| introduzione |
La valutazione e la gestione dei feti e dei neonati affetti da cardiopatie congenite (CHD) sono intrinsecamente impegnative. In questa popolazione di pazienti, i tipici problemi multisistemici che colpiscono i neonati pretermine risultano amplificati. Allo stesso modo, i problemi fisiologici e di sviluppo della struttura e della funzione miocardica che esistono in tutti i neonati sono ancora più problematici in quelli nati prematuramente con malattia coronarica.
In questa revisione, gli autori forniscono una panoramica dell’epidemiologia dei neonati prematuri affetti da malattia coronarica, discutono dati recenti che informano il complesso processo decisionale su questioni relative ai tempi del parto, forniscono una valutazione preoperatoria aggiornata e raccomandazioni di gestione, riassumono l’approccio attuale ai tempi e alle opzioni della chirurgia cardiaca, rivedere i dati recenti sugli esiti e descrivere le lacune nella letteratura che richiedono ulteriori indagini.
| Epidemiologia |
La cardiopatia congenita (CHD) è il difetto congenito più frequentemente riportato (da 6 a 10 su 1.000 nati vivi) nei neonati ed è associata a un aumento più che doppio del rischio di nascita pretermine (PP), definita come nascita prima di 37 nati settimane di gestazione. (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)
Studi basati sulla popolazione attribuiscono questo rischio di PP in gran parte al parto pretermine spontaneo, piuttosto che al travaglio indotto dal punto di vista medico o al parto cesareo. (8)(9) La rottura prematura delle membrane prima del travaglio rappresenta oltre il 50% di questi casi, con ulteriori casi legati ad anomalie extracardiache/genetiche e fattori ambientali. (9)
Sebbene la maggior parte dei bambini affetti da malattia coronarica nasca a termine tra la 37a e la 41a settimana di gestazione, la più alta incidenza di malattia coronarica si osserva nei neonati con peso alla nascita molto basso (VLBW) (<1500 g) nati tra la 25a e la 32a settimana. età gestazionale (GA) (fino a 116 su 1000 nati vivi). (10) Rispetto ai neonati a termine, la nascita in questo intervallo GA è associata a un’incidenza 5 volte maggiore di CHD (cioè difetti che dovrebbero giustificare un intervento chirurgico o terapie mediche durante l’infanzia). (10) (11) (12) (13)
Si sospetta che la malattia coronarica svolga un ruolo causale nella PP (p. es., insufficienza cardiaca fetale che causa polidramnios) e nella restrizione della crescita intrauterina (p. es., ipoperfusione fetale che causa restrizione della crescita). (12)
Lo studio del database del Vermont Oxford Network del 2011 su 99.786 neonati VLBW nati o trattati in 703 unità di terapia intensiva ha rilevato che il 42% dei neonati VLBW presentava gravi malattie coronariche (definite come lesioni che richiedono interventi di chirurgia cardiaca o cateterizzazione cardiaca). il primo anno dopo la nascita) sono nati piccoli per età gestazionale, rispetto al 21% di quelli senza, e con una maggiore frequenza di lesioni cardiache associate a malformazioni extracardiache. (12)
Lo studio di coorte EPICARD basato sulla popolazione ha dimostrato un rischio più elevato di PP nei casi di CHD associata a pattern extracardiaci e sindromici rispetto a CHD isolata. (9)
Le malformazioni cardiache più comuni associate alla prematurità sono la tetralogia di Fallot (18,6% dei CHD che necessitano di intervento chirurgico cardiaco o cateterizzazione entro il primo anno di età), coartazione aortica (11,5%), canale atrioventricolare completo (9,1%), atresia polmonare (8,2% ) e ventricolo destro a doppia uscita (7,6%). (9)(12)(13)(14) Questi dati differiscono dagli studi sui nati vivi in generale in cui la tetralogia di Fallot e la coartazione aortica sono tra i 5 difetti cardiaci complessi più comuni; tuttavia, il canale atrioventricolare completo, l’atresia polmonare e il ventricolo destro a doppia uscita sono relativamente meno comuni. (12)
Anche i fattori materni possono svolgere un ruolo nella relazione tra CHD e PP, con complicanze come infezioni virali (ad esempio, rosolia) e diabete materno che comportano un aumento del rischio di CHD e polidramnios, che possono portare a PP. (15)(16)(17)
| Considerazioni diagnostiche prenatali |
Solo il 20% dei casi di cardiopatie congenite (CHD) verrebbero identificati prima della nascita se lo screening cardiaco fetale fosse limitato a gruppi ad alto rischio, come quelli con una storia familiare di CHD ed esposizione a teratogeni. (11) I reperti fetali preoccupanti per la malattia coronarica comprendono anomalie extracardiache (p. es., onfalocele, atresia duodenale, spina bifida, anomalie vertebrali, anomalie delle estremità), aritmia, idrope, ecografia ostetrica anomala e aumento della traslucenza nucale. .
I reperti materni che sollevano preoccupazione per la malattia coronarica includono una storia di malattia coronarica, esposizione a teratogeni (p. es., litio, farmaci antiepilettici, cocaina), disturbi metabolici (p. es., diabete) e fenilchetonuria. Questi risultati dovrebbero richiedere l’ecocardiografia fetale e consigli sui test genetici prenatali precoci, quando indicati. (18) L’ecocardiografia postnatale è necessaria anche per la valutazione definitiva della malattia coronarica in alcuni neonati con i fattori di rischio sopra menzionati e con preoccupazione clinica per difetti cardiaci.
Altre considerazioni prenatali includono la valutazione dell’ambiente fetale. Dati recenti basati sulla popolazione hanno identificato che l’ambiente fetale era compromesso nel 25% dei neonati con CHD complessa. (19) Tra i molteplici fattori che contribuiscono a un ambiente fetale compromesso, la ridotta crescita fetale (identificata dopo la nascita come bambini nati piccoli per l’età gestazionale) è stata identificata come il principale fattore di mortalità in questa popolazione. (19)
La sindrome placentare materna è stata identificata come l’altro fattore principale che contribuisce ad un ambiente fetale compromesso e, quando associata ad una crescita fetale compromessa, non ha avuto un impatto significativo sul rischio di mortalità. (19) Pertanto, il meccanismo proposto per la compromissione della crescita in questa popolazione rimane poco chiaro, ma è stato ipotizzato che una gittata cardiaca fetale (CO) inadeguata possa svolgere un ruolo. (venti)
| Tempo di consegna |
In passato, era comune per i feti con malattia coronarica critica avere un parto programmato tra la 37a e la 38a settimana di gestazione, con l’intenzione di facilitare le cure postnatali in un centro cardiaco congenito. Tuttavia, la letteratura recente ha costantemente dimostrato che il parto di neonati con malattia coronarica nel periodo di “inizio termine” tra 37 e 38 settimane di gestazione è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità intraospedaliera . (13)(21)(22) Questi dati sono coerenti con studi più ampi basati sulla popolazione che includevano neonati senza malattia coronarica o altri difetti congeniti, che hanno anche scoperto che il parto prima delle 39 settimane di gestazione è associato a risultati peggiori sia per i bambini di breve che di medio periodo. termine. (23)
Alla luce di questi risultati, il parto elettivo prima della 39a settimana di gestazione non è raccomandato per i feti con malattia coronarica a meno che non vi siano complicazioni placentari, condizioni materne, preoccupazioni specifiche sul benessere del feto o problemi logistici relativi alle cure intrapartum o all’intervento postnatale immediato. (18)
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la Society for Maternal-Fetal Medicine e l’Eunice Kennedy Shriver National Institute of Maternal-Fetal Medicine hanno pubblicato linee guida separate e opinioni di consenso relative alle nascite tardive pretermine indicate dal punto di vista medico (34 0/7 –36 6/7 settimane) e nascite premature (37 0/7–38 6/7 settimane). (24)(25)
Condizioni placentari/uterine , restrizione della crescita fetale, gestazioni multiple, disturbi ipertensivi materni inclusa la preeclampsia, diabete gestazionale pregestazionale o scarsamente controllato e rottura prematura delle membrane sono esempi di indicazioni mediche per il parto prima delle 39 settimane di gestazione. . (24) Tuttavia, le raccomandazioni pubblicate si basano su dati limitati e le decisioni sui tempi del parto sono complesse e devono tenere conto dei rischi materni e neonatali, dell’accuratezza della datazione della gravidanza, dell’impostazione pratica e delle preferenze. dai pazienti. Per questi motivi, le decisioni sui tempi del parto devono essere individualizzate in base alle esigenze della futura mamma e del suo feto. È essenziale una pianificazione multidisciplinare con una stretta comunicazione tra i team di ostetricia, neonatologia e cardiologia.
La transizione dal supporto placentare della circolazione fetale al supporto neonatale della circolazione rappresenta un cambiamento fisiologico estremo che può avere effetti deleteri su un neonato con malattia coronarica e questo rischio deve essere valutato quando si considera un parto precoce. La circolazione fetale consente quasi sempre il bypass cardiaco per ridistribuire il flusso sanguigno e mantenere adeguati livelli di CO e ossigenazione, nonostante la presenza di CHD; pertanto, la maggior parte dei CC è ben tollerata prima della nascita. (26)
Dopo il parto, alcune lesioni cardiache richiedono la pervietà degli shunt fetali per il flusso sanguigno sistemico o polmonare, l’infusione di prostaglandina E1 (PGE1) per prevenire la chiusura del dotto arterioso pervio e/o interventi cardiaci invasivi per un’ulteriore stabilizzazione della circolazione. Ad esempio, i feti con sindrome da ipoplasia cardiaca sinistra (LSHS) o destrotrasposizione delle grandi arterie (d-TGA) che hanno un forame ovale gravemente restrittivo possono richiedere l’apertura urgente del setto atriale mediante cateterizzazione dopo la nascita. Un GA inferiore e un peso alla nascita inferiore aumentano la difficoltà tecnica, i rischi e la morbilità associati a tali procedure cardiache invasive, fornendo ulteriori ragioni per evitare nascite premature quando possibile. (27)
Nonostante i rischi associati alla nascita pretermine o prematura, la compromissione del feto può giustificare il parto pretermine, soprattutto se esiste l’opportunità di fornire un intervento terapeutico efficace in ambito extrauterino. Una di queste condizioni è lo sviluppo dell’idrope fetale non immune (NIHF). Considerato un segno prenatale inquietante, la NIHF è definita come due accumuli anomali di liquidi nel feto, come ascite, versamenti pleurici o pericardici ed edema cutaneo, che non sono causati dall’alloimmunizzazione dei globuli rossi. (28)
Sebbene l’HFNI abbia una vasta gamma di cause, le anomalie cardiovascolari sono le più comuni e comprendono problemi cardiaci strutturali (in particolare difetti del cuore destro), aritmie, cardiomiopatie, tumori cardiaci o anomalie vascolari. (28) La NIHF si sviluppa a causa dell’aumento della pressione venosa centrale, della diminuzione del riempimento ventricolare diastolico e della diminuzione della CO fetale. Tra i feti e i neonati con HFNI, i tassi di mortalità dovuti a difetti cardiaci strutturali si avvicinano al 92%. (28)
La nascita pretermine è comune nel contesto HFNI, con un’incidenza fino al 66%, e in passato è stata sostenuta la nascita prematura; tuttavia, è stato ora dimostrato che peggiora la prognosi ed è attualmente raccomandato solo in presenza di indicazioni ostetriche concomitanti. (28) Nello scenario di peggioramento del NIHF e del CO fetale maggiore o uguale a 34 settimane, si può prendere in considerazione il parto; tuttavia, in assenza di peggioramento clinico, si raccomanda il parto a 37-38 settimane GA. (28) Se la NIHF è causata da insufficienza cardiaca, il parto può essere preso in considerazione se la GC è appropriata e la patologia sottostante è curabile o reversibile. (18) Potrebbe verificarsi un’instabilità emodinamica immediata dopo il parto e dovrebbero essere effettuati preparativi per la potenziale necessità di supporto cardiaco meccanico o cardiopolmonare. (18)
Le aritmie fetali come le tachicardie sopraventricolari e il blocco cardiaco congenito completo (CCB) possono causare HFNI, parto pretermine e morbilità perinatale. (18) Il parto pretermine può essere preso in considerazione nei casi di bradicardia o tachicardia fetale in cui la terapia transplacentare ha fallito e viene dimostrato un peggioramento della salute fetale. Tuttavia, le complicazioni della nascita pretermine devono essere valutate rispetto alla fattibilità, all’efficacia e alla disponibilità delle terapie. (18) Potrebbe essere necessario un intervento acuto in sala parto, inclusa la conversione elettrica o medica al ritmo sinusale se è presente tachiaritmia, l’avvio di un agente cronotropo, un pacemaker (se è presente bradiaritmia) o il posizionamento chirurgico di un pacemaker in casi di CHB con compromissione emodinamica. (18)
Altre lesioni cardiache specifiche, come l’anomalia di Ebstein, meritano di essere prese in considerazione per un parto precoce, a seconda dello stato del feto. Sebbene rara (<1% di tutte le malattie coronariche nei nati vivi, 3%-7% delle malattie coronariche fetali), l’anomalia di Ebstein è associata ad un’elevata mortalità perinatale, fino al 45% tra i pazienti con diagnosi prenatale. (29)
L’anomalia di Ebstein rappresenta una malattia miocardica globale del ventricolo destro, che causa malformazione della valvola tricuspide, compreso lo spostamento apicale dell’anulus e una ridotta mobilità dei lembi. (30) In caso di diagnosi prenatale, è giustificato un attento monitoraggio del feto a causa del rischio di rigurgito tricuspidale, disfunzione cardiaca, idropisia e morte fetale. (30)
Il parto anticipato può essere preso in considerazione nei casi di anomalia di Ebstein in presenza di idropisia e aritmie incontrollate; Tuttavia, studi recenti suggeriscono esiti peggiori con la nascita pretermine. (30) Dopo la nascita, questi pazienti possono soffrire di compromissione emodinamica, distress respiratorio o cianosi. (30) Attualmente non esiste una raccomandazione per il trattamento in utero, ma si raccomanda il parto della gestazione a termine presso un centro terziario in cui sia disponibile un intervento di chirurgia cardiaca postnatale precoce. (29)
Sebbene la maggior parte delle malattie coronariche siano emodinamicamente stabili in utero e alla nascita, alcune cardiopatie congenite critiche richiedono un intervento postnatale immediato.
Queste lesioni includono SHCI o d-TGA con forame ovale restrittivo, CHB con idrope, fibroelastosi endocardica o bassa frequenza ventricolare, tachiaritmie incontrollate con idrope, anomalia di Ebstein con idrope, ritorno venoso polmonare anomalo totale ostruito e tetralogia di Fallot con trombosi polmonare. valvola. assente con grave compressione delle vie aeree. (18) La pianificazione anticipata tra la 38a e la 39a settimana di gestazione può essere presa in considerazione in circostanze che giustificano il parto presso uno specifico centro cardiaco e un ampio coordinamento di più interventisti e specialisti. (18)(26)
| Valutazione cardiaca postnatale |
La relativa immaturità della struttura e della funzione miocardica nei neonati a termine rispetto ai neonati e ai bambini più grandi è ben nota. Questi problemi sono amplificati nei neonati prematuri. Inoltre, nei neonati pretermine con potenziale shunt da sinistra a destra, le arteriole polmonari sottosviluppate possono consentire una diminuzione più rapida della resistenza vascolare polmonare e un aumento della sovracircolazione polmonare postnatale rispetto ai neonati a termine con lesioni cardiache simili. . (31)
La valutazione dell’imaging cardiaco postnatale dei neonati con sospetta malattia coronarica inizia tipicamente con l’ecocardiografia, mentre altre modalità di imaging come l’angiografia con tomografia computerizzata (CTA), la risonanza magnetica cardiaca (MRI) e il cateterismo cardiaco possono essere prese in considerazione per lesioni specifiche.
È necessario considerare i rischi e i benefici di ciascuna modalità, soprattutto nei bambini prematuri. Grazie ai trasduttori ad alta risoluzione, alla portabilità, al costo relativamente basso e alla mancanza di esposizione alle radiazioni, l’ecocardiografia dovrebbe essere considerata la modalità di imaging di prima linea nel sospetto di malattia coronarica neonatale ed è spesso l’unica modalità di imaging necessaria per il processo decisionale clinico. (32)
Nei neonati prematuri, le limitazioni potenziali dell’ecocardiografia comprendono finestre acustiche inadeguate, instabilità clinica del paziente e visualizzazione limitata delle strutture extracardiache. La prematurità può anche precludere l’uso dell’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria date le limitazioni nelle dimensioni delle sonde transesofagee disponibili.
Sebbene l’ecocardiografia possa fornire una definizione dettagliata dell’anatomia intracardiaca, la TC può essere presa in considerazione per un migliore imaging delle strutture extracardiache, come l’aorta e i suoi rami, le arterie coronarie, le arterie polmonari distali, le vene sistemiche e polmonari o le anomalie delle vie aeree. . (33)
Le immagini tridimensionali possono delineare ulteriormente l’anatomia, fornendo una pianificazione chirurgica ottimale, e il loro utilizzo è diventato più diffuso. (33) I vantaggi dell’ACT includono un’elevata risoluzione spaziale e temporale, l’eliminazione della necessità di sedazione grazie ai tempi di acquisizione rapidi e la potenziale eliminazione di altre procedure più invasive come il cateterismo cardiaco. (3.4)
I rischi dell’ACT includono l’esposizione alle radiazioni, sebbene i recenti sviluppi nella tecnologia dell’ACT cardiaco consentano di ridurre il dosaggio delle radiazioni. (35) Tuttavia, i neonati sono più sensibili degli adulti alle neoplasie indotte dalle radiazioni e l’esposizione alle radiazioni dovrebbe essere presa in considerazione. (33) La CTA richiede fino a 15 volte meno radiazioni rispetto al cateterismo cardiaco. (35) Il rischio di nefropatia da mezzo di contrasto dovrebbe essere considerato anche nei neonati prematuri nati prima delle 34 settimane GA sottoposti a CTA, poiché la loro funzionalità renale potrebbe essere compromessa a causa di una nefrogenesi anormale e incompleta. (36)
I neonati prematuri con malattia coronarica possono presentare limitazioni e sfide, come dimensioni corporee più piccole e aumento della frequenza cardiaca, che possono rendere più difficile l’imaging CTA. (33)
La RM cardiaca può essere utile per misurare la funzione cardiovascolare e può fornire valore aggiuntivo all’ecocardiografia. (37) Le indicazioni per la risonanza magnetica cardiaca nel neonato comprendono ipoplasia ventricolare borderline, tumori cardiaci e cardiomiopatia congenita. Nel contesto dell’ipoplasia ventricolare sinistra borderline, la risonanza magnetica cardiaca può fornire stime più accurate dei volumi ventricolari sinistri e può aiutare a pianificare la palliazione iniziale di una riparazione ventricolare singola o doppia. (32)
La valutazione della risonanza magnetica cardiaca può essere utile nella diagnosi dei tumori cardiaci, consentendo potenzialmente al paziente di evitare la biopsia chirurgica. (32) Analogamente alla TC, la risonanza magnetica cardiaca può anche fornire la visualizzazione di strutture extracardiache, come le vene polmonari e le vene sistemiche, le arterie polmonari e l’aorta. (32) Gli svantaggi della risonanza magnetica cardiaca includono il costo, la durata della procedura, la disponibilità limitata, l’esposizione ad agenti di contrasto e la possibile necessità di sedazione.
Sebbene i progressi nell’ecocardiografia e la maggiore disponibilità di MRI cardiaca e TC abbiano ridotto la necessità di cateterismo cardiaco per la valutazione strutturale, esso rimane fondamentale nei casi che richiedono un intervento o una valutazione fisiologica. Nel contesto di d-TGA o SHCI con forame ovale restrittivo, può essere necessario il cateterismo cardiaco con settotomia atriale con palloncino. (38)
Altre potenziali indicazioni per il cateterismo interventistico nel periodo neonatale comprendono la valvuloplastica con palloncino per la stenosi critica della valvola polmonare o aortica, lo stent del tratto di efflusso del ventricolo destro in caso di stenosi polmonare grave, lo stent del condotto arterioso nei difetti cardiaci dipendenti dal condotto e lo stent aortico in pazienti selezionati con coartazione . (38)
Il cateterismo cardiaco offre anche valutazioni sia anatomiche che emodinamiche, fornendo misurazioni della pressione della camera, dati sulla saturazione di ossigeno e dati sulla resistenza vascolare polmonare. (32)
L’angiografia rappresenta il gold standard per la diagnosi della circolazione coronarica ventricolare destra nell’atresia polmonare con setto ventricolare intatto, con importanti implicazioni per la prognosi, la stratificazione del rischio e la pianificazione di futuri interventi cardiaci. L’intervento di cateterizzazione cardiaca può fornire stabilità emodinamica ai neonati pretermine con malattia coronarica fino a quando non può essere eseguita la riparazione chirurgica definitiva.
I rischi del cateterismo cardiaco non sono insignificanti, soprattutto nei neonati più piccoli e prematuri, e comprendono danni diretti ai vasi e alle strutture circostanti, trombosi, ictus, rischio di anestesia, nefropatia e disagio per il paziente. (32)(33) Altre limitazioni delle procedure di cateterismo nei neonati prematuri includono le dimensioni dell’attrezzatura, l’accesso vascolare limitato e la difficoltà tecnica della procedura.
I dati sugli esiti del cateterismo cardiaco nei neonati prematuri sono limitati e i dati riguardanti i neonati con basso peso alla nascita (LBW) hanno dimostrato risultati variabili. Uno studio su neonati con malattia coronarica provenienti da 8 centri di età inferiore a 1 anno ha dimostrato un rischio significativamente maggiore di eventi avversi correlati al cateterismo e un aumento di oltre 10 volte della mortalità nei neonati di peso inferiore a 2.000 g rispetto ai neonati di peso superiore categorie. (39)
Un altro studio più piccolo ma più recente, focalizzato su neonati di peso inferiore a 2500 grammi, ha dimostrato un tasso di mortalità dello 0,46% e un rischio di morbilità maggiore del 5% (meno del tasso di morbilità precedentemente riportato di 6,8). % in pazienti con peso > 5000 g). (39)(40) Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio i rischi e gli esiti del cateterismo cardiaco nei neonati prematuri.
| Gestione cardiaca preoperatoria |
La cura preoperatoria dei neonati pretermine con malattia coronarica è complicata dagli impatti multiorgano della prematurità, molti dei quali possono influenzare il sistema cardiovascolare. Inoltre, la fase preoperatoria delle cure può rappresentare un periodo più lungo nei neonati prematuri, poiché l’intervento chirurgico viene spesso ritardato per ottimizzare la crescita e lo sviluppo. (10) Per i neonati con malattia coronarica isolata nati in età gestazionali inferiori, la mortalità aumenta nel periodo neonatale e postnatale iniziale, rendendolo un periodo particolarmente vulnerabile e un potenziale obiettivo per l’ottimizzazione della gestione. (9)
Le sfide della gestione preoperatoria dei neonati prematuri affetti da malattia coronarica sono molteplici. Le questioni che verranno affrontate in questa sezione includono le complessità della transizione fisiologica postnatale immediata, le lesioni dipendenti dal condotto e il monitoraggio emodinamico del neonato pretermine con CHD. Va notato che la gestione della nutrizione preoperatoria è un argomento importante e ricco di sfumature che verrà discusso in una sezione successiva.
Il passaggio dalla circolazione fetale a quella extrauterina è un processo delicato che si basa sulla risposta intrinseca del neonato ai cambiamenti ambientali. I primi respiri dopo la nascita sono spesso accompagnati da un drammatico cambiamento emodinamico che coinvolge cambiamenti nel precarico e nel postcarico sistemico e polmonare. Lo stress fisiologico di questo processo è amplificato nei neonati prematuri con sistemi di organi immaturi ed è ulteriormente complicato dalla presenza di CHD.
Il miocardio dei neonati prematuri ha meno elementi contrattili, un contenuto di acqua più elevato e una maggiore dipendenza dai canali del calcio di tipo L, che dipendono dal calcio extracellulare piuttosto che dalle riserve di calcio nel reticolo sarcoplasmatico. (41) Per questi motivi, i neonati prematuri affetti da malattia coronarica possono essere più suscettibili ai problemi circolatori nella fase di transizione.
ACOG raccomanda il clampaggio ritardato del cordone (PRC) nei neonati pretermine vigorosi. (42) Molteplici meta-analisi hanno dimostrato i benefici della PRC, tra cui una minore incidenza di sepsi a esordio tardivo, meno trasfusioni di sangue, miglioramento della pressione sanguigna postnatale, diminuzione dell’uso di farmaci vasoattivi e un’incidenza significativamente inferiore di emorragia intraventricolare (IVH) . I dati suggeriscono anche che la RPC nei neonati a termine con malattia coronarica è sicura e fattibile; Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la sicurezza e l’utilità della PRC nei neonati pretermine con malattia coronarica. (43)(44)
Come accennato in precedenza, alcune lesioni cardiache sono sostenute dalla fisiologia fetale, ma dopo la nascita i neonati con malattia coronarica sono suscettibili a una significativa compromissione emodinamica. La PGE1 è un farmaco cruciale utilizzato per mantenere la pervietà nei neonati con malattia coronarica duttale-dipendente che richiedono un aumento del flusso sanguigno sistemico o polmonare o una migliore miscelazione del sangue ossigenato e deossigenato. Il suo utilizzo è di particolare importanza nei neonati prematuri nei quali la durata della PGE1 può essere più lunga rispetto ai neonati a termine, poiché la chirurgia cardiaca viene spesso eseguita più tardi. (45) Tuttavia, questo farmaco ha numerosi potenziali effetti collaterali tra cui apnea, ipertermia, ipotensione, leucocitosi, convulsioni, squilibri elettrolitici e enterocolite necrotizzante (NEC). (46)
Le complicanze che possono verificarsi con infusioni prolungate comprendono l’ostruzione dello sbocco gastrico e l’iperostosi corticale. (46)(47) L’apnea correlata alle infusioni di PGE1 può essere osservata fino al 22% dei neonati a termine e fino al 67% dei neonati pretermine, mentre la maggior parte degli effetti collaterali rimanenti sono minori. comune. (45)(48) È stato dimostrato che sia la caffeina che la teofillina riducono la depressione respiratoria indotta dalla PGE1, tuttavia, la caffeina può farlo con tassi inferiori di effetti avversi come tachicardia e intolleranza alimentare. (49)(50) Inoltre, potrebbe esserci una relazione dose-dipendente tra PGE1 e depressione respiratoria. Pertanto, le infusioni di PGE1 a dosi più basse (p. es., 0,01-0,03 mg/kg al minuto) dovrebbero essere prese in considerazione nei neonati prematuri ad aumentato rischio di sviluppare apnea. (cinquanta)
Il monitoraggio emodinamico del neonato prematuro con malattia coronarica è una componente essenziale ma complessa della gestione preoperatoria, resa più impegnativa dall’immaturità del sistema cardiovascolare e di altri organi. Le tecniche di monitoraggio tradizionali, tra cui la pressione sanguigna invasiva e non invasiva, il tempo di riempimento capillare e la differenza di temperatura nucleo-periferia, si sono rivelate surrogati inaffidabili per la valutazione della CO.
Un approccio integrato che comprenda il tradizionale monitoraggio dei segni vitali e le più recenti valutazioni della CO e della perfusione sistemica può essere utile. Il monitoraggio della pressione arteriosa è una misura inadeguata della perfusione se utilizzato in isolamento a causa della transizione nella fisiologia neonatale e le pressioni arteriose normative non sono ancora state chiaramente stabilite in questa popolazione di pazienti. (51)
La produzione di urina può anche essere un indicatore inaffidabile di perfusione, poiché i tubuli renali immaturi non possono assorbire soluti e acqua in modo efficace, portando ad un relativo aumento della produzione di urina. Il monitoraggio seriale dei gas nel sangue e del lattato è uno strumento utile nella valutazione della funzione respiratoria e dell’adeguatezza dell’apporto sistemico di ossigeno.
L’ecocardiografia, sebbene sia un mezzo efficace per valutare la funzione cardiaca, può sovrastimare la CO nel contesto di shunt da sinistra a destra e il suo utilizzo non ha dimostrato di migliorare i risultati. (41) Il flusso della vena cava superiore può essere misurato con tecniche di ecocardiografia Doppler e correla moderatamente bene con il CO. (52)
La spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) utilizza l’assorbimento differenziale della luce rossa e infrarossa da parte dell’emoglobina ossigenata e deossigenata per valutare l’apporto di ossigeno a livello regionale; È stato dimostrato che i valori NIRS sono ben correlati con la saturazione venosa centrale. (51) Tuttavia, i valori normativi per la NIRS non sono stati ancora stabiliti nel neonato prematuro e questa modalità potrebbe essere più utile come tendenza regionale dell’ossigenazione e non come numero assoluto.
Le tecniche più recenti per la valutazione dell’apporto di ossigeno regionale includono l’elettroencefalografia integrata in ampiezza, che è ampiamente utilizzata come mezzo per valutare l’apporto di ossigeno cerebrale nei neonati pretermine. La flussimetria laser-Doppler misura il flusso sanguigno microvascolare periferico e ha dimostrato di essere correlata positivamente con la funzione cardiaca e la gravità della malattia. (53) La cardiometria elettrica per la valutazione non invasiva del GC e l’imaging in campo oscuro per valutare la perfusione regionale sono due nuove tecniche che necessitano di ulteriori studi per valutare la loro applicabilità clinica. (51)
| Sistemi di organi non cardiaci |
La consapevolezza dell’impatto fisiologico della prematurità nei neonati con malattia coronarica è importante per ottimizzare la gestione clinica, standardizzare le cure e migliorare i risultati per i pazienti. Un CO inferiore, un peso alla nascita inferiore e uno sviluppo multiorgano compromesso possono avere un impatto potenzialmente negativo sulla candidatura all’intervento chirurgico/interventistico dei neonati pretermine con malattia coronarica e sono associati a un aumento del rischio di morbilità e mortalità. (21)(54) Oltre alle morbilità direttamente correlate alla riparazione chirurgica della malattia coronarica, esistono numerose considerazioni sulla morbilità legate alla prematurità stessa. (55)
Il deterioramento del neurosviluppo è la conseguenza più significativa per i sopravvissuti a gravi malattie coronariche e la nascita pretermine ha un impatto negativo su questa importante morbilità. (56)(57) L’aumento del rischio di deficit neurocognitivi è in parte correlato a fattori prenatali e alla fisiologia circolatoria anormale, con conseguente alterazione dello sviluppo cerebrale fetale.
I feti del terzo trimestre con alcune forme di CHD complesse, tra cui d-TGA e SHCI, hanno GA e volumi cerebrali totali aggiustati per il peso inferiori rispetto ai feti cresciuti adeguatamente senza CHD. (58) Esistono anche prove di sviluppo neuroassonale ritardato, lesioni della sostanza bianca e metabolismo alterato nei feti con alcune forme di CHD complessa rispetto a quelli senza CHD. (58)(59)
I risultati della risonanza magnetica e della spettroscopia di risonanza magnetica nei neonati a termine con alcune forme di malattia coronarica complessa sono simili a quelli dei neonati pretermine nati 1 mese prima del termine, supportando un ritardo nello sviluppo cerebrale di circa 4 settimane di gestazione. (59) I fattori di rischio per l’HIV nei neonati con malattia coronarica comprendono un livello inferiore di CO, un peso alla nascita inferiore, un intervento cardiaco tardivo e l’uso dell’ossigenazione extracorporea tramite membrana.
Si stima che fino al 50% dei sopravvissuti a malattie coronariche gravi (sia a termine che pretermine) dimostreranno un certo grado di ritardo dello sviluppo neurologico. (60) Questi ritardi possono essere attribuiti a microcefalia, immaturità strutturale del cervello, shunt intracardiaco destro-sinistro che può comportare una diminuzione dell’apporto di ossigeno cerebrale, necessità di supporto vitale extracorporeo o bassa CO. (57)(61)(62) (63)
La terapia di supporto è un modello di cura utilizzato in molte unità di terapia intensiva neonatale ed è stata associata a una durata ridotta della degenza, al passaggio all’alimentazione orale precoce e a un miglioramento degli esiti dello sviluppo neurologico nei neonati prematuri. (64)(65) Le pratiche di assistenza allo sviluppo basate sull’evidenza comprendono misure fondamentali a sostegno delle seguenti aree: valutazione del sonno, del dolore e dello stress; gestione della vita quotidiana, compreso posizionamento e alimentazione; cura della pelle neonatale; assistenza centrata sulla famiglia; e un ambiente curativo, compresi fattori di modifica come l’illuminazione e la temperatura.
È importante mantenere la coerenza nella fornitura di cure di supporto allo sviluppo in tutte le unità in cui vengono curati i neonati prematuri, comprese le unità di terapia intensiva neonatale, le unità di terapia intensiva cardiaca e le unità di terapia intensiva cardiaca.
Anche la prematurità e la malattia coronarica sono importanti fattori di rischio per lo sviluppo della NEC. (66)(67)(68) Si ipotizza che l’interruzione del flusso sanguigno splancnico dovuta ad anormale fisiologia cardiovascolare, ipossia e basso CO nei neonati con malattia coronarica contribuisca alla scarsa perfusione intestinale e all’aumento dell’incidenza di NEC. (69) Nella CHD dotto-dipendente, il drenaggio diastolico e la diminuzione della CO contribuiscono ulteriormente all’ipoperfusione mesenterica. (70)(71)
Il tasso di NEC è molte volte più alto nei neonati con malattia coronarica, con tassi considerevolmente elevati nei pazienti con lesioni cardiache che causano una compromissione della gittata sistemica (p. es., stenosi aortica critica, coartazione dell’aorta, cuore sinistro ipoplasico e arco aortico interrotto). o aumento del drenaggio diastolico (p. es., tronco arterioso e finestre aortopolmonari) e nei nati prematuri o nei neonati VLBW. (68)(72)
La fornitura di nutrizione enterale ai neonati pretermine affetti da malattia coronarica rimane un’area chiave per un miglioramento mirato. Tuttavia, le pratiche di alimentazione enterale nei neonati pretermine con malattia coronarica non sono coerenti tra i fornitori e i sistemi ospedalieri, soprattutto quando i pazienti ricevono PGE1, supporto farmacologico per l’ipotensione o indometacina. (73)(74) Si stima che fino alla metà dei medici limiti l’alimentazione enterale nei neonati che ricevono PGE1 nonostante la mancanza di prove convincenti che la PGE1 aumenti il rischio di NEC. (72)(75)
Precedenti pubblicazioni hanno delineato linee guida cliniche per l’alimentazione perioperatoria nella popolazione neonatale con malattia coronarica. (70)(73)(76)(77)(78)(79) L’attenzione al periodo preoperatorio include valutazioni di alimentazione seriale e valutazioni emodinamiche per guidare i tempi di inizio e progressione della nutrizione enterale.
Il latte umano è fortemente preferito per i neonati prematuri poiché contiene componenti immunomodulatori che migliorano le difese immunitarie innate, riducendo così il rischio di NEC e sepsi, migliorando la tolleranza alimentare e riducendo la durata del ricovero ospedaliero. (80)(81)(82)
Uno studio randomizzato e controllato ha inoltre dimostrato un miglioramento a lungo termine dell’indice del volume telediastolico dei ventricoli destro e sinistro e dell’indice del volume sistolico e risultati cardiovascolari benefici a lungo termine nei neonati pretermine alimentati con latte umano. (83)
Il latte umano pastorizzato donato viene sempre più riconosciuto come un’alternativa in assenza di un’adeguata fornitura di latte materno. Un recente studio retrospettivo di coorte monocentrico ha dimostrato che una dieta a base di latte umano non arricchito (latte materno o latte umano di donatori) era associata a una riduzione statisticamente significativa del rischio di NEC preoperatorio nei neonati con CHD complessa. dopo aver controllato per più covariate. (84)
Nel periodo postoperatorio si raccomanda l’uso della nutrizione parenterale con l’inizio dell’alimentazione con latte materno non appena viene raggiunta la stabilità emodinamica e cardiaca. I protocolli di avanzamento dell’alimentazione specifici dell’istituto dovrebbero essere utilizzati in collaborazione con un team di alimentazione multidisciplinare, comprendente dietisti registrati ed esperti di alimentazione formati, per incorporare la valutazione delle corde vocali e della funzione di deglutizione. (85)
| Considerazioni chirurgiche |
La tempistica del trattamento chirurgico della malattia coronarica nel prematuro merita una considerazione speciale. Sebbene sia difficile da quantificare, i cardiochirurghi esperti hanno sempre l’impressione che i tessuti cardiovascolari siano molto delicati e relativamente sfavorevoli alla manipolazione chirurgica nei neonati prematuri rispetto a quelli dei neonati a termine. Tuttavia, come notato sopra, la transizione dalla fisiologia cardiovascolare fetale a quella postnatale comporta cambiamenti emodinamici che spesso smascherano gli effetti dannosi della malattia coronarica. Pertanto, i medici che si prendono cura di pazienti prematuri affetti da malattia coronarica si trovano ad affrontare il dilemma di bilanciare i rischi di un intervento chirurgico precoce con i rischi di difetti cardiaci non trattati.
Come discusso più dettagliatamente nella sezione dei risultati, il rischio di un intervento di chirurgia cardiaca nei pazienti prematuri è considerevole. (86)(87) Tuttavia, non è noto se un intervento chirurgico precoce o una strategia di “alimentazione e crescita” in attesa di un GA corretto più elevato porti a risultati migliori.
Uno studio monocentrico su 149 neonati con malattia coronarica critica e peso alla nascita inferiore a 2 kg non ha riscontrato differenze nella sopravvivenza precoce confrontando una strategia chirurgica precoce con un periodo di alimentazione e crescita prima dell’intervento chirurgico. (88)
Il momento ottimale dell’intervento dipende anche dal tipo di intervento chirurgico necessario. In linea di principio, gli interventi chirurgici possono essere classificati come correzione anatomica, palliazione fisiologica o trapianto cardiaco. La correzione anatomica mira a riparare il difetto cardiaco congenito. Ad esempio, un difetto del setto ventricolare potrebbe essere chiuso con un cerotto.
A differenza della palliazione fisiologica che mira a stabilire un’emodinamica che migliori i risultati del paziente senza correggere il difetto sottostante. Ad esempio, l’SHCI viene solitamente risolto con un intervento di Norwood per rimuovere l’ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, seguito da una connessione cavopolmonare bidirezionale superiore di Glenn per scaricare il ventricolo destro e una connessione cavopolmonare totale di Fontan per normalizzare la saturazione. ossigeno sistemico. (89)
Le operazioni che comportano l’uso di bypass cardiopolmonare (CPB) possono essere particolarmente impegnative nei pazienti prematuri. È importante notare che il volume del sangue nei neonati prematuri è di circa 90 ml/kg. (90) Pertanto, la quantità di volume richiesta per innescare il circuito BCP può essere molte volte maggiore del volume di sangue circolante di un neonato prematuro. Ciò diluisce il sangue del neonato e aumenta la risposta infiammatoria esponendo il sangue a una superficie artificiale relativamente più ampia. (91) Pertanto, gli interventi senza BCP possono essere preferibili nei pazienti molto prematuri.
Di particolare interesse è l’uso della cosiddetta procedura ibrida per i neonati prematuri con SHCI e varianti correlate. Un’alternativa alla procedura standard di Norwood di stadio I è un’operazione ibrida che prevede il posizionamento di bande bilaterali nell’arteria polmonare e di uno stent del dotto arterioso, entrambi eseguibili senza l’uso di BCP.
Uno studio del 2015 basato sui dati del database della Society of Thoracic Surgeons for Congenital Cardiac Surgery (STS-CHS) ha valutato la procedura ibrida rispetto alla chirurgia di Norwood per la palliazione iniziale dell’SHCI. Questo studio ha indicato che, sebbene la maggior parte dei neonati con SHCI sia stata sottoposta all’intervento di Norwood come procedura indice, la procedura ibrida è stata utilizzata più frequentemente nei neonati prematuri. Più specificamente, il 23% dei bambini sottoposti alla procedura ibrida sono nati prematuri rispetto a solo il 9% dei bambini sottoposti alla procedura Norwood come procedura indice. (92)
La procedura ibrida viene utilizzata in alcuni centri come opzione primaria per la palliazione iniziale in tutti i pazienti con SHCI e in altri centri come intervento di scelta per alcuni pazienti ad alto rischio (compresi quelli nati prematuri). Le istituzioni con un carico di lavoro SHCI inferiore e tassi di mortalità Norwood più elevati tendono a utilizzare la procedura ibrida più frequentemente rispetto alla procedura Norwood per la palliazione SHCI di fase 1. (92)
Il vantaggio principale della procedura ibrida è l’evitamento del BCP nei pazienti più piccoli e/o più malati; Tuttavia, i dati che dimostrano che la procedura ibrida migliora i risultati nei neonati prematuri sono scarsi. (93) Altre operazioni che non richiedono CPB sono operazioni palliative come il bendaggio dell’arteria polmonare e lo shunt di Blalock Taussig Thomas, o operazioni correttive come la riparazione della coartazione tramite toracotomia.
| Risultati |
Sebbene gli esiti della chirurgia cardiaca neonatale siano generalmente migliorati, i nati con GA precoce e il basso peso alla nascita rimangono riconosciuti come importanti fattori di rischio per la mortalità intraospedaliera. I neonati prematuri affetti da malattia coronarica mostrano un aumento della mortalità da 3 a 4 volte e un aumento del rischio di disturbi dello sviluppo neurologico. (5)(9)(14)(21)(94) Inoltre, i tassi di mortalità operatoria nei neonati prematuri sottoposti a chirurgia cardiaca a cielo aperto per CHD sono più elevati rispetto ai tassi di mortalità operatoria nei neonati a termine. . (95)(96)(97)
I neonati LBW (<2,5 kg), VLBW (<1,5 kg) ed estremamente LBW (<1 kg) con malattia coronarica hanno un rischio di mortalità da 1,5 a 4 volte più elevato rispetto a quelli con peso alla nascita comparabile il cui onere medico è costituito solo dalla prematurità. (14)(98)(99)(100)
Una recente analisi di 513 pazienti prematuri (<37 settimane di gestazione e peso alla nascita <2,5 kg) sottoposti a chirurgia cardiaca ha mostrato un rischio di mortalità 6 volte maggiore rispetto ai neonati a termine abbinati per la diagnosi di malattia cardiaca. (101) Recentemente, i dati pubblicati da un ampio registro clinico multicentrico indicano che i neonati con malattia coronarica che hanno gradi relativamente minori di restrizione della crescita fetale, come evidenziato dal punteggio Z del peso alla nascita inferiore a 0,5, hanno un rischio aumentato di morbilità e mortalità, in particolare quelli nati in anticipo. (102) Inoltre, i neonati prematuri con bassi punteggi di Apgar e che necessitano di supporto ventilatorio invasivo hanno un rischio di mortalità più elevato quando sono necessarie procedure più complesse per la malattia coronarica. (103)(104)(105)
Stanno emergendo prove di una relazione lineare negativa tra la mortalità nei neonati con CHD e GD. (22) Uno studio ha dimostrato un tasso di mortalità a 1 anno del 41,4% nei neonati prematuri con malattia coronarica critica nati a meno di 29 settimane GA, con un graduale miglioramento dei tassi di mortalità osservato con l’aumento di GA. (97) I bambini nati tra la 39a e la 42a settimana GA avevano un tasso di mortalità a 1 anno dell’8,9%. (97)
Una recente analisi dei dati del database STS-CHS ha rilevato un aumento della mortalità intraospedaliera, tassi più elevati di complicanze postoperatorie e una maggiore durata della degenza per i neonati a termine sottoposti a chirurgia cardiaca (37-38 settimane di età). gestazione completa) rispetto a un gruppo di riferimento di 39,5 settimane. (ventuno)
Risultati simili sono stati dimostrati in uno studio monocentrico che ha mostrato probabilità di mortalità 2,3 volte più elevate nei neonati con malattia coronarica nati tra la 37a e la 38a settimana di gestazione rispetto a quelli nati tra la 39a e la 40a settimana di gestazione. (13) I dati di entrambi gli studi sono stati aggiustati per il peso, suggerendo che altre caratteristiche della nascita prematura contribuiscono a peggiori esiti postoperatori. Alcuni meccanismi proposti per l’aumento della morbilità e della mortalità in questa popolazione includono cambiamenti nel sistema respiratorio che si verificano nella fase avanzata della gestazione, così come nelle riserve energetiche, nella funzione enzimatica e nel sistema immunitario immaturo.
In particolare, i dati attuali dimostrano anche tassi significativamente più elevati di complicanze postoperatorie e un aumento della morbilità nei neonati pretermine e a termine precoce con CHD, tra cui NEC, convulsioni, IVH, leucomalacia periventricolare e BPD. (21)(94)(97) I bambini affetti da malattia coronarica nati pretermine o tardivamente pretermine hanno anche maggiori probabilità di essere dimessi dall’ospedale con ossigeno supplementare e alimentazione enterale. (94)
Altre indagini incentrate sugli esiti a lungo termine dopo la chirurgia cardiaca neonatale hanno dimostrato tendenze negli esiti dello sviluppo neurologico e nella sopravvivenza libera da trapianto nei bambini nati pretermine e a termine precoce con malattia coronarica.
I test sullo sviluppo neurologico eseguiti all’età corretta di 2 anni nei sopravvissuti alla malattia coronarica nati pretermine sottoposti a chirurgia cardiaca neonatale hanno dimostrato tassi più elevati di paralisi cerebrale nella popolazione pretermine con malattia coronarica rispetto ai pazienti nati pretermine senza malattia coronarica e rispetto ai pazienti nati a termine con malattia coronarica. (106) Inoltre, i neonati pretermine con malattia coronarica avevano punteggi funzionali e di sviluppo neurologico inferiori (in particolare riguardanti le capacità di cura di sé e le abilità linguistiche) rispetto ai pazienti nati prematuri senza malattia coronarica. (106)
Valutazioni neurologiche di adolescenti con cardiopatia del ventricolo singolo sottoposti alla procedura Fontan hanno dimostrato che i nati precocemente (37-38 settimane GA) avevano una maggiore prevalenza di disfunzioni esecutive e problemi psichiatrici rispetto alle loro controparti a termine. . (107)(108) Un altro studio su pazienti con SHCI ha rilevato che anche quando i bambini sopravvivevano al ricovero in ospedale a Norwood, la nascita pretermine era indipendentemente associata a una diminuzione della sopravvivenza libera da trapianto a 6 anni di età. (109)
| Direzioni future |
Date le sfide legate alla valutazione e alla gestione della malattia coronarica nei neonati pretermine e i risultati imperfetti associati, numerose questioni richiedono ulteriori indagini. Gli interventi volti a ridurre la probabilità di parto pretermine e di parto pretermine tardivo e le misure per prolungare la gestazione dovrebbero essere ulteriormente esplorati e implementati ove ragionevole. (10) Inoltre, un crescente numero di ricerche indica l’importante ruolo che l’ambiente materno-fetale gioca negli esiti dei neonati con CHD complessa. (19) (110)
Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio l’interazione tra condizioni di salute materna come i disturbi ipertensivi della gravidanza, la crescita fetale e la nascita pretermine. Sono necessari studi che esplorino la stratificazione del rischio degli esiti dei neonati pretermine e pretermine affetti da CHD in base al motivo della prematurità (indicazione materna vs. fetale) e al tipo di CHD per ottimizzare la cura del paziente. (10)
Per raggiungere questo obiettivo è fondamentale un approccio multidisciplinare alla cura di questa popolazione sia nel periodo prenatale che postnatale, che coinvolga la collaborazione tra medicina materno-fetale, neonatologia e cardiologia pediatrica. Infine, ci sono molti aspetti dell’assistenza postnatale del neonato pretermine con malattia coronarica che giustificano uno studio aggiuntivo dei sistemi di organi non cardiaci, un accurato monitoraggio emodinamico perioperatorio e tempi e tecniche chirurgiche.
