| La vitamina K e il neonato |
La somministrazione intramuscolare di vitamina K per la prevenzione del sanguinamento da carenza di vitamina K (VKDB) è stata uno standard di cura da quando l’American Academy of Pediatrics l’ha raccomandata nel 1961. Nonostante il successo nella prevenzione del VKDB con la somministrazione di vitamina K, l’incidenza della VKDB sembra in aumento.
Questo aumento dell’incidenza del VKDB è attribuito al rifiuto dei genitori nonché alla minore efficacia dei metodi di somministrazione alternativi. L’obiettivo di questa pubblicazione è discutere le attuali conoscenze sulla prevenzione della VKDB rispetto ai neonati a termine e pretermine e affrontare le preoccupazioni dei genitori riguardo alla somministrazione di vitamina K.
| Sfondo |
La malattia emorragica del neonato (HDN) fu descritta per la prima volta in letteratura da Townsend alla fine del XIX secolo come entità, sebbene il sanguinamento nel neonato fosse stato descritto in dettaglio molto prima di allora.1
L’era moderna della comprensione dell’importanza della vitamina K ebbe inizio quando Dam e Doisy ricevettero il Premio Nobel nel 1943 per il loro lavoro volto a identificare e isolare la nuova vitamina.2 Fu solo quasi 20 anni dopo che l’American Academy of Pediatrics (AAP) ha pubblicato il suo articolo fondamentale sulla vitamina K e il suo utilizzo in pediatria.3
Questo rapporto descriveva l’HDN come un “disturbo emorragico dei primi giorni di vita causato da una carenza di vitamina K e caratterizzato da una carenza di protrombina, proconvertina [fattore VII] e probabilmente altri fattori”. Questo documento raccomandava anche una singola dose parenterale da 0,5 a 1,0 mg di vitamina K per tutti i neonati come profilassi.
Con l’identificazione dell’eziologia dell’HDN, il disturbo è ora noto come sanguinamento da carenza di vitamina K (VKDB). Questo disturbo è caratterizzato dal momento in cui si presenta: ad esordio precoce, classico o tardivo.4 Il VKDB ad esordio precoce inizia entro le prime 24 ore di vita.
Di solito si verifica nelle madri che assumono farmaci che influenzano il metabolismo della vitamina K. Questi farmaci includono anticonvulsivanti, antibiotici, agenti antitubercolari e warfarin. Tutti questi agenti agiscono inducendo gli enzimi CYP450 nel fegato fetale. Questi bambini possono presentare uno spettro di malattie che vanno dalle contusioni cutanee all’emorragia intracranica pericolosa per la vita.
Non è stato dimostrato che l’integrazione prenatale di vitamina K riduca la VKDB a esordio precoce, sebbene sia stato dimostrato che aumenta le concentrazioni plasmatiche di vitamina K nel cordone ombelicale.5, 6 Non esistono prove sufficienti per raccomandare l’integrazione prenatale di vitamina K. alle donne che ricevono questi farmaci.7
Il VKDB classico si verifica tra 2 giorni e 1 settimana di età.
Sebbene alcuni casi possano verificarsi in bambini le cui madri assumevano farmaci che influenzano il metabolismo della vitamina K, la maggior parte dei casi sono idiopatici. Prima dell’inizio della profilassi universale con vitamina K, uno studio che ha randomizzato la metà dei neonati maschi in un asilo nido ha dimostrato un aumento di sei volte del sanguinamento post-circoncisione8 nel gruppo non trattato.
In un altro studio che ha coinvolto 3 preparazioni di (1) un placebo; (2) 0,1 mg di vitamina K per via intramuscolare (IM); e (3) 5,0 mg di vitamina K IM, l’incidenza di sanguinamenti da moderati a gravi nel gruppo placebo è stata significativamente più elevata rispetto a entrambi i gruppi di trattamento. In questo stesso studio, è stato dimostrato che i bambini allattati al seno hanno un rischio significativamente più elevato di VKDB rispetto ai bambini allattati con latte artificiale.
La VKDB a esordio tardivo si verifica tra 1 settimana e 6 mesi di età, con un picco di incidenza tra 2 e 8 settimane.10 La VKDB a esordio tardivo è solitamente associata a neonati allattati esclusivamente al seno che non hanno ricevuto profilassi con vitamina K. alla nascita. Può anche essere associata a disfunzione epatica secondaria a epatite neonatale, atresia del dotto biliare11 o malassorbimento intestinale.
La VKDB a esordio tardivo si presenta più comunemente con evidenza di emorragia intracranica nel 30%-60% dei casi. Non sono stati condotti studi randomizzati per valutare l’efficacia della vitamina K intramuscolare postnatale precoce nell’eliminazione tardiva del VKDB12; tuttavia, esistono diversi ampi studi di sorveglianza nazionale che hanno esaminato i tassi di VKDB tardiva dall’introduzione della profilassi con vitamina K in Giappone, Germania, Gran Bretagna e Tailandia.
Tutti questi studi hanno mostrato riduzioni significative del VKDB a esordio tardivo nella popolazione.13-16 L’elevata incidenza di mortalità e morbilità, insieme alla sua virtuale eliminazione con la profilassi con vitamina K, ne ha fatto un focus di interventi di sanità pubblica per tutti.
| Profilassi neonatale con vitamina K |
Nel 2003, l’AAP ha riaffermato l’uso della vitamina K per prevenire la VKDB e ha raccomandato che tutti i neonati ricevano una singola dose intramuscolare compresa tra 0,5 e 1,0 mg di vitamina K.17
Mentre la vitamina K orale sembra essere efficace nel prevenire la VKDB classica, 18-20 ci sono preoccupazioni sulla sua capacità di prevenire la VKDB ad esordio tardivo.
La dichiarazione AAP del 2003 citava molteplici segnalazioni di VKDB a esordio tardivo in paesi che avevano stabilito politiche di profilassi orale per i neonati, con una singola dose orale di vitamina K dopo la nascita che si è rivelata meno efficace di una dose parenterale.21 Mancata prevenzione della VKDB a esordio tardivo rimane un problema con la profilassi orale, nonostante l’uso di regimi orali a dosi multiple.
In uno studio svizzero che ha utilizzato 2 dosi orali da 2 mg di vitamina K il giorno 1 e il giorno 4, la VKDB a insorgenza tardiva era rara ma si verificava comunque, con un’incidenza di 3,79 su 100.000, e un regime di 3 dosi. 22
Questo programma prevedeva 3 dosi orali da 2 mg di vitamina K somministrate alla nascita, al quarto giorno e alla quarta settimana di vita. Uno studio di sorveglianza di follow-up di 6 anni in Svizzera ha dimostrato un tasso significativamente più basso di VKDB tardivo pari a 0,87 su 100.000, con il rifiuto dei genitori di qualsiasi profilassi e colestasi non diagnosticata come principali fattori di rischio.23
In uno studio di sorveglianza nazionale, i Paesi Bassi hanno descritto un tasso di VKDB a esordio tardivo di 3,2 per 100.000 nati vivi, basato su un regime orale di una dose iniziale di 1 mg di vitamina K seguita da una dose giornaliera di 25 μg.24
Di conseguenza, la dose profilattica olandese è stata aumentata da 25 μg al giorno a 150 μg al giorno per 3 mesi dopo la nascita. Sebbene questo aumento di sei volte della dose abbia ridotto l’incidenza di VKDB confermata a esordio tardivo da 3,2 per 100.000 a 1,8 per 100.000, gli intervalli di confidenza si sono sovrapposti; pertanto, questi risultati potrebbero non essere significativi.25
Gli autori hanno concluso che, nonostante l’aumento del dosaggio orale, “questa protezione è scarsamente paragonabile all’efficacia della profilassi IM con vitamina K”. I fattori che riducono l’efficacia della vitamina K orale comprendono la scarsa compliance dei genitori al regime e l’assorbimento non uniforme del farmaco orale.
| Dosaggio per bambini prematuri |
I neonati prematuri presentano il rischio potenziale più elevato di VKDB a causa dell’immaturità ematologica ed epatica, nonché della mancanza di un’adeguata colonizzazione microbica intestinale.
L’AAP ha raccomandato una singola dose IM di vitamina K compresa tra 0,3 e 0,5 mg/kg per i neonati pretermine di peso inferiore a 1.000 g.26 Tuttavia, esiste un’ampia variabilità nei regimi posologici per i neonati pretermine a causa della scarsità di studi condotti per valutare la dose corretta di vitamina K.
In uno studio assegnato a neonati pretermine con sovraccarico (epossido di vitamina K), gli autori hanno concluso che 0,2 mg IM di vitamina K hanno raggiunto livelli soddisfacenti di vitamina K senza sovraccarico durante le prime 3 settimane di vita, per tutta la durata dello studio.
Ventisette neonati di peso inferiore a 1.000 g hanno ricevuto la dose di 0,2 mg IM, equivalente a una dose media di 0,279 mg/kg. Anche i neonati di peso superiore a 1.000 ge che ricevevano la dose di 0,2 mg IM hanno raggiunto livelli soddisfacenti di vitamina K, indicando che anche dosi inferiori a 0,3 mg/kg sembravano efficaci nel raggiungere concentrazioni sieriche normali.
Da notare che la somministrazione endovenosa ha causato livelli basali più elevati e concentrazioni sieriche significativamente più basse a 2 settimane, sollevando preoccupazioni per un sovraccarico precoce di vitamina K e una vulnerabilità tardiva al VKDB.
In un altro studio in cui il medico curante ha deciso una dose di 0,5 mg o 1,0 mg per il neonato prematuro, i livelli di vitamina K in entrambi i gruppi erano più di 500 volte superiori ai livelli degli adulti a digiuno nel decimo giorno di vita.28 Questi studi hanno hanno indicato che una dose di 0,3 mg/kg per il neonato prematuro di peso <1000 g è sufficiente.
| Il bambino allattato al seno |
Quantità minime di vitamina K vengono trasferite attraverso la placenta al feto, il che spiega i bassi livelli di vitamina K riscontrati nel neonato. Il latte materno, che è il nutrimento preferito per tutti i neonati, fornisce livelli relativamente bassi di vitamina K, rendendo i bambini allattati esclusivamente al seno particolarmente a rischio di VKDB.29
A causa dei bassi livelli basali e del basso apporto, le concentrazioni plasmatiche di vitamina K dei neonati allattati esclusivamente al seno spesso scendono al di sotto dei valori normali da 6 settimane a 6 mesi dopo la nascita. Questa diminuzione della vitamina K plasmatica si verifica nonostante la vitamina K IM alla nascita.30
Più di 50 anni fa, l’allattamento al seno era identificato come un fattore importante nel VKDB9 e rimane una preoccupazione ancora oggi. In un caso di sorveglianza della Nuova Zelanda, il VKDB era prevalentemente limitato ai neonati allattati esclusivamente al seno che non avevano ricevuto vitamina K alla nascita.31
Nella maggior parte dei paesi con politiche di integrazione orale di vitamina K, si raccomanda una dose tardiva di vitamina K orale tra 4 e 12 settimane per prevenire l’insorgenza tardiva della VKDB in questi neonati. Un piccolo numero di studi pubblicati ha valutato l’aumento dei livelli di vitamina K nel latte materno attraverso l’integrazione materna, con risultati contrastanti.32, 33
| Rifiuto dei genitori |
Negli ultimi anni, si è verificato un aumento del numero di genitori che rifiutano la vitamina K IM per i loro neonati e un conseguente aumento del numero di casi di VKDB a esordio tardivo.34-37
Poiché la VKDB rimane un evento relativamente raro, la maggior parte delle famiglie non è consapevole delle gravi conseguenze della malattia e dovrebbe essere informata del rischio di rigetto.
Le obiezioni dei genitori spesso rientrano in 3 grandi categorie: sistemi di credenze, benessere del bambino e fattori esterni di influenza.38 L’obiezione dei genitori al benessere del bambino si basa spesso su uno studio del 1990 che ha trovato un’associazione inaspettata tra la somministrazione di vitamina K e il cancro infantile. 39
Da allora, numerosi studi più ampi hanno confutato quell’associazione inaspettata, non trovando prove che la vitamina K fosse associata alla leucemia o a qualsiasi altro cancro.40,41 Razza/etnia bianca non ispanica, bambina, età gestazionale più elevata e età materna più elevata erano significativamente associate. con rifiuto della somministrazione IM di vitamina K.42
Le famiglie potrebbero credere che un parto “naturale” sia la cosa migliore e voler evitare quello che sembra essere un intervento doloroso nel processo. È stata riscontrata anche una forte associazione tra il rifiuto della profilassi oculare e del vaccino contro l’epatite B e il rifiuto della vitamina K. Le ragioni dei genitori per il rifiuto della somministrazione IM di vitamina K includevano la mancata comprensione dell’indicazione della vitamina K, la convinzione che non fosse necessaria, la preoccupazione sul dolore derivante dall’iniezione e sulla preoccupazione relativa al conservante nella formulazione.34
Non ci sono prove che la piccola quantità di conservante, l’alcol benzilico, sia associata a tossicità e molti bambini ricevono vitamina K senza conservanti. Le influenze esterne spesso includono amici e celebrità, ma possono includere anche operatori sanitari. I pediatri e tutti gli operatori sanitari che si prendono cura dei neonati dovrebbero raccomandare fortemente la profilassi con vitamina K.
Anche i parti non assistiti da un medico sono stati associati al rifiuto della vitamina K da parte dei genitori.37 In uno studio neozelandese, il 100% dei medici, ma solo il 71% delle ostetriche, ritiene che sia importante che i bambini ricevano una dose di vitamina K. K.43 Il rigetto della vitamina K è stato associato anche al parto extraospedaliero ed è stato anche fortemente associato al rifiuto complessivo del vaccino a 15 mesi di età.37
| Tecniche per aumentare l’accettazione della vitamina K |
Valutare e rispondere alle preoccupazioni dei genitori riguardo alla vitamina K sono ruoli importanti per il pediatra. I genitori dovrebbero comprendere l’importanza della vitamina K e avere una conoscenza di base del suo ruolo per prendere una decisione informata sul loro bambino. Un eccellente foglio informativo sulla vitamina K è disponibile presso i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie.44
La discussione dovrebbe essere diretta al livello di comprensione del genitore e includere una discussione sui benefici noti e sui rischi percepiti. Il pediatra deve porre domande aperte e ascoltare attentamente le risposte dei genitori. I genitori che rifiutano la profilassi IM con vitamina K e richiedono un regime di dosaggio orale dovrebbero essere consapevoli dei maggiori rischi di VKDB a esordio tardivo. Gli operatori sanitari possono sviluppare un modulo di rifiuto della vitamina K che documenti la loro discussione sui rischi VKDB per le famiglie che rifiutano la profilassi IM con vitamina K.
Riepilogo e raccomandazioni VKDB rimane una delle principali preoccupazioni nei neonati e nei bambini piccoli. La vitamina K parenterale ha dimostrato di essere il modo più efficace per prevenire la VKDB nei neonati e nei bambini piccoli e l’AAP raccomanda quanto segue: 1. La vitamina K deve essere somministrata a tutti i neonati di peso > 1500 g come singola dose intramuscolare di 1 mg entro 6 ore dalla nascita. 2. I neonati prematuri di peso <1500 g dovrebbero ricevere una dose di vitamina K compresa tra 0,3 mg/kg e 0,5 mg/kg come singola dose intramuscolare. Una singola dose endovenosa di vitamina K non è raccomandata per i neonati prematuri a scopo profilattico. 3. I pediatri e gli altri operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli dei benefici derivanti dall’assunzione di vitamina K, così come dei rischi derivanti dal rifiutarla, e trasmettere queste informazioni a chi si prende cura del bambino. 4. Il VKDB dovrebbe essere preso in considerazione quando si valuta il sanguinamento nei primi 6 mesi di vita, anche nei neonati che hanno ricevuto la profilassi, e soprattutto nei neonati allattati esclusivamente al seno. |
