L’épidémie du nouveau coronavirus constitue une urgence sanitaire mondiale qui nécessite une adaptation rapide des pratiques cliniques conventionnelles dans de nombreux domaines médicaux, notamment la psychiatrie. La maladie à coronavirus (COVID-19) est une infection systémique ciblant potentiellement plusieurs organes et fonctions.
La pneumonie interstitielle est la caractéristique la plus importante de cette affection, provoquant une détresse respiratoire sévère nécessitant un maintien intensif des fonctions vitales dans environ un cas symptomatique sur vingt. La vieillesse et les comorbidités médicales préexistantes sont associées à une gravité et une mortalité accrues.
Les personnes atteintes de la COVID-19 peuvent souvent ressentir l’apparition ou l’exacerbation de manifestations psychiatriques en réponse à la communication du diagnostic, à la nécessité d’un isolement forcé, à la présence de symptômes médicaux très pénibles et au risque possible de décès.
En outre, le soutien aux soins intensifs et les traitements médicaux expérimentaux ayant des effets secondaires psychiatriques (par exemple, les antipaludiques) pourraient constituer un facteur de risque supplémentaire pour le développement de symptômes psychiatriques et d’états altérés de conscience, y compris le délire.
Les données épidémiologiques, bien que préliminaires, ont montré que jusqu’à un patient sur quatre pourrait présenter des symptômes d’anxiété ou de dépression et qu’environ 15 % pourraient développer des états de conscience altérés, probablement associés à un risque accru de décès .
Pour ces raisons, les personnes atteintes de la COVID-19 peuvent avoir besoin d’un traitement avec des médicaments ciblant les manifestations psychiatriques. Comme dans la population générale, ces médicaments sont associés à un large éventail de problèmes de sécurité, de sorte que chez les personnes atteintes de la COVID-19, leur utilisation peut être particulièrement difficile.
Les médicaments psychotropes peuvent interagir avec les traitements médicaux du COVID-19, et certains de leurs effets indésirables peuvent aggraver l’évolution et l’issue de la maladie sous-jacente.
Dans ce contexte, l’ objectif de cette revue des données probantes et des recommandations pratiques est de sensibiliser les cliniciens de première ligne (y compris les psychiatres, autres spécialistes et médecins généralistes) aux problèmes de sécurité cliniquement pertinents liés à l’utilisation de médicaments psychotropes chez les personnes atteintes de la COVID-19 et aux éventuelles stratégies de gestion.
Méthodes
Afin de produire des recommandations pratiques fondées sur des données probantes sur la gestion optimale des médicaments psychotropes chez les personnes atteintes de la COVID-19, un groupe de travail international multidisciplinaire a été créé. La méthodologie des lignes directrices de conseil rapide de l’OMS dans le contexte d’une urgence de santé publique et les principes de la déclaration AGREE ont été suivis.
Les preuves disponibles faisant état du risque d’altérations respiratoires, cardiovasculaires, infectieuses, hémostatiques et de conscience liées à l’utilisation de médicaments psychotropes et aux interactions médicamenteuses entre les traitements psychotropes et médicaux utilisés chez les personnes atteintes de COVID-19 ont été examinées et discutées par le groupe de travail.
Synthèse des preuves
Interactions médicamenteuses
Chez les patients atteints de la COVID-19, les risques d’interactions médicamenteuses avec des médicaments psychotropes peuvent être pertinents.
- Premièrement, la biodisponibilité et l’élimination de plusieurs médicaments psychotropes peuvent être significativement affectées par les processus inflammatoires systémiques liés au COVID-19, l’altération de la fonction hépatique et l’arrêt brutal du tabac.
- Deuxièmement, ces médicaments et traitements médicaux peuvent affecter réciproquement leurs taux plasmatiques en induisant ou en inhibant l’activité du cytochrome P450 (CYP) dans une mesure mal comprise et difficile à prévoir.
- Troisièmement, ces combinaisons présentent un risque d’interactions pharmacodynamiques, en particulier d’allongement de l’intervalle QTc, ainsi que d’anomalies immunitaires et de coagulation.
Risque respiratoire
Les données provenant d’essais randomisés sur les antidépresseurs n’ont pas montré d’augmentation du risque de détresse respiratoire ni de mortalité globale chez les patients atteints de BPCO (y compris les patients âgés) exposés à des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et à des antidépresseurs tricycliques (ATC). Les lignes directrices indiquent que les ISRS sont une option sûre dans les personnes souffrant de problèmes de santé (y compris de maladies respiratoires).
Cependant, les données d’une étude observationnelle récente et de grande envergure ont montré un risque accru d’aggravation de la BPCO ou d’hospitalisations et de mortalité liées à la BPCO chez les patients âgés prenant des ISRS et des IRSN par rapport à ceux non exposés.
Les antipsychotiques sont associés à un risque accru d’événements indésirables respiratoires, thoraciques et médiastinaux graves, d’après les données d’essais randomisés. Le risque de détresse respiratoire est probablement plus élevé avec les agents hautement sédatifs, en particulier à des doses plus élevées, en association et lorsqu’ils sont prescrits à des patients présentant une insuffisance respiratoire préexistante.
En cas d’ agitation psychomotrice nécessitant un calme rapide avec des antipsychotiques (par exemple, délire hyperkinétique), le risque de symptômes extrapyramidaux aigus (par exemple, dystonie, avec difficulté à avaler et risque d’aspiration qui en résulte) et de mobilité réduite peut s’aggraver. notamment une détresse respiratoire.
Les stabilisateurs de l’humeur ont des profils sédatifs légers à modérés, et il n’existe aucune preuve d’un risque pertinent de sédation excessive et de détresse respiratoire associée. Bien que le risque de suppression respiratoire avec les benzodiazépines soit nettement inférieur à celui des autres, il peut être significativement élevé chez les personnes souffrant de détresse respiratoire aiguë et chez les personnes âgées. Le risque de détresse respiratoire est lié aux propriétés sédatives différentielles des différents agents, à leur demi-vie et est généralement dose-dépendant.
Risque cardiovasculaire
Les personnes atteintes de la COVID-19 peuvent présenter plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, notamment :
a) Vieillesse
(b) Maladies cardiovasculaires comorbides préexistantes.
c) Utilisation de traitements médicaux ayant des propriétés d’allongement de l’intervalle QTc, souvent en association (par exemple avec des antiviraux, de la chloroquine/hydroxychloroquine et des antibiotiques).
(d) Effets cardiotoxiques directs possibles du coronavirus.
(e) Altérations électrolytiques liées à des échanges gazeux respiratoires anormaux.
Les facteurs de risque les plus importants d’arythmies graves, telles que les torsades de pointes , comprennent l’ampleur de l’allongement de l’intervalle QTc, une maladie cardiaque préexistante, le sexe féminin, la bradycardie, l’hypokaliémie et d’autres anomalies électrolytiques.
Les données provenant d’études randomisées chez des personnes atteintes de cardiopathie ischémique n’ont pas montré d’augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire ni d’événements cardiaques non mortels pour les antidépresseurs (en particulier les ISRS).
D’un autre côté, les données provenant d’études observationnelles ont montré un risque accru de maladie coronarienne pour les antidépresseurs tricycliques (ATC), mais pas pour les ISRS, ni pour les antidépresseurs en tant que classe, tandis que les ISRS, mais pas les ATC, étaient associés à un risque accru. de maladie cérébrovasculaire. Les antidépresseurs tricycliques et, dans une moindre mesure, le citalopram, l’escitalopram et la venlafaxine ont été associés à un allongement de l’intervalle QTc, avec un risque éventuellement accru chez les patients âgés.
Il a été démontré que les antipsychotiques sont associés à des événements cardiovasculaires graves sur la base des données d’études observationnelles évaluant la mort subite d’origine cardiaque, l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral, tandis que les données d’essais randomisés ont confirmé un risque accru d’allongement de l’intervalle QTc pour plusieurs antipsychotiques, mais pas un risque accru de événements indésirables cardiaques et vasculaires graves.
L’association d’antipsychotiques et de doses cumulatives plus élevées peut contribuer à un allongement de l’intervalle QTc. En général, le risque d’allongement de l’intervalle QTc ne doit être négligé pour aucun antipsychotique.
Le risque d’arythmies est probablement très faible pour les thymorégulateurs et les benzodiazépines, à l’exception peut-être du lithium, pour lequel des modifications électrocardiographiques bénignes et des cas d’arythmies ventriculaires et de mort cardiaque subite ont été décrits.
Risque d’infections
La dérégulation systémique de la réponse immunitaire et de l’inflammation est une caractéristique clé du COVID-19. La gravité des paramètres inflammatoires (tels que l’IL-6) a été associée au risque de mortalité, et les traitements immunosuppresseurs peuvent jouer un rôle dans le traitement et la prévention des complications.
Il a été démontré de manière constante que les antidépresseurs possèdent des propriétés anti-inflammatoires , même si leur rôle possible dans les infections systémiques est mal connu. Des études in vitro ont montré un effet protecteur contre les bactéries et les champignons, mais un risque potentiellement accru d’ infection à Clostridium difficile a été rapporté. Les antidépresseurs tricycliques, et en particulier la clomipramine et l’imipramine, ont été associés à d’éventuelles dyscrasies sanguines , notamment la neutropénie.
Les antipsychotiques ont été associés à des propriétés immunosuppressives, telles qu’une diminution des taux de cytokines proinflammatoires, des dyscrasies sanguines et une production altérée d’anticorps. Le risque de neutropénie est d’environ 1 % pour la clozapine (3 % chez le sujet âgé) et de 0,1 % pour les phénothiazines, pour les autres médicaments les données sont rares.
De plus, les antipsychotiques de première et deuxième générations ont été associés à un risque accru de pneumonie dans des études observationnelles. Les données d’essais randomisés incluant principalement des antipsychotiques de deuxième génération ont montré un risque accru d’infections.
De plus, de multiples mécanismes peuvent y contribuer, notamment une réduction du dégagement des voies respiratoires (liée à la sédation centrale et à l’inhibition de la toux), une altération des mouvements thoraciques et de la déglutition en raison de symptômes extrapyramidaux et une sialorrhée. Ce risque pourrait être particulièrement pertinent pour la clozapine.
La carbamazépine, l’oxcarbazépine et, dans une moindre mesure, le valproate de sodium, ont été associés à un risque accru de neutropénie, tandis que le lithium semble exempt d’effets immunologiques pertinents.
Les données provenant d’études observationnelles ont montré un risque accru de pneumonie pour les benzodiazépines par rapport aux non-utilisateurs, tant pour les patients plus âgés que pour les patients plus jeunes, pour l’utilisation à court et à long terme, pour les agents à action à court et à long terme et pour les utilisateurs actuels et récents. .
Risque de coagulation
Les antidépresseurs ont été associés à diverses altérations de l’hémostase. Des études observationnelles ont montré un risque accru de saignement grave à différents sites pour les ISRS et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ainsi qu’un risque accru de thromboembolie pour toutes les classes d’antidépresseurs. Le risque hémorragique est éventuellement plus élevé chez les patients vulnérables (âge avancé, anomalies préexistantes de la coagulation, traitement anticoagulant, intervention chirurgicale lourde).
Il a été clairement démontré que les antipsychotiques sont associés à un risque accru de thromboembolie dans de grandes études observationnelles, avec un risque éventuellement accru dans les populations vulnérables présentant des facteurs de risque préexistants. Pour les stabilisateurs de l’humeur et les benzodiazépines, le risque d’effets pro- ou anticoagulants est probablement faible.
Risque de délire
Le délire a été fréquemment décrit chez les personnes atteintes de la COVID-19 et est associé à un mauvais pronostic.
De nombreux traitements médicaux expérimentaux utilisés contre la COVID-19 présentent un risque bien connu d’effets secondaires neuropsychiatriques (par exemple, les antipaludiques et les antiviraux, les interférons, les corticostéroïdes) et peuvent présenter un risque supplémentaire.
La consommation de certains médicaments psychotropes est également un facteur de risque de délire. En particulier, les benzodiazépines, les antidépresseurs dotés de propriétés anticholinergiques (principalement les ATC, mais éventuellement aussi la paroxétine) et le lithium sont considérés comme à haut risque sur la base des données d’études observationnelles.
Les médicaments anticholinergiques sont souvent un facteur déclenchant et sont associés à la gravité du délire. Les données d’une méta-analyse récente ont montré que l’olanzapine et la rispéridone étaient efficaces pour prévenir le délire par rapport au placebo ou aux soins habituels, tandis que le midazolam augmentait son incidence.
Recommandations pratiques fondées sur des preuves Sur la base des considérations rapportées ci-dessus et après discussion collégiale, et en tenant compte des valeurs, de la faisabilité, de l’utilisation des ressources et de la certitude des preuves, les recommandations pratiques suivantes ont été formulées : 1. Le risque et la gravité des interactions médicamenteuses pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des traitements médicaux contre la COVID-19 et des médicaments psychotropes doivent toujours être évalués, en tenant compte de la vulnérabilité supplémentaire liée à l’affection médicale sous-jacente (par exemple, les affections cardiovasculaires qui augmentent le risque d’allongement de l’intervalle QTc). 2. En cas d’interactions à haut risque, l’association doit être évitée si possible. En cas d’interactions à risque modéré, des ajustements posologiques, l’arrêt des médicaments psychotropes ou le passage à un médicament plus sûr doivent être envisagés. En cas d’interactions à faible risque, une surveillance régulière doit être assurée, avec des ajustements de dose si cela est cliniquement approprié. En cas d’interaction à très faible risque, une surveillance régulière est suggérée. 3. L’estimation du risque lié à la dépression respiratoire doit systématiquement prendre en compte les éléments suivants : (a) les propriétés sédatives intrinsèques des médicaments psychotropes, leur demi-vie (risque plus élevé chez ceux ayant une demi-vie plus longue), la dose et l’apparition d’autres aspects pouvant altérer la respiration (par exemple, motilité réduite, sialorrhée) ; (b) les interactions pharmacocinétiques qui augmentent les taux plasmatiques de médicaments ayant un effet sédatif (par exemple, lopinavir/ritonavir associé à la quétiapine) et les interactions pharmacodynamiques (par exemple, co-traitement avec des opioïdes) ; et (c) une insuffisance respiratoire préexistante (par exemple, BPCO) et un degré de dépression respiratoire lié au COVID-19. 4. Les antipsychotiques risquent d’aggraver la fonction respiratoire chez les personnes atteintes de la COVID-19, en particulier à fortes doses et lorsqu’ils sont utilisés en association. Les antipsychotiques ayant un profil hautement sédatif doivent être évités ou utilisés à court terme. 5. Le risque d’insuffisance respiratoire associé aux benzodiazépines dans la population générale est débattu, mais peut être particulièrement pertinent chez les patients âgés atteints de COVID-19 et de comorbidités préexistantes (par exemple BPCO). Les benzodiazépines doivent être évitées ou utilisées à court terme (par exemple, contrôle de l’agitation aiguë), en préférant celles ayant une demi-vie plus courte (par exemple, étizolam, oxazépam, lorazépam). Bien que les antidépresseurs soient généralement considérés comme sûrs en termes d’insuffisance respiratoire, la prudence est de mise car les données sont controversées. 6. L’estimation du risque d’événements cardiovasculaires liés aux médicaments psychotropes doit systématiquement prendre en compte les éléments suivants : (a) les propriétés intrinsèques des médicaments psychotropes qui allongent l’intervalle QTc, leur dose cumulée et leur utilisation combinée ; (b) les interactions pharmacocinétiques susceptibles d’élever les taux plasmatiques de médicaments allongeant l’intervalle QTc et les interactions pharmacodynamiques (par exemple, co-traitement avec des antiviraux, de la chloroquine, de l’hydroxychloroquine et des opioïdes) ; et (c) les affections cardiovasculaires préexistantes (en particulier les cardiopathies ischémiques) et les affections cardiovasculaires liées au COVID-19. 7. Pour les interactions présentant un risque faible à modéré d’allongement de l’intervalle QTc, une titration à une dose plus faible d’un ou des deux médicaments est généralement requise, ainsi qu’une surveillance régulière par électrocardiogramme. Si ces interactions s’ajoutent à d’autres facteurs de risque d’allongement de l’intervalle QTc (par exemple, comorbidités cardiovasculaires, anomalies électrolytiques), les médicaments à risque doivent être évités, arrêtés ou remplacés par des médicaments plus sûrs, selon les besoins cliniques. 8. Les antipsychotiques, les benzodiazépines et certains stabilisateurs de l’humeur peuvent être associés à un risque accru d’infections secondaires chez les personnes atteintes de la COVID-19 et éventuellement à une évolution défavorable des infections systémiques. Le risque est probablement particulièrement important pour la clozapine, la carbamazépine et l’oxcarbazépine. Une surveillance régulière est donc indiquée. 9. Chez les personnes atteintes de la COVID-19, les antipsychotiques et les antidépresseurs peuvent augmenter le risque de thromboembolie, en particulier chez les personnes âgées. Chez les personnes atteintes de la COVID-19 sous prophylaxie à l’héparine, les antidépresseurs peuvent augmenter le risque de saignement, avec un risque accru pour les agents sérotoninergiques (c’est-à-dire les ISRS et les IRSN), en particulier chez les patients âgés. Une surveillance régulière est indiquée. S’il existe des facteurs de risque supplémentaires de saignement (par exemple, d’autres anomalies de la coagulation, la vieillesse, un traitement anticoagulant, une intervention chirurgicale majeure), un ajustement posologique ou l’arrêt des médicaments à risque doivent être envisagés, selon les besoins cliniques. . 10. Chez les personnes atteintes de COVID-19 et présentant des facteurs de risque connus de délire (par exemple, vieillesse, démence, comorbidités multiples), l’utilisation d’agents ayant des propriétés anticholinergiques (par exemple, antidépresseurs tricycliques et paroxétine), de benzodiazépines (en particulier le midazolam) et de lithium. devrait généralement être évitée. 11. Chez les patients atteints de COVID-19 qui sont déjà traités par des médicaments psychotropes, une évaluation précise des symptômes psychiatriques actuels et des antécédents psychiatriques antérieurs est importante pour réexaminer la nécessité de poursuivre le traitement et sa posologie. 12. En plus des médicaments psychotropes, et lorsque le traitement médicamenteux est cliniquement inapproprié, les cliniciens doivent évaluer soigneusement si des interventions psychosociales de soutien sont fournies, y compris des interventions administrées électroniquement (à distance). |
Discussion
Dans l’ensemble, les auteurs ont constaté que toutes les classes de médicaments psychotropes présentent des problèmes de sécurité potentiellement pertinents pour les personnes atteintes de la COVID-19. L’ampleur du risque de chaque agent ou classe de médicaments n’était pas claire ou peu fiable dans la plupart des cas ; le risque d’évolution défavorable doit être soigneusement pesé au cas par cas, à la lumière d’un certain nombre de facteurs de risque coexistants. Il est donc difficile de fournir des recommandations limitées à des situations cliniques spécifiques ou à des médicaments individuels.
Bien que le groupe de travail ait sélectionné un certain nombre de questions de sécurité à aborder, d’autres principes de gestion des médicaments ne doivent pas être négligés. En particulier, étant donné que des lésions hépatiques et rénales multifactorielles aiguës ont été décrites chez des personnes atteintes de la COVID-19, la fonction hépatique et rénale doit être étroitement surveillée.
Peut-être des médicaments hépatotoxiques (par exemple, le valproate, la carbamazépine, les antidépresseurs tricycliques) et des médicaments néphrotoxiques (par exemple, le lithium), ainsi que des médicaments psychotropes largement métabolisés par le foie (comme la plupart des antidépresseurs, des antipsychotiques et des stabilisateurs de l’humeur). humeur) et soumis à une excrétion rénale (par exemple, lithium, gabapentine, topiramate, prégabaline et palipéridone), doivent être revus périodiquement pour ajuster la dose ou arrêter le médicament en cas de risque clinique élevé.
Des recommandations pratiques ont été formulées pour aider les cliniciens à évaluer et à gérer les risques liés aux médicaments psychotropes. Dans de nombreux cas, l’ajustement de la posologie des médicaments médicaux ou psychotropes constitue probablement une mesure de sécurité satisfaisante et pragmatique. Cependant, lorsque le risque d’événements indésirables graves est important, il peut être nécessaire d’arrêter le médicament ou de le remplacer par un médicament plus sûr.
Dans tous les cas, une évaluation précise de la psychopathologie actuelle est essentielle, sachant que, pour certains patients, les traitements psychotropes sont essentiels (par exemple, un entretien à long terme avec des antipsychotiques ou des stabilisateurs de l’humeur) et doivent être protégés, tandis que pour d’autres patients, leur dose peut être réduite, voire supprimée (en tenant compte, par exemple, du fait que les benzodiazépines et les antidépresseurs sont fréquemment prescrits de manière inappropriée), à condition de respecter les bonnes pratiques pour contrôler le risque de sevrage.
Conclusions Actuellement, de nombreux patients atteints du COVID-19 nécessitent un traitement avec des médicaments psychotropes, dont la bonne prise en charge est particulièrement difficile compte tenu de la pathologie sous-jacente et du risque élevé d’interactions médicamenteuses. Les cliniciens doivent être vigilants lorsqu’ils prescrivent des agents psychotropes à des patients recevant des médicaments contre le COVID-19. De même, lorsqu’ils décident de prescrire des traitements expérimentaux à des patients sous traitement psychopharmacologique à long terme, les médecins doivent être extrêmement prudents, sachant que les traitements médicaux contre le COVID-19 sont encore expérimentaux et que leur efficacité est débattue. Heureusement, étant donné que les interventions cliniques peuvent être mieux mises en œuvre lorsque des orientations claires et fondées sur des données probantes sont fournies, les principes pragmatiques décrits ici peuvent soutenir une gestion optimale des médicaments psychotropes chez les patients atteints de COVID-19, dans le but potentiel de traiter la psychopathologie. l’émergence et maintenir le contrôle de la maladie psychiatrique sous-jacente, atténuer les effets potentiellement aggravants du stress psychologique et, de manière générale, gérer l’état médical sans aggraver l’état psychiatrique et vice versa. |
