| La vitamine K et le nouveau-né |
L’administration intramusculaire de vitamine K pour la prévention des saignements par carence en vitamine K (VKDB) constitue une norme de soins depuis que l’American Academy of Pediatrics l’a recommandé en 1961. Malgré le succès de la prévention des saignements par carence en vitamine K (VKDB) semble augmenter.
Cette augmentation de l’incidence du VKDB est attribuée au refus des parents ainsi qu’à la moindre efficacité des méthodes d’administration alternatives. L’objectif de cette publication est de discuter des connaissances actuelles sur la prévention du VKDB en ce qui concerne les nouveau-nés à terme et prématurés et de répondre aux préoccupations des parents concernant l’administration de vitamine K.
| Arrière-plan |
La maladie hémorragique du nouveau-né (HDN) a été décrite pour la première fois dans la littérature par Townsend à la fin du XIXe siècle en tant qu’entité, bien que les saignements chez le nouveau-né aient été décrits en détail bien avant cette époque.1
L’ère moderne de compréhension de l’importance de la vitamine K a commencé lorsque Dam et Doisy ont reçu le prix Nobel en 1943 pour leurs travaux d’identification et d’isolement de la nouvelle vitamine.2 Ce n’est que près de 20 ans plus tard que l’American Academy of Pediatrics (AAP) a publié son article fondateur sur la vitamine K et son utilisation en pédiatrie.3
Ce rapport décrivait l’HDN comme un « trouble hémorragique des premiers jours de la vie provoqué par une carence en vitamine K et caractérisé par une carence en prothrombine, en proconvertine [facteur VII] et probablement d’autres facteurs ». Ce document recommandait également une dose parentérale unique de 0,5 à 1,0 mg de vitamine K pour tous les nouveau-nés à titre prophylactique.
Avec l’identification de l’étiologie de l’HDN, ce trouble est désormais connu sous le nom de saignement par carence en vitamine K (VKDB). Ce trouble est caractérisé par son moment de présentation, qu’il soit précoce, classique ou tardif.4 L’apparition précoce du VKDB commence dans les 24 premières heures de la vie.
Cela survient généralement chez les mères qui prennent des médicaments qui affectent le métabolisme de la vitamine K. Ces médicaments comprennent des anticonvulsivants, des antibiotiques, des agents antituberculeux et de la warfarine. Tous ces agents agissent en induisant les enzymes CYP450 dans le foie fœtal. Ces bébés peuvent présenter un spectre de maladies allant des ecchymoses cutanées à l’hémorragie intracrânienne potentiellement mortelle.
Il n’a pas été démontré que la supplémentation prénatale en vitamine K réduit l’apparition précoce du VKDB, bien qu’il ait été démontré qu’elle augmente les concentrations plasmatiques de vitamine K dans le cordon ombilical.5, 6 Il n’existe pas suffisamment de preuves pour recommander une supplémentation prénatale en vitamine K. aux femmes qui reçoivent ces médicaments.7
Le VKDB classique survient entre 2 jours et 1 semaine.
Bien que certains cas puissent survenir chez les bébés dont les mères prenaient des médicaments qui affectent le métabolisme de la vitamine K, la plupart des cas sont idiopathiques. Avant le lancement de la prophylaxie universelle à la vitamine K, une étude randomisant la moitié des nourrissons de sexe masculin dans une crèche a démontré une multiplication par six des saignements post-circoncision8 dans le groupe non traité.
Dans une autre étude impliquant 3 préparations de (1) un placebo ; (2) 0,1 mg de vitamine K par voie intramusculaire (IM); et (3) 5,0 mg de vitamine K IM, l’incidence des saignements modérés à sévères dans le groupe placebo était significativement plus élevée que dans les deux groupes de traitement. Dans cette même étude, il a été démontré que les bébés allaités présentaient un risque significativement plus élevé de VKDB que les bébés nourris au lait maternisé.
L’apparition tardive de l’VKDB survient entre 1 semaine et 6 mois, avec un pic d’incidence entre 2 et 8 semaines.10 L’apparition tardive de l’VKDB est généralement associée aux nourrissons exclusivement allaités au sein qui n’ont pas reçu de prophylaxie à la vitamine K. à la naissance. Elle peut également être associée à un dysfonctionnement hépatique secondaire à une hépatite néonatale, à une atrésie des voies biliaires11 ou à une malabsorption intestinale.
Les VKDB d’apparition tardive se manifestent le plus souvent par des signes d’hémorragie intracrânienne dans 30 à 60 % des cas. Il n’y a eu aucun essai randomisé évaluant l’efficacité de la vitamine K intramusculaire postnatale précoce pour éliminer le VKDB12 tardif ; cependant, plusieurs grandes études de surveillance nationales ont examiné les taux de VKDB tardive depuis l’introduction de la prophylaxie à la vitamine K au Japon, en Allemagne, en Grande-Bretagne et en Thaïlande.
Toutes ces études ont montré des réductions significatives de la VKDB d’apparition tardive dans la population.13–16 L’incidence élevée de mortalité et de morbidité, ainsi que sa quasi-élimination grâce à la vitamine K prophylactique, en ont fait une priorité des interventions de santé publique pour tout le monde.
| Prophylaxie néonatale à la vitamine K |
En 2003, l’AAP a réaffirmé l’utilisation de la vitamine K pour prévenir le VKDB et a recommandé que tous les nouveau-nés reçoivent une dose IM unique de 0,5 à 1,0 mg de vitamine K.17
Bien que la vitamine K orale semble être efficace pour prévenir la VKDB classique18–20, des inquiétudes subsistent quant à sa capacité à prévenir l’apparition tardive de la VKDB.
La déclaration de l’AAP de 2003 citait plusieurs rapports faisant état d’apparition tardive de VKDB dans des pays ayant établi des politiques de prophylaxie orale pour les nourrissons, une dose orale unique de vitamine K après la naissance s’étant révélée moins efficace qu’une dose parentérale.21 Échec de la prévention de l’apparition tardive de VKDB. reste un problème avec la prophylaxie orale, malgré l’utilisation de schémas thérapeutiques oraux à doses multiples.
Dans une étude suisse utilisant 2 doses orales de 2 mg de vitamine K aux jours 1 et 4, les VKDB d’apparition tardive étaient rares mais survenaient quand même, avec une incidence de 3,79 pour 100 000 et un régime de 3 doses. 22
Ce programme comprenait 3 doses orales de 2 mg de vitamine K administrées à la naissance, au quatrième jour et à la quatrième semaine de vie. Une étude de surveillance de suivi de 6 ans en Suisse a démontré un taux significativement plus faible de VKDB tardif de 0,87 pour 100 000, le refus parental de toute prophylaxie et une cholestase non diagnostiquée étant les principaux facteurs de risque.23
Dans une étude de surveillance nationale, les Pays-Bas ont décrit un taux de VKDB d’apparition tardive de 3,2 pour 100 000 naissances vivantes, sur la base d’un régime oral d’une dose initiale de 1 mg de vitamine K suivie d’une dose quotidienne de 25 μg.24
En conséquence, la dose prophylactique néerlandaise a été augmentée de 25 μg par jour à 150 μg par jour pendant 3 mois après la naissance. Bien que cette multiplication par six de la dose ait réduit l’incidence des VKDB confirmés à apparition tardive de 3,2 pour 100 000 à 1,8 pour 100 000, les intervalles de confiance se chevauchaient ; par conséquent, ces résultats pourraient ne pas être significatifs.25
Les auteurs ont conclu que malgré l’augmentation de la dose orale, « cette protection se compare mal à l’efficacité de la prophylaxie IM à la vitamine K ». Les facteurs qui diminuent l’efficacité de la vitamine K par voie orale comprennent une mauvaise observance parentale du régime et une absorption non uniforme du médicament oral.
| Posologie pour les bébés prématurés |
Les nourrissons prématurés présentent le risque potentiel le plus élevé de VKDB en raison de l’immaturité hématologique et hépatique, ainsi que du manque de colonisation microbienne intestinale adéquate.
L’AAP a recommandé une dose IM unique de vitamine K de 0,3 à 0,5 mg/kg pour les prématurés pesant moins de 1 000 g.26 Cependant, il existe une grande variabilité dans les schémas posologiques pour les prématurés en raison de la rareté des études réalisées pour évaluer la bonne dose de vitamine K.
Dans un essai portant sur des nourrissons prématurés présentant une surcharge (époxyde de vitamine K), les auteurs ont conclu que 0,2 mg IM de vitamine K atteignaient des niveaux satisfaisants de vitamine K sans surcharge au cours des 3 premières semaines de vie, pendant toute la durée de l’étude.
Vingt-sept nourrissons pesant moins de 1 000 g ont reçu la dose IM de 0,2 mg, ce qui équivaut à une dose moyenne de 0,279 mg/kg. Les nourrissons pesant plus de 1 000 g et recevant la dose IM de 0,2 mg ont également atteint des taux de vitamine K satisfaisants, ce qui indique que des doses inférieures à 0,3 mg/kg semblaient également efficaces pour atteindre des concentrations sériques normales.
Il convient de noter que l’administration IV a entraîné des niveaux de base plus élevés et des concentrations sériques significativement plus faibles au bout de 2 semaines, soulevant des inquiétudes quant à une surcharge précoce en vitamine K et à une vulnérabilité tardive au VKDB.
Dans une autre étude dans laquelle le médecin traitant a décidé d’une dose de 0,5 mg ou de 1,0 mg pour le nourrisson prématuré, les niveaux de vitamine K dans les deux groupes étaient plus de 500 fois supérieurs aux niveaux d’adultes à jeun au cours du dixième jour de leur vie.28 Ces études ont a indiqué qu’une dose de 0,3 mg/kg pour le nouveau-né prématuré pesant <1 000 g est suffisante.
| L’enfant allaité |
Des quantités minimes de vitamine K sont transférées à travers le placenta jusqu’au fœtus, ce qui explique les faibles niveaux de vitamine K trouvés chez le nouveau-né. Le lait maternel, qui constitue l’aliment préféré de tous les nouveau-nés, fournit des niveaux relativement faibles de vitamine K, ce qui expose les nourrissons exclusivement allaités au sein à un risque particulièrement élevé de VKDB.29
En raison de leurs faibles niveaux de base et de leur faible apport, les concentrations plasmatiques de vitamine K des nourrissons allaités exclusivement au sein tombent souvent en dessous des normes de 6 semaines à 6 mois après la naissance. Cette diminution de la vitamine K plasmatique se produit malgré la vitamine K IM à la naissance.30
Il y a plus de 50 ans, l’allaitement maternel a été identifié comme un facteur important dans le VKDB9 et demeure une préoccupation aujourd’hui. Dans un cas de surveillance néo-zélandais, le VKDB était principalement limité aux nourrissons exclusivement allaités au sein qui n’avaient pas reçu de vitamine K à la naissance.31
Dans la plupart des pays dotés de politiques de supplémentation orale en vitamine K, une dose tardive de vitamine K par voie orale entre 4 et 12 semaines est recommandée pour prévenir l’apparition tardive de la VKDB chez ces nourrissons. Un petit nombre d’études publiées ont évalué l’augmentation des niveaux de vitamine K dans le lait maternel grâce à une supplémentation maternelle avec des résultats mitigés.32, 33
| Refus parental |
Ces dernières années, il y a eu une augmentation du nombre de parents refusant la vitamine K IM pour leurs nouveau-nés, ce qui a entraîné une augmentation du nombre de cas de VKDB à apparition tardive.34-37
Le VKDB restant un phénomène relativement rare, la plupart des familles ignorent les conséquences graves de la maladie et devraient être informées du risque de rejet.
Les objections parentales se répartissent souvent en trois grandes catégories : les systèmes de croyance, le bien-être de l’enfant et les facteurs d’influence externes.38 L’objection parentale au bien-être de l’enfant est souvent basée sur une étude de 1990 qui a révélé une association inattendue entre l’administration de vitamine K et le cancer infantile. 39
Depuis lors, plusieurs études plus vastes ont réfuté cette association inattendue, ne trouvant aucune preuve que la vitamine K est associée à la leucémie ou à tout autre cancer.40,41 La race/origine ethnique blanche non hispanique, le bébé de sexe féminin, l’âge gestationnel plus élevé et l’âge maternel accru étaient associés de manière significative. avec refus de l’administration IM de vitamine K.42
Les familles peuvent croire qu’un accouchement « naturel » est préférable et vouloir éviter ce qui semble être une intervention douloureuse dans le processus. Il existe également une forte association entre le refus de la prophylaxie oculaire et du vaccin contre l’hépatite B et le refus de la vitamine K. Les raisons parentales expliquant le refus de l’administration IM de vitamine K comprenaient le manque de compréhension de l’indication de la vitamine K, la conviction qu’elle était inutile, l’inquiétude à propos de la douleur provoquée par l’injection et des inquiétudes liées au conservateur présent dans la formulation.34
Il n’existe aucune preuve que la petite quantité de conservateur, l’alcool benzylique, soit associée à une toxicité, et de nombreux bébés reçoivent de la vitamine K sans conservateur. Les influences extérieures incluent souvent des amis et des célébrités, mais peuvent également inclure des professionnels de la santé. Les pédiatres et tous les professionnels de la santé s’occupant des nouveau-nés devraient fortement recommander une prophylaxie à la vitamine K.
Les naissances sans assistance médicale ont également été associées au rejet parental de la vitamine K.37 Dans une étude néo-zélandaise, 100 % des médecins, mais seulement 71 % des sages-femmes, estimaient qu’il était important que les bébés reçoivent une dose de vitamine K. K.43 Le rejet de la vitamine K était également associé à l’accouchement hors de l’hôpital et était également fortement associé au refus global du vaccin à l’âge de 15 mois.37
| Techniques pour augmenter l’acceptation de la vitamine K |
Évaluer et répondre aux préoccupations des parents concernant la vitamine K sont des rôles importants pour le pédiatre. Les parents doivent comprendre l’importance de la vitamine K et avoir une compréhension de base de son rôle pour prendre une décision éclairée concernant leur bébé. Une excellente fiche d’information sur la vitamine K est disponible auprès des Centers for Disease Control and Prevention.44
La discussion doit être orientée vers le niveau de compréhension des parents et inclure une discussion sur les avantages connus et les risques perçus. Le pédiatre doit poser des questions ouvertes et écouter attentivement les réponses des parents. Les parents qui refusent la prophylaxie IM à la vitamine K et demandent un schéma posologique oral doivent être conscients des risques accrus de VKDB à apparition tardive. Les prestataires de soins de santé peuvent élaborer un formulaire de refus de vitamine K qui documente leur discussion sur les risques de VKDB pour les familles qui refusent la prophylaxie IM à la vitamine K.
Résumé et recommandations Le VKDB reste une préoccupation majeure chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons. Il a été démontré que l’administration parentérale de vitamine K est le moyen le plus efficace de prévenir la VKDB chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons, et l’AAP recommande ce qui suit : 1. La vitamine K doit être administrée à tous les nouveau-nés pesant > 1 500 g sous forme d’une dose intramusculaire unique de 1 mg dans les 6 heures suivant la naissance. 2. Les nourrissons prématurés pesant <1 500 g doivent recevoir une dose de vitamine K de 0,3 mg/kg à 0,5 mg/kg en dose intramusculaire unique. Une dose intraveineuse unique de vitamine K n’est pas recommandée chez les prématurés à des fins prophylactiques. 3. Les pédiatres et autres prestataires de soins de santé doivent être conscients des avantages de la prise de vitamine K, ainsi que des risques liés à son refus, et transmettre cette information aux personnes qui s’occupent du bébé. 4. Le VKDB doit être pris en compte lors de l’évaluation des saignements au cours des 6 premiers mois de la vie, même chez les nourrissons ayant reçu une prophylaxie, et en particulier chez les nourrissons exclusivement allaités au sein. |
