, troponina, prevalenza dello 0,6%), cioè senza sintomi associati, non ha basi solide; È una strategia forse giustificata negli atleti ad altissime prestazioni con elevata visibilità pubblica. Va notato che in queste circostanze, gli aumenti della troponina come unico risultato sono associati a un eccellente risultato a lungo termine in diverse indagini.
• Infine, la presenza di sintomi ( dispnea, palpitazioni, dolore toracico) giustifica studi complementari per chiarire la condizione; Anche in queste circostanze, il riscontro di minime alterazioni nei test cardiologici si è associato ad un’eccellente evoluzione clinica, rendendo possibile un ritorno anticipato alla pratica abituale.
> Ripresa dell’attività
È una questione eminentemente tecnica che riguarda le società e gli specialisti sportivi.
In linea di principio, un periodo di adattamento di due settimane con un aumento progressivo dell’attività, seguito da un carico di lavoro progressivo, anch’esso di due settimane, è la raccomandazione proposta dalla maggior parte delle Società di specialità. (Ritorno allo sport e all’esercizio fisico durante la pandemia di COVID19. American College of Sports Medicine; Infografica. Guida al ritorno graduale al gioco in seguito all’infezione da COVID-19, Br J Sports Med ottobre 2020 Vol 54 n. 19 )
