| Introduction |
L’évaluation et la prise en charge des fœtus et des nouveau-nés atteints d’une cardiopathie congénitale (CHD) sont intrinsèquement difficiles. Dans cette population de patients, les problèmes multisystémiques typiques affectant les nourrissons prématurés sont amplifiés. De même, les problèmes physiologiques et développementaux liés à la structure et à la fonction du myocarde qui existent chez tous les nouveau-nés sont encore plus problématiques chez ceux nés prématurément avec une maladie coronarienne.
Dans cette revue, les auteurs donnent un aperçu de l’épidémiologie des nourrissons prématurés atteints de coronaropathie, discutent des données récentes qui éclairent la prise de décision complexe sur des questions liées au moment de l’accouchement, fournissent une évaluation préopératoire actualisée et des recommandations de prise en charge. Ils résument l’approche actuelle. au calendrier et aux options de chirurgie cardiaque, examiner les données récentes sur les résultats et décrire les lacunes dans la littérature qui nécessitent une enquête plus approfondie.
| Épidémiologie |
Les cardiopathies congénitales (CHD) sont l’anomalie congénitale la plus fréquemment signalée (6 à 10 pour 1 000 naissances vivantes) chez les nouveau-nés et sont associées à une multiplication par deux du risque d’accouchement prématuré (PP), défini comme une naissance avant 37 ans. semaines de gestation. (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
Les études basées sur la population attribuent ce risque de PP en grande partie à l’accouchement prématuré spontané, plutôt qu’au travail médicalement provoqué ou à l’accouchement par césarienne. (8)(9) La rupture prématurée des membranes avant le travail représente plus de 50 % de ces cas, avec des cas supplémentaires liés à des anomalies extracardiaques/génétiques et à des facteurs environnementaux. (9)
Bien que la plupart des bébés atteints de coronaropathie naissent à terme entre 37 et 41 semaines de gestation, l’incidence la plus élevée de coronaropathie est observée chez les nourrissons de très faible poids à la naissance (<1 500 g) nés entre 25 et 32 semaines. âge gestationnel (AG) (jusqu’à 116 pour 1 000 naissances vivantes). (10) Par rapport aux nouveau-nés nés à terme, la naissance dans cette fourchette d’AG est associée à une incidence 5 fois plus élevée de maladies coronariennes (c’est-à-dire des anomalies qui devraient justifier une intervention chirurgicale ou des thérapies médicales pendant la petite enfance). (10) (11) (12) (13)
On soupçonne que la coronaropathie joue un rôle causal dans la PP (par exemple, une insuffisance cardiaque fœtale provoquant un hydramnios) et un retard de croissance intra-utérin (par exemple, une hypoperfusion fœtale provoquant un retard de croissance). (12)
L’étude de la base de données Vermont Oxford Network de 2011 portant sur 99 786 nourrissons VLBW nés ou traités dans 703 unités de soins intensifs a révélé que 42 % des nourrissons VLBW souffraient de maladies coronariennes graves (définies comme des blessures nécessitant une chirurgie cardiaque ou des interventions de cathétérisme cardiaque). la première année après la naissance) sont nées petites pour l’âge gestationnel, contre 21 % de celles qui n’en ont pas, et avec une fréquence plus élevée de lésions cardiaques associées à des malformations extracardiaques. (12)
L’étude de cohorte basée sur la population EPICARD a démontré un risque plus élevé de PP dans les cas de coronaropathie associée à des schémas extracardiaques et syndromiques que dans les cas de coronaropathie isolée. (9)
Les malformations cardiaques les plus fréquentes associées à la prématurité sont la tétralogie de Fallot (18,6 % des coronaropathies nécessitant une chirurgie cardiaque ou un cathétérisme au cours de la première année), la coarctation aortique (11,5 %), le canal auriculo-ventriculaire complet (9,1 %), l’atrésie pulmonaire (8,2 % ) et ventricule droit à double sortie (7,6 %). (9)(12)(13)(14) Ces données diffèrent des études sur les naissances vivantes en général dans lesquelles la tétralogie de Fallot et la coarctation aortique font partie des 5 malformations cardiaques complexes les plus courantes ; cependant, le canal auriculo-ventriculaire complet, l’atrésie pulmonaire et le ventricule droit à double sortie sont relativement moins fréquents. (12)
Des facteurs maternels peuvent également jouer un rôle dans la relation entre coronaropathie et PP, des complications telles que les infections virales (par exemple, la rubéole) et le diabète maternel présentant un risque accru de coronaropathie et d’hydramnios, pouvant conduire à la PP. (15)(16)(17)
| Considérations sur le diagnostic prénatal |
Seulement 20 % des cas de cardiopathie congénitale (CHD) seraient identifiés avant la naissance si le dépistage cardiaque fœtal était limité aux groupes à haut risque établis, tels que ceux ayant des antécédents familiaux de CHD et une exposition à des agents tératogènes. (11) Les anomalies fœtales préoccupantes en matière de coronaropathie comprennent les anomalies extracardiaques (par exemple, omphalocèle, atrésie duodénale, spina bifida, anomalies vertébrales, anomalies des extrémités), l’arythmie, l’anasarque, l’échographie obstétricale anormale et l’augmentation de la clarté nucale. .
Les signes maternels qui suscitent des inquiétudes en matière de coronaropathie comprennent des antécédents de coronaropathie, une exposition à des agents tératogènes (par exemple, le lithium, des médicaments antiépileptiques, la cocaïne), des troubles métaboliques (par exemple, le diabète) et la phénylcétonurie. Ces résultats devraient nécessiter une échocardiographie fœtale et des conseils sur des tests génétiques prénatals précoces, le cas échéant. (18) L’échocardiographie postnatale est également nécessaire pour l’évaluation définitive des maladies coronariennes chez certains nouveau-nés présentant les facteurs de risque susmentionnés et présentant des préoccupations cliniques en matière de malformations cardiaques.
D’autres considérations prénatales incluent l’évaluation de l’environnement fœtal. Des données récentes basées sur la population ont révélé que l’environnement fœtal était affecté chez 25 % des nouveau-nés atteints de coronaropathie complexe. (19) Parmi les multiples facteurs contribuant à un environnement fœtal altéré, l’altération de la croissance fœtale (identifiée après la naissance comme des bébés nés petits pour l’âge gestationnel) a été identifiée comme le principal facteur de mortalité dans cette population. (19)
Le syndrome placentaire maternel a été identifié comme l’autre facteur majeur contribuant à un environnement fœtal altéré et, lorsqu’il est associé à une croissance fœtale altérée, n’a pas eu d’impact significatif sur le risque de mortalité. (19) Ainsi, le mécanisme proposé pour le retard de croissance dans cette population reste flou, mais il a été postulé qu’un débit cardiaque fœtal (CO) inadéquat pourrait jouer un rôle. (vingt)
| Délai de livraison |
Dans le passé, il était courant que les fœtus atteints d’une maladie coronarienne critique accouchent entre 37 et 38 semaines de gestation, dans le but de faciliter les soins postnatals dans un centre de cardiologie congénitale. Cependant, la littérature récente a systématiquement montré que l’accouchement de nouveau-nés atteints de coronaropathie au cours de la période « précoce » entre 37 et 38 semaines de gestation est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à l’hôpital . (13)(21)(22) Ces données concordent avec des études de population plus vastes incluant des nouveau-nés sans coronaropathie ou autres malformations congénitales, qui ont également révélé que l’accouchement avant 39 semaines de gestation est associé à de pires résultats pour les grossesses à court et à moyen terme. terme. (23)
Compte tenu de ces résultats, l’accouchement programmé avant 39 semaines de gestation n’est pas recommandé pour les fœtus atteints de coronaropathie, sauf en cas de complications placentaires, de pathologies maternelles, de préoccupations spécifiques concernant le bien-être du fœtus ou de problèmes logistiques liés aux soins intrapartum ou à une intervention postnatale immédiate. (18)
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la Society for Maternal-Fetal Medicine et l’Eunice Kennedy Shriver National Institute of Maternal-Fetal Medicine ont publié des lignes directrices distinctes et des avis consensuels relatifs aux naissances prématurées tardives médicalement indiquées (34 0/7 –36 6/7 semaines) et les naissances prématurées (37 0/7–38 6/7 semaines). (24)(25)
Les affections placentaires/utérines , le retard de croissance fœtale, les gestations multiples, les troubles hypertensifs maternels, notamment la prééclampsie, le diabète gestationnel prégestationnel ou mal contrôlé et la rupture prématurée des membranes sont des exemples d’indications médicales pour un accouchement avant 39 semaines de gestation. . (24) Cependant, les recommandations publiées reposent sur des données limitées et les décisions concernant le moment de l’accouchement sont complexes et doivent prendre en compte les risques maternels et néonatals, l’exactitude de la datation de la grossesse, le contexte de pratique et les préférences. des patients. Pour ces raisons, les décisions concernant le moment de l’accouchement doivent être adaptées aux besoins de la future mère et de son fœtus. Une planification multidisciplinaire avec une communication étroite entre les équipes d’obstétrique, de néonatalogie et de cardiologie est essentielle.
La transition du soutien placentaire de la circulation fœtale au soutien néonatal de la circulation représente un changement physiologique extrême qui peut avoir des effets délétères sur un nouveau-né atteint de coronaropathie, et ce risque doit être pris en compte lorsqu’on envisage un accouchement précoce. La circulation fœtale permet presque toujours un pontage cardiaque pour redistribuer le flux sanguin et maintenir des niveaux adéquats de CO et d’oxygénation, malgré la présence d’une maladie coronarienne ; par conséquent, la plupart des CC sont bien tolérés avant la naissance. (26)
Après l’accouchement, certaines lésions cardiaques nécessitent la perméabilité des shunts fœtaux pour le flux sanguin systémique ou pulmonaire, une perfusion de prostaglandine E1 (PGE1) pour empêcher la fermeture du canal artériel persistant et/ou des interventions cardiaques invasives pour une stabilisation supplémentaire de la circulation. Par exemple, les fœtus atteints du syndrome d’hypoplasie cardiaque gauche (LSHS) ou de dextrotransposition des grosses artères (d-TGA) qui ont un foramen ovale très restrictif peuvent nécessiter une ouverture d’urgence de la cloison auriculaire par cathétérisme après la naissance. Un GA inférieur et un poids de naissance inférieur augmentent la difficulté technique, les risques et la morbidité associés à de telles procédures cardiaques invasives, ce qui constitue une raison supplémentaire d’éviter les naissances prématurées lorsque cela est possible. (27)
Malgré les risques associés à un accouchement prématuré ou précoce, une atteinte fœtale peut justifier un accouchement prématuré, surtout s’il existe une possibilité de fournir une intervention thérapeutique efficace en milieu extra-utérin. L’une de ces conditions est le développement d’anasarques fœtales non immunisées (NIHF). Considéré comme un signe prénatal inquiétant, le NIHF est défini comme 2 accumulations anormales de liquide chez le fœtus, telles qu’une ascite, des épanchements pleuraux ou péricardiques et un œdème cutané, qui ne sont pas causées par une allo-immunisation des globules rouges. (28)
Bien que l’HFNI ait un large éventail de causes, les anomalies cardiovasculaires sont les plus courantes et comprennent les problèmes cardiaques structurels (en particulier les malformations cardiaques droites), les arythmies, les cardiomyopathies, les tumeurs cardiaques ou les anomalies vasculaires. (28) Le NIHF se développe en raison d’une augmentation de la pression veineuse centrale, d’une diminution du remplissage ventriculaire diastolique et d’une diminution du CO fœtal. Parmi les fœtus et les nouveau-nés atteints d’HFNI, les taux de mortalité dus aux malformations cardiaques structurelles approchent les 92 %. (28)
Les naissances prématurées sont courantes dans le contexte HFNI, avec une incidence pouvant atteindre 66 %, et la naissance précoce a été préconisée dans le passé ; cependant, il a maintenant été démontré qu’elle aggrave le pronostic et n’est actuellement recommandée qu’en présence d’indications obstétricales concomitantes. (28) Dans le scénario d’aggravation du NIHF et du CO fœtal supérieur ou égal à 34 semaines, l’accouchement peut être envisagé ; cependant, en l’absence de détérioration clinique, un accouchement entre 37 et 38 semaines d’AG est recommandé. (28) Si le NIHF est causé par une insuffisance cardiaque, l’accouchement peut être envisagé si la GC est appropriée et si la pathologie sous-jacente est traitable ou réversible. (18) Une instabilité hémodynamique immédiate peut survenir après l’accouchement et des préparations doivent être faites en cas de besoin potentiel d’une assistance cardiaque mécanique ou cardio-pulmonaire. (18)
Les arythmies fœtales telles que les tachycardies supraventriculaires et le bloc cardiaque congénital complet (CCB) peuvent provoquer une HFNI, un accouchement prématuré et une morbidité périnatale. (18) Un accouchement prématuré peut être envisagé en cas de bradycardie ou de tachycardie fœtale dans lesquels le traitement transplacentaire a échoué et où un déclin de la santé fœtale est démontré. Cependant, les complications d’un accouchement prématuré doivent être mises en balance avec la faisabilité, l’efficacité et la disponibilité des thérapies. (18) Une intervention aiguë dans la salle d’accouchement peut être nécessaire, y compris une conversion électrique ou médicale au rythme sinusal en cas de tachyarythmie, l’initiation d’un agent chronotrope, d’un stimulateur cardiaque (en cas de bradyarythmie) ou la mise en place chirurgicale d’un stimulateur cardiaque en cas de CHB. avec compromis hémodynamique. (18)
D’autres lésions cardiaques spécifiques, telles que l’anomalie d’Ebstein, méritent d’être envisagées pour un accouchement précoce, en fonction de l’état du fœtus. Bien que rare (<1 % de toutes les maladies coronariennes chez les naissances vivantes, 3 à 7 % des maladies coronariennes fœtales), l’anomalie d’Ebstein est associée à une mortalité périnatale élevée, jusqu’à 45 % parmi les patients diagnostiqués prénatalement. (29)
L’anomalie d’Ebstein représente une maladie myocardique ventriculaire droite globale, qui provoque une malformation de la valve tricuspide, notamment un déplacement apical de l’anneau et une diminution de la mobilité des feuillets. (30) En cas de diagnostic prénatal, une surveillance étroite du fœtus est justifiée en raison du risque de régurgitation tricuspide, de dysfonctionnement cardiaque, d’hydropisie et de mort fœtale. (30)
Un accouchement précoce peut être envisagé en cas d’anomalie d’Ebstein en présence d’hydropisie et d’arythmies incontrôlées ; Cependant, des études récentes suggèrent de pires résultats en cas d’accouchement prématuré. (30) Après la naissance, ces patients peuvent souffrir de troubles hémodynamiques, de détresse respiratoire ou de cyanose. (30) Il n’existe actuellement aucune recommandation pour le traitement in utero, mais l’accouchement à terme dans un centre tertiaire où une chirurgie cardiaque postnatale précoce est disponible est recommandé. (29)
Bien que la plupart des maladies coronariennes soient hémodynamiquement stables in utero et à la naissance, certaines cardiopathies congénitales critiques nécessitent une intervention postnatale immédiate.
Ces lésions comprennent SHCI ou d-TGA avec un foramen ovale restrictif, CHB avec hydrops, fibroélastose endocardique ou faible fréquence ventriculaire, tachyarythmies incontrôlées avec hydrops, anomalie d’Ebstein avec hydrops, retour veineux pulmonaire anormal total obstrué et tétralogie de Fallot avec hydrops. soupape. absent avec une compression sévère des voies respiratoires. (18) Une planification précoce entre 38 et 39 semaines de gestation peut être envisagée dans des circonstances qui justifient l’accouchement dans un centre cardiaque spécifique et une coordination approfondie de plusieurs interventionnistes et spécialistes. (18)(26)
| Évaluation cardiaque postnatale |
L’immaturité relative de la structure et de la fonction du myocarde chez les nouveau-nés à terme par rapport aux nourrissons plus âgés et aux enfants est bien connue. Ces problèmes sont amplifiés chez les nouveau-nés prématurés. De plus, chez les nouveau-nés prématurés présentant un potentiel de shunt de gauche à droite, des artérioles pulmonaires sous-développées peuvent permettre une diminution plus rapide de la résistance vasculaire pulmonaire et une augmentation de la surcirculation pulmonaire postnatale par rapport aux nouveau-nés nés à terme présentant des lésions cardiaques similaires. . (31)
L’évaluation par imagerie cardiaque postnatale des nourrissons suspectés de coronaropathie commence généralement par une échocardiographie, tandis que d’autres modalités d’imagerie telles que l’angiographie par tomodensitométrie (CTA), l’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) et le cathétérisme cardiaque peuvent être envisagées pour des blessures spécifiques.
Les risques et les bénéfices de chaque mode doivent être pris en compte, notamment chez les bébés prématurés. Grâce à ses transducteurs haute résolution, à sa portabilité, à son coût relativement faible et à l’absence d’exposition aux rayonnements, l’échocardiographie doit être considérée comme la modalité d’imagerie de première intention en cas de suspicion de coronaropathie néonatale et constitue souvent le seul mode d’imagerie nécessaire à la prise de décision clinique. (32)
Chez les prématurés, les limites potentielles de l’échocardiographie comprennent de mauvaises fenêtres acoustiques, une instabilité clinique du patient et une visualisation limitée des structures extracardiaques. La prématurité peut également exclure l’utilisation de l’échocardiographie transœsophagienne peropératoire étant donné les limitations des tailles de sondes transœsophagiennes disponibles.
Bien que l’échocardiographie puisse fournir une définition détaillée de l’anatomie intracardiaque, la CTA peut être envisagée pour une meilleure imagerie des structures extracardiaques, telles que l’aorte et ses branches, les artères coronaires, les artères pulmonaires distales, les veines systémiques et pulmonaires ou les anomalies des voies respiratoires. . (33)
Les images tridimensionnelles peuvent mieux délimiter l’anatomie, offrant ainsi une planification chirurgicale optimale, et leur utilisation est devenue plus répandue. (33) Les avantages de l’ACT comprennent une résolution spatiale et temporelle élevée, l’élimination du besoin de sédation en raison des temps d’acquisition rapides et l’évitement potentiel d’autres procédures plus invasives telles que le cathétérisme cardiaque. (3.4)
Les risques de l’ACT incluent l’exposition aux rayonnements, bien que les développements récents de la technologie ACT cardiaque permettent de réduire la dose de rayonnement. (35) Cependant, les nouveau-nés sont plus sensibles que les adultes aux tumeurs malignes induites par les radiations, et une exposition aux radiations doit être envisagée. (33) Le CTA nécessite jusqu’à 15 fois moins de rayonnement que le cathétérisme cardiaque. (35) Le risque de néphropathie de contraste doit également être pris en compte chez les nouveau-nés prématurés nés avant 34 semaines d’AG subissant une CTA, car leur fonction rénale peut être altérée en raison d’une néphrogenèse anormale et incomplète. (36)
Les nourrissons prématurés atteints de coronaropathie peuvent avoir des limitations et des défis, tels qu’une taille corporelle plus petite et une fréquence cardiaque accrue, ce qui peut rendre l’imagerie CTA plus difficile. (33)
L’IRM cardiaque peut être utile pour mesurer la fonction cardiovasculaire et peut apporter une valeur supplémentaire à l’échocardiographie. (37) Les indications de l’IRM cardiaque chez le nouveau-né comprennent l’hypoplasie ventriculaire limite, les tumeurs cardiaques et la cardiomyopathie congénitale. Dans le cas d’une hypoplasie ventriculaire gauche limite, l’IRM cardiaque peut fournir des estimations plus précises des volumes ventriculaires gauches et peut aider à planifier les soins palliatifs initiaux d’une réparation ventriculaire simple ou double. (32)
L’évaluation IRM cardiaque peut être utile dans le diagnostic des tumeurs cardiaques, permettant potentiellement au patient d’éviter une biopsie chirurgicale. (32) Semblable au CTA, l’IRM cardiaque peut également permettre la visualisation de structures extracardiaques, telles que les veines pulmonaires et les veines systémiques, les artères pulmonaires et l’aorte. (32) Les inconvénients de l’IRM cardiaque comprennent le coût, la durée de la procédure, la disponibilité limitée, l’exposition à des agents de contraste et la nécessité éventuelle d’une sédation.
Bien que les progrès de l’échocardiographie et la disponibilité accrue de l’IRM cardiaque et de la CTA aient diminué le besoin de cathétérisme cardiaque pour l’évaluation structurelle, il reste essentiel dans les cas nécessitant une intervention ou une évaluation physiologique. Dans le cadre d’un d-TGA ou d’un SHCI avec foramen ovale restrictif, un cathétérisme cardiaque avec septotomie auriculaire par ballonnet peut être nécessaire. (38)
D’autres indications potentielles pour le cathétérisme interventionnel pendant la période néonatale comprennent la valvuloplastie par ballonnet en cas de sténose valvulaire pulmonaire ou aortique critique, la pose d’un stent dans la voie d’éjection du ventricule droit en cas de sténose pulmonaire sévère, la pose d’un stent par conduit artériel dans les malformations cardiaques dépendantes du conduit et la pose d’un stent aortique chez certains patients présentant une coarctation. . (38)
Le cathétérisme cardiaque offre également des évaluations anatomiques et hémodynamiques, fournissant des mesures de pression dans la chambre, des données de saturation en oxygène et des données de résistance vasculaire pulmonaire. (32)
L’angiographie est la référence en matière de diagnostic de la circulation coronarienne ventriculaire droite dépendante dans l’atrésie pulmonaire avec septum ventriculaire intact, avec des implications importantes pour le pronostic, la stratification du risque et la planification des futures interventions cardiaques. L’intervention de cathétérisme cardiaque peut fournir une stabilité hémodynamique aux nourrissons prématurés atteints de coronaropathie jusqu’à ce qu’une réparation chirurgicale définitive puisse être réalisée.
Les risques du cathétérisme cardiaque ne sont pas négligeables, en particulier chez les bébés plus petits et prématurés, et comprennent des dommages directs aux vaisseaux et structures environnants, la thrombose, les accidents vasculaires cérébraux, le risque d’anesthésie, la néphropathie et l’inconfort du patient. (32)(33) D’autres limitations des procédures de cathétérisme chez les nourrissons prématurés comprennent la taille de l’équipement, l’accès vasculaire limité et la difficulté technique de la procédure.
Les données sur les résultats du cathétérisme cardiaque chez les nourrissons prématurés sont limitées et les données concernant les nourrissons de faible poids de naissance (LBW) ont démontré des résultats variables. Une étude portant sur des nourrissons atteints de coronaropathie provenant de 8 centres et âgés de moins d’un an a démontré un risque significativement accru d’événements indésirables liés au cathétérisme et une mortalité plus de 10 fois plus élevée chez les nourrissons pesant moins de 2 000 g par rapport aux nourrissons de poids plus élevé. catégories. (39)
Une autre étude plus petite mais plus récente portant sur les nourrissons pesant moins de 2 500 g a démontré un taux de mortalité de 0,46 % et un risque de morbidité majeure de 5 % (inférieur au taux de morbidité précédemment rapporté de 6,8). % chez les patients pesant > 5000 g). (39)(40) Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les risques et les résultats du cathétérisme cardiaque chez les nourrissons prématurés.
| Prise en charge cardiaque préopératoire |
Les soins préopératoires des nourrissons prématurés atteints de coronaropathie sont compliqués par les impacts multiorganiques de la prématurité, dont beaucoup peuvent affecter le système cardiovasculaire. De plus, la phase préopératoire des soins peut représenter une période plus longue chez les nourrissons prématurés, car l’intervention chirurgicale est souvent retardée pour optimiser la croissance et le développement. (10) Pour les nourrissons atteints de coronaropathie isolée nés à des âges gestationnels inférieurs, la mortalité augmente au cours de la période néonatale et postnatale précoce, ce qui en fait une période particulièrement vulnérable et une cible potentielle pour l’optimisation de la prise en charge. (9)
Les défis de la prise en charge préopératoire des nourrissons prématurés atteints de coronaropathie sont multiples. Les questions qui seront abordées dans cette section comprennent les complexités de la transition physiologique postnatale immédiate, les lésions dépendantes du conduit et la surveillance hémodynamique du nourrisson prématuré atteint de coronaropathie. Il convient de noter que la gestion nutritionnelle préopératoire est un sujet important et nuancé qui sera abordé dans une section ultérieure.
La transition de la circulation fœtale à la circulation extra-utérine est un processus délicat qui repose sur la réponse intrinsèque du nouveau-né aux changements environnementaux. Les premières respirations après la naissance s’accompagnent souvent d’un changement hémodynamique spectaculaire impliquant des modifications de la précharge et de la postcharge systémiques et pulmonaires. Le stress physiologique de ce processus est amplifié chez les prématurés dont les systèmes organiques sont immatures et est encore compliqué par la présence d’une maladie coronarienne.
Le myocarde des nouveau-nés prématurés contient moins d’éléments contractiles, une teneur en eau plus élevée et une plus grande dépendance aux canaux calciques de type L, qui dépendent du calcium extracellulaire plutôt que des réserves de calcium dans le réticulum sarcoplasmique. (41) Pour ces raisons, les nouveau-nés prématurés atteints de coronaropathie peuvent être plus sensibles aux problèmes circulatoires pendant la phase de transition.
L’ACOG recommande le clampage retardé du cordon (PRC) chez les nouveau-nés prématurés vigoureux. (42) Plusieurs méta-analyses ont démontré les avantages de la PRC, notamment une incidence plus faible de sepsis tardif, moins de transfusions sanguines, une amélioration de la tension artérielle postnatale, une diminution de l’utilisation de médicaments vasoactifs et une incidence significativement plus faible d’hémorragie intraventriculaire (IVH). . Les données suggèrent également que la PRC chez les nouveau-nés à terme atteints de coronaropathie est sûre et réalisable ; Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’innocuité et l’utilité de la PRC chez les nourrissons prématurés atteints de coronaropathie. (43)(44)
Comme mentionné ci-dessus, certaines lésions cardiaques sont dues à la physiologie fœtale, mais après la naissance, les nouveau-nés atteints de coronaropathie sont susceptibles de souffrir d’un compromis hémodynamique important. La PGE1 est un médicament crucial utilisé pour maintenir la perméabilité chez les nouveau-nés atteints de coronaropathie canalaire-dépendante qui nécessitent une augmentation du flux sanguin systémique ou pulmonaire, ou un meilleur mélange de sang oxygéné et désoxygéné. Son utilisation revêt une importance particulière chez les nouveau-nés prématurés chez lesquels la durée de la PGE1 peut être plus longue que chez les nouveau-nés à terme, la chirurgie cardiaque étant souvent réalisée plus tard. (45) Cependant, ce médicament présente de nombreux effets secondaires potentiels, notamment l’apnée, l’hyperthermie, l’hypotension, la leucocytose, les convulsions, les déséquilibres électrolytiques et l’entérocolite nécrosante (ECN). (46)
Les complications pouvant être observées lors de perfusions prolongées comprennent l’obstruction du canal gastrique et l’hyperostose corticale. (46)(47) L’apnée liée aux perfusions de PGE1 peut être observée chez jusqu’à 22 % des nouveau-nés à terme et jusqu’à 67 % des nouveau-nés prématurés, tandis que la plupart des effets secondaires restants sont mineurs. commun. (45)(48) Il a été démontré que la caféine et la théophylline diminuent la dépression respiratoire induite par la PGE1, mais la caféine peut le faire avec des taux plus faibles d’effets indésirables tels que la tachycardie et l’intolérance alimentaire. (49)(50) En outre, il peut exister une relation dose-dépendante entre la PGE1 et la dépression respiratoire. Par conséquent, des perfusions de PGE1 à des doses plus faibles (par exemple, 0,01 à 0,03 mg/kg par minute) doivent être envisagées chez les prématurés présentant un risque accru de développer une apnée. (cinquante)
La surveillance hémodynamique du nouveau-né prématuré atteint de coronaropathie est une composante essentielle mais complexe de la prise en charge préopératoire, rendue plus difficile par l’immaturité du système cardiovasculaire et d’autres systèmes organiques. Les techniques de surveillance traditionnelles, notamment la pression artérielle invasive et non invasive, le temps de remplissage capillaire et la différence de température noyau-périphérie, se sont révélées être des substituts peu fiables pour l’évaluation du CO.
Une approche intégrée impliquant la surveillance traditionnelle des signes vitaux et des évaluations plus récentes du CO et de la perfusion systémique peut être bénéfique. La surveillance de la pression artérielle est une mesure inadéquate de la perfusion lorsqu’elle est utilisée isolément en raison de la transition physiologie néonatale et les pressions artérielles normatives ne sont pas encore clairement établies dans cette population de patients. (51)
Le débit urinaire peut également être un indicateur peu fiable de la perfusion, car les tubules rénaux immatures ne peuvent pas absorber les solutés et l’eau aussi efficacement, ce qui entraîne une augmentation relative du débit urinaire. La surveillance en série des gaz du sang et du lactate est un outil utile pour évaluer la fonction respiratoire et l’adéquation de l’apport systémique d’oxygène.
L’échocardiographie, bien qu’elle soit un moyen efficace d’évaluer la fonction cardiaque, peut surestimer le CO dans le cadre de shunts gauche-droite, et il n’a pas été démontré que son utilisation améliore les résultats. (41) Le débit de la veine cave supérieure peut être mesuré avec des techniques d’échocardiographie Doppler et est modérément bien corrélé avec le CO. (52)
La spectroscopie proche infrarouge (NIRS) utilise l’absorption différentielle de la lumière rouge et infrarouge par l’hémoglobine oxygénée et désoxygénée pour évaluer l’apport régional d’oxygène ; Il a été démontré que les valeurs NIRS sont bien corrélées à la saturation veineuse centrale. (51) Cependant, les valeurs normatives du NIRS n’ont pas encore été établies chez le nouveau-né prématuré, et cette modalité peut être plus utile en tant que tendance régionale de l’oxygénation qu’en tant que nombre absolu.
Les techniques plus récentes d’évaluation de l’apport régional d’oxygène comprennent l’électroencéphalographie intégrée en amplitude, qui est la plus largement utilisée comme moyen d’évaluer l’apport cérébral d’oxygène chez les nouveau-nés prématurés. La débitmétrie laser-Doppler mesure le flux sanguin microvasculaire périphérique et s’est avérée positivement corrélée à la fonction cardiaque et à la gravité de la maladie. (53) La cardiométrie électrique pour l’évaluation non invasive de la GC et l’imagerie en champ noir pour évaluer la perfusion régionale sont deux nouvelles techniques qui nécessitent une étude plus approfondie pour évaluer leur applicabilité clinique. (51)
| Systèmes d’organes non cardiaques |
La prise de conscience de l’impact physiologique de la prématurité chez les nourrissons atteints de coronaropathie est importante pour optimiser la prise en charge clinique, normaliser les soins et améliorer les résultats pour les patients. Un CO inférieur, un poids à la naissance inférieur et un développement multiorganique altéré peuvent avoir un impact potentiellement négatif sur la candidature chirurgicale/interventionnelle des nourrissons prématurés atteints de coronaropathie et sont associés à un risque accru de morbidité et de mortalité. (21)(54) Outre les morbidités directement liées à la réparation chirurgicale des maladies coronariennes, il existe un certain nombre de considérations de morbidité liées à la prématurité elle-même. (55)
Les troubles du développement neurologique sont la conséquence la plus importante pour les survivants d’une maladie coronarienne grave, et la naissance prématurée a un impact négatif sur cette morbidité importante. (56)(57) Le risque accru de déficits neurocognitifs est en partie lié à des facteurs prénatals et à une physiologie circulatoire anormale, entraînant une altération du développement cérébral du fœtus.
Les fœtus du troisième trimestre atteints de certaines formes de maladie coronarienne complexe, notamment le d-TGA et le SHCI, ont un volume cérébral total ajusté en fonction du poids et de l’AG inférieurs à ceux des fœtus qui ont grandi de manière appropriée sans maladie coronarienne. (58) Il existe également des preuves d’un retard de développement neuroaxonal, de lésions de la substance blanche et d’une altération du métabolisme chez les fœtus présentant certaines formes de coronaropathie complexe par rapport à ceux sans coronaropathie. (58)(59)
Les résultats de l’IRM et de la spectroscopie par résonance magnétique chez les nouveau-nés à terme atteints de certaines formes de maladies coronariennes complexes sont similaires à ceux des nouveau-nés prématurés nés 1 mois avant terme, confirmant un retard du développement cérébral d’environ 4 semaines de gestation. (59) Les facteurs de risque de VIH chez les nouveau-nés atteints de maladie coronarienne comprennent une diminution du CO, un poids à la naissance plus faible, une chirurgie cardiaque tardive et le recours à l’oxygénation extracorporelle par membrane.
On estime que jusqu’à 50 % des survivants de maladies coronariennes graves (à terme et prématurés) présenteront un certain degré de retard de développement neurologique. (60) Ces retards peuvent être attribués à une microcéphalie, à une immaturité structurelle du cerveau, à un shunt intracardiaque de droite à gauche qui peut entraîner une diminution de l’apport cérébral en oxygène, à un besoin de réanimation extracorporelle ou à un faible taux de CO. (57)(61)(62) (63)
Les soins de soutien sont un modèle de soins utilisé dans de nombreuses USIN et ont été associés à une durée de séjour réduite, à une transition vers une alimentation orale précoce et à une amélioration des résultats neurodéveloppementaux chez les nourrissons prématurés. (64)(65) Les pratiques de soins du développement fondées sur des données probantes comprennent des mesures de base pour soutenir les domaines suivants : évaluation du sommeil, de la douleur et du stress ; gestion de la vie quotidienne, y compris le positionnement et l’alimentation ; soins de la peau néonatals; soins centrés sur la famille ; et un environnement de guérison, y compris des facteurs modificateurs tels que l’éclairage et la température.
Il est important de maintenir la cohérence dans la prestation de soins de soutien au développement dans toutes les unités dans lesquelles des prématurés sont pris en charge, y compris l’USIN, l’unité de soins intensifs cardiaques et l’unité de soins cardiaques aigus.
La prématurité et les maladies coronariennes sont également des facteurs de risque importants pour le développement de la NEC. (66)(67)(68) On suppose que la perturbation du flux sanguin splanchnique due à une physiologie cardiovasculaire anormale, à une hypoxie et à un faible taux de CO chez les nouveau-nés atteints de coronaropathie contribuerait à une mauvaise perfusion intestinale et à une incidence accrue de NEC. (69) Dans les maladies coronariennes dépendantes des canaux, le drainage diastolique et la diminution du CO contribuent également à l’hypoperfusion mésentérique. (70)(71)
Le taux de NEC est plusieurs fois plus élevé chez les nourrissons atteints de coronaropathie, avec des taux considérablement élevés chez les patients présentant des lésions cardiaques entraînant un débit systémique compromis (par exemple, sténose aortique critique, coarctation de l’aorte, hypoplasie du cœur gauche et crosse aortique interrompue). ou une augmentation du drainage diastolique (par exemple, tronc artériel et fenêtres aorto-pulmonaires), ainsi que chez les personnes nées prématurément ou chez les nouveau-nés VLBW. (68)(72)
La fourniture d’une nutrition entérale aux nourrissons prématurés atteints de coronaropathie reste un domaine clé pour une amélioration ciblée. Cependant, les pratiques d’alimentation entérale chez les nourrissons prématurés atteints de coronaropathie sont incohérentes entre les prestataires et les systèmes hospitaliers, en particulier lorsque les patients reçoivent de la PGE1, un soutien pharmacologique pour l’hypotension ou de l’indométacine. (73)(74) On estime que jusqu’à la moitié des cliniciens restreignent l’alimentation entérale chez les nourrissons recevant de la PGE1 malgré l’absence de preuves convaincantes selon lesquelles la PGE1 augmente le risque de NEC. (72)(75)
Des publications antérieures ont présenté des lignes directrices cliniques pour l’alimentation périopératoire dans la population néonatale de coronaropathie. (70)(73)(76)(77)(78)(79) L’accent mis sur la période préopératoire comprend des évaluations alimentaires en série et des évaluations hémodynamiques pour guider le moment du début et de la progression de la nutrition entérale.
Le lait maternel est fortement préféré pour les nourrissons prématurés car il contient des composants immunomodulateurs qui renforcent l’immunité de défense innée, réduisant ainsi le risque de NEC et de septicémie, améliorant la tolérance alimentaire et réduisant la durée de l’hospitalisation. (80)(81)(82)
Un essai contrôlé randomisé a également démontré une amélioration à long terme de l’indice de volume télédiastolique ventriculaire droit et gauche et de l’indice de volume systolique ainsi que des résultats cardiovasculaires bénéfiques à long terme chez les prématurés nourris au lait maternel. (83)
Le lait maternel pasteurisé de donneuses est de plus en plus reconnu comme une alternative en l’absence d’un approvisionnement adéquat en lait maternel. Une récente étude de cohorte rétrospective monocentrique a démontré qu’un régime alimentaire à base de lait maternel non enrichi (lait maternel ou lait maternel de donneuse) était associé à une réduction statistiquement significative du risque de NEC préopératoire chez les nourrissons atteints de coronaropathie complexe. après avoir contrôlé plusieurs covariables. (84)
En période postopératoire, le recours à la nutrition parentérale est recommandé avec l’initiation de l’alimentation au lait maternel dès que la stabilité hémodynamique et cardiaque est atteinte. Les protocoles d’avancement de l’alimentation spécifiques à l’établissement doivent être utilisés en collaboration avec une équipe d’alimentation multidisciplinaire, comprenant des diététistes agréés et des experts en alimentation qualifiés, pour intégrer l’évaluation des cordes vocales et de la fonction de déglutition. (85)
| Considérations chirurgicales |
Le moment du traitement chirurgical des maladies coronariennes chez les prématurés mérite une attention particulière. Bien que difficiles à quantifier, les chirurgiens cardiaques expérimentés ont toujours l’impression que les tissus cardiovasculaires sont très délicats et relativement défavorables à la manipulation chirurgicale chez les nouveau-nés prématurés par rapport à ceux des nouveau-nés à terme. Cependant, comme indiqué ci-dessus, la transition de la physiologie cardiovasculaire fœtale à la physiologie cardiovasculaire postnatale implique des changements hémodynamiques qui révèlent souvent les effets néfastes de la maladie coronarienne. Par conséquent, les médecins qui s’occupent de patients prématurés atteints de coronaropathie sont confrontés au dilemme consistant à équilibrer les risques d’une intervention chirurgicale précoce avec les risques de malformations cardiaques non traitées.
Comme discuté plus en détail dans la section résultats, le risque de chirurgie cardiaque chez les patients prématurés est considérable. (86)(87) Cependant, on ne sait pas si une intervention chirurgicale précoce ou une stratégie « nourrir et croître » en attendant un AG corrigé plus élevé conduit à de meilleurs résultats.
Une étude monocentrique portant sur 149 nourrissons atteints d’une maladie coronarienne critique et pesant moins de 2 kg à la naissance n’a trouvé aucune différence en termes de survie précoce en comparant une stratégie chirurgicale précoce à une période d’alimentation et de croissance avant la chirurgie. (88)
Le moment optimal de l’intervention chirurgicale dépend également du type d’intervention chirurgicale nécessaire. En principe, les types de chirurgie peuvent être classés en correction anatomique, palliation physiologique ou transplantation cardiaque. La correction anatomique vise à réparer la malformation cardiaque congénitale. Par exemple, une communication interventriculaire pourrait être fermée avec un patch.
Contrairement à la palliation physiologique qui vise à établir une hémodynamique qui améliore les résultats pour le patient sans corriger le défaut sous-jacent. Par exemple, le SHCI est généralement pallié par une opération de Norwood pour éliminer l’obstruction de la voie d’éjection du ventricule gauche, suivie d’une connexion cavopulmonaire supérieure bidirectionnelle de Glenn pour décharger le ventricule droit et d’une connexion cavopulmonaire totale de Fontan pour normaliser la saturation. l’oxygène systémique. (89)
Les opérations impliquant l’utilisation d’un pontage cardio-pulmonaire (CPB) peuvent être particulièrement difficiles chez les patients prématurés. Il est important de noter que le volume sanguin chez les nouveau-nés prématurés est d’environ 90 ml/kg. (90) Par conséquent, la quantité de volume nécessaire pour amorcer le circuit BCP peut être plusieurs fois supérieure au volume sanguin circulant d’un nouveau-né prématuré. Cela dilue le sang du nouveau-né et augmente la réponse inflammatoire en exposant le sang à une surface artificielle relativement plus grande. (91) Par conséquent, les opérations sans BCP peuvent être préférables chez les patients très prématurés.
L’utilisation de la procédure dite hybride pour les nouveau-nés prématurés atteints de SHCI et de variantes associées est particulièrement intéressante. Une alternative à la procédure standard de Norwood de stade I est une opération hybride qui consiste à placer des bandes bilatérales d’artère pulmonaire et un stent du canal artériel, les deux pouvant être réalisées sans utiliser de BCP.
Une étude de 2015 basée sur les données de la base de données de la Society of Thoracic Surgeons for Congenital Cardiac Surgery (STS-CHS) a évalué la procédure hybride par rapport à la chirurgie de Norwood pour la palliation initiale du SHCI. Cette étude a indiqué que, bien que la majorité des nourrissons atteints de SHCI aient subi l’opération de Norwood comme procédure d’indexation, la procédure hybride était utilisée plus fréquemment chez les nourrissons prématurés. Plus précisément, 23 % des bébés ayant subi la procédure hybride sont nés prématurément, contre seulement 9 % des bébés ayant subi la procédure de Norwood comme procédure d’indexation. (92)
La procédure hybride est utilisée dans certains centres comme option principale de palliation initiale chez tous les patients atteints de SHCI et dans d’autres centres comme intervention de choix pour certains patients à haut risque (y compris ceux nés prématurément). Les établissements avec un nombre de cas SHCI inférieur et des taux de mortalité Norwood plus élevés ont tendance à utiliser la procédure hybride plus fréquemment que la procédure Norwood pour les soins palliatifs SHCI de stade 1. (92)
Le principal avantage de la procédure hybride est d’éviter le BCP chez les patients plus petits et/ou plus malades ; Cependant, les données montrant que la procédure hybride améliore les résultats chez les nourrissons prématurés sont rares. (93) D’autres opérations qui ne nécessitent pas de CPB sont les opérations palliatives telles que le cerclage de l’artère pulmonaire et le shunt Blalock Taussig Thomas, ou les opérations correctives telles que la réparation de la coarctation par thoracotomie.
| Résultats |
Bien que les résultats de la chirurgie cardiaque néonatale se soient généralement améliorés, les naissances avec une AG précoce et un faible poids à la naissance restent reconnus comme des facteurs de risque importants de mortalité hospitalière. Les nourrissons prématurés atteints de coronaropathie présentent une mortalité 3 à 4 fois plus élevée et un risque accru de troubles du développement neurologique. (5)(9)(14)(21)(94) De plus, les taux de mortalité opératoire chez les nourrissons prématurés subissant une chirurgie cardiaque ouverte pour coronaropathie sont plus élevés que les taux de mortalité opératoire chez les nourrissons nés à terme. . (95)(96)(97)
Les nourrissons de faible poids de naissance (<2,5 kg), de très faible poids de naissance (<1,5 kg) et de très faible poids de naissance (<1 kg) atteints de coronaropathie ont un risque de mortalité 1,5 à 4 fois plus élevé que ceux de poids de naissance comparable dont le fardeau médical n’est que la prématurité. (14)(98)(99)(100)
Une analyse récente de 513 patientes prématurées (<37 semaines de gestation et poids à la naissance <2,5 kg) subissant une chirurgie cardiaque a montré un risque de mortalité 6 fois plus élevé que celui des nourrissons nés à terme appariés pour un diagnostic de maladie cardiaque. (101) Récemment, des données publiées par un vaste registre clinique multicentrique indiquent que les jeunes nourrissons atteints de coronaropathie qui présentent des degrés relativement mineurs de retard de croissance fœtale, comme en témoigne un score Z de poids à la naissance inférieur à 0,5, présentent un risque accru de morbidité et de mortalité, en particulier ceux nés tôt. (102) En outre, les nouveau-nés prématurés présentant de faibles scores d’Apgar et nécessitant une assistance ventilatoire invasive présentent un risque de mortalité plus élevé lorsque des procédures plus complexes sont nécessaires pour une maladie coronarienne. (103)(104)(105)
Des preuves émergent d’une relation linéaire négative entre la mortalité chez les nourrissons atteints de coronaropathie et de DG. (22) Une étude a démontré un taux de mortalité à un an de 41,4 % chez les prématurés atteints d’une maladie coronarienne critique nés à moins de 29 semaines d’AG, avec une amélioration progressive des taux de mortalité observée avec l’augmentation de l’AG. (97) Les bébés nés entre 39 et 42 semaines d’AG avaient un taux de mortalité à un an de 8,9 %. (97)
Une analyse récente des données de la base de données STS-CHS a révélé une mortalité hospitalière accrue, des taux plus élevés de complications postopératoires et une durée de séjour accrue pour les nouveau-nés prématurés subissant une chirurgie cardiaque (âgés de 37 à 38 semaines). gestation complète) par rapport à un groupe de référence de 39,5 semaines. (vingt-et-un)
Des résultats similaires ont été démontrés dans une étude monocentrique qui a montré un risque de mortalité 2,3 fois plus élevé chez les nourrissons atteints de coronaropathie nés entre 37 et 38 semaines de gestation que chez ceux nés entre 39 et 40 semaines de gestation. (13) Les données des deux études ont été ajustées en fonction du poids, ce qui suggère que d’autres caractéristiques d’un accouchement prématuré contribuent à de pires résultats postopératoires. Certains mécanismes proposés d’augmentation de la morbidité et de la mortalité dans cette population comprennent des modifications du système respiratoire qui se produisent tard dans la gestation, ainsi que des réserves d’énergie, de la fonction enzymatique et d’un système immunitaire immature.
Notamment, les données actuelles démontrent également des taux significativement plus élevés de complications postopératoires et une morbidité accrue chez les nouveau-nés prématurés et à terme précoces atteints de coronaropathie, notamment NEC, convulsions, IVH, leucomalacie périventriculaire et trouble borderline. (21)(94)(97) Les bébés atteints de coronaropathie qui naissent prématurément ou peu avant terme sont également plus susceptibles de sortir de l’hôpital avec un supplément d’oxygène et une alimentation entérale. (94)
D’autres enquêtes axées sur les résultats à long terme après une chirurgie cardiaque néonatale ont démontré des tendances en matière de résultats neurodéveloppementaux et de survie sans greffe chez les enfants nés prématurément ou à terme avec une maladie coronarienne.
Les tests neurodéveloppementaux effectués à 2 ans d’âge corrigé chez les survivants de coronaropathie nés prématurément qui subissent une chirurgie cardiaque néonatale ont démontré des taux plus élevés de paralysie cérébrale dans la population prématurée atteinte de coronaropathie par rapport aux patients nés prématurément sans coronaropathie et par rapport aux patients nés à terme avec coronaropathie. (106) En outre, les nourrissons prématurés atteints de coronaropathie présentaient des scores fonctionnels et neurodéveloppementaux inférieurs (affectant particulièrement les compétences en matière de soins personnels et de langage) par rapport aux patients nés prématurément sans coronaropathie. (106)
Les évaluations neurologiques d’adolescents atteints d’une cardiopathie ventriculaire unique qui ont subi la procédure Fontan ont démontré que ceux nés prématurément (37 à 38 semaines d’AG) présentaient une prévalence plus élevée de dysfonctionnement exécutif et de problèmes psychiatriques par rapport à leurs homologues nés à terme. . (107)(108) Une autre étude portant sur des patients atteints de SHCI a révélé que même lorsque les bébés survivaient à l’hospitalisation à Norwood, la naissance prématurée était indépendamment associée à une diminution de la survie sans greffe à l’âge de 6 ans. (109)
| Directions futures |
Compte tenu des défis liés à l’évaluation et à la prise en charge des maladies coronariennes chez les nouveau-nés prématurés et des résultats imparfaits associés, de nombreuses questions nécessitent des investigations plus approfondies. Les interventions visant à réduire le risque d’accouchement prématuré et d’accouchement peu prématuré ainsi que les mesures visant à prolonger la gestation devraient être explorées plus en détail et mises en œuvre lorsque cela est raisonnable. (10) En outre, un nombre croissant de recherches indiquent le rôle important que joue l’environnement materno-fœtal dans l’évolution des nouveau-nés atteints de maladies coronariennes complexes. (19) (110)
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre l’interaction entre les problèmes de santé maternelle tels que les troubles hypertensifs de la grossesse, la croissance fœtale et l’accouchement prématuré. Des études explorant la stratification des risques des résultats des nourrissons prématurés et prématurés atteints de coronaropathie en fonction de la raison de la prématurité (indication maternelle ou fœtale) et du type de coronaropathie sont justifiées pour optimiser les soins aux patients. (dix)
Une approche multidisciplinaire des soins de cette population pendant les périodes prénatales et postnatales, impliquant une collaboration entre la médecine materno-fœtale, la néonatologie et la cardiologie pédiatrique, fait partie intégrante de la réalisation de cet objectif. Enfin, de nombreux aspects des soins postnatals du nourrisson prématuré atteint de maladie coronarienne justifient une étude supplémentaire des systèmes d’organes non cardiaques, une surveillance hémodynamique périopératoire précise ainsi que le calendrier et les techniques chirurgicales.
