L’epidemia del nuovo coronavirus è un’emergenza sanitaria globale che richiede un rapido adattamento delle pratiche cliniche convenzionali in molte aree mediche, inclusa la psichiatria. La malattia da coronavirus (COVID-19) è un’infezione sistemica che potenzialmente colpisce più organi e funzioni.
La polmonite interstiziale è la caratteristica più importante di questa condizione, causando gravi difficoltà respiratorie che richiedono un supporto vitale intensivo in circa uno su venti casi sintomatici. L’età avanzata e le comorbilità mediche preesistenti sono associate ad un aumento della gravità e della mortalità.
Le persone con COVID-19 possono spesso sperimentare l’insorgenza o l’esacerbazione di manifestazioni psichiatriche in risposta alla comunicazione della diagnosi, alla necessità di isolamento forzato, alla presenza di sintomi medici altamente angoscianti e al possibile rischio di morte.
Inoltre, il supporto in terapia intensiva e i trattamenti medici sperimentali con effetti collaterali psichiatrici (ad esempio, gli antimalarici) potrebbero rappresentare un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di sintomi psichiatrici e stati alterati di coscienza, compreso il delirio.
I dati epidemiologici, anche se preliminari, hanno mostrato che fino a un paziente su quattro potrebbe manifestare sintomi di ansia o depressione e circa il 15% potrebbe sviluppare stati di coscienza alterati, che sono probabilmente associati a un notevole aumento del rischio di morte .
Per questi motivi, le persone con COVID-19 possono richiedere un trattamento con farmaci mirati alle manifestazioni psichiatriche. Come nella popolazione generale, questi farmaci sono associati a un’ampia gamma di problemi di sicurezza, quindi nelle persone affette da COVID-19 il loro utilizzo può essere particolarmente impegnativo.
I farmaci psicotropi possono interagire con i trattamenti medici per COVID-19 e alcuni dei loro effetti avversi possono peggiorare il decorso e l’esito della condizione medica di base.
In questo contesto, lo scopo di questa revisione delle evidenze e delle raccomandazioni pratiche è quello di rendere i medici di prima linea (compresi psichiatri, altri specialisti e medici di base) consapevoli dei problemi di sicurezza clinicamente rilevanti legati all’uso di farmaci psicotropi nelle persone con COVID-19 e possibili strategie di gestione.
Metodi
Per produrre raccomandazioni pratiche basate sull’evidenza sulla gestione ottimale dei farmaci psicotropi nelle persone con COVID-19, è stato istituito un gruppo di lavoro internazionale e multidisciplinare. È stata seguita la metodologia delle Linee guida di consulenza rapida dell’OMS nel contesto di un’emergenza sanitaria pubblica e i principi della dichiarazione AGREE .
Le prove disponibili che riportano il rischio di alterazioni respiratorie, cardiovascolari, infettive, emostatiche e della coscienza correlate all’uso di farmaci psicotropi e alle interazioni farmacologiche tra trattamenti psicotropi e medici utilizzati nelle persone con COVID-19 sono state esaminate e discusse dal gruppo di lavoro.
Sintesi delle prove
Interazioni farmacologiche
Nei pazienti affetti da COVID-19, i rischi di interazioni farmacologiche con farmaci psicotropi possono essere rilevanti.
- In primo luogo, la biodisponibilità e la disponibilità di diversi farmaci psicotropi possono essere influenzate in modo significativo dai processi infiammatori sistemici correlati al COVID-19, dalla compromissione della funzionalità epatica e dalla brusca cessazione del fumo.
- In secondo luogo, questi farmaci e trattamenti medici possono influenzare reciprocamente i loro livelli plasmatici inducendo o inibendo l’attività del citocromo P450 (CYP) in una misura che è poco conosciuta e difficile da prevedere.
- In terzo luogo, queste combinazioni sono a rischio di interazioni farmacodinamiche, in particolare di prolungamento dell’intervallo QTc e di anomalie del sistema immunitario e della coagulazione.
Rischio respiratorio
I dati provenienti da studi randomizzati sugli antidepressivi non hanno mostrato un aumento del rischio di distress respiratorio e di mortalità generale nei pazienti con BPCO (compresi i pazienti anziani) esposti agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e agli antidepressivi triciclici (TCA) e le linee guida indicano gli SSRI come un’opzione sicura in persone con patologie (comprese malattie respiratorie).
Tuttavia, i dati di un recente, ampio studio osservazionale hanno mostrato un aumento del rischio di peggioramento della BPCO o di ospedalizzazione e mortalità correlata alla BPCO nei pazienti anziani che assumevano SSRI e SNRI rispetto a quelli non esposti.
Sulla base dei dati provenienti da studi randomizzati, gli antipsicotici sono associati ad un aumento del rischio di eventi avversi gravi a livello respiratorio, toracico e mediastinico. Il rischio di distress respiratorio è probabilmente maggiore per gli agenti altamente sedativi, in particolare a dosi più elevate, in combinazione e quando prescritti a pazienti con insufficienza respiratoria preesistente.
In caso di agitazione psicomotoria che richieda una rapida calmazione con antipsicotici (es. delirio ipercinetico), il rischio di sintomi extrapiramidali acuti (es. distonia, con difficoltà di deglutizione e conseguente rischio di aspirazione) e di ridotta mobilità può peggiorare. in particolare difficoltà respiratorie.
Gli stabilizzatori dell’umore hanno profili sedativi da lievi a moderati e non vi è evidenza di un rischio rilevante di sedazione eccessiva e di distress respiratorio correlato. Sebbene il rischio di soppressione respiratoria con le benzodiazepine sia notevolmente inferiore rispetto ad altri, può essere significativamente elevato nelle persone con distress respiratorio acuto e negli anziani. Il rischio di distress respiratorio è correlato alle differenti proprietà sedative dei diversi agenti, alla loro emivita ed è generalmente dose-dipendente.
Rischio cardiovascolare
Le persone con COVID-19 possono avere diversi fattori di rischio cardiovascolare, tra cui:
(a) Vecchiaia
(b) Malattie cardiovascolari in comorbidità preesistenti.
(c) Uso di trattamenti medici con proprietà di prolungamento del QTc, spesso in combinazione (ad esempio, con antivirali, clorochina/idrossiclorochina e antibiotici).
(d) Possibili effetti cardiotossici diretti del coronavirus.
(e) Alterazioni elettrolitiche legate a scambi anomali di gas respiratori.
I fattori di rischio più importanti per aritmie gravi, come la torsione di punta , comprendono l’entità del prolungamento dell’intervallo QTc, la cardiopatia preesistente, il sesso femminile, la bradicardia, l’ipokaliemia e altre anomalie elettrolitiche.
I dati provenienti da studi randomizzati su persone con cardiopatia ischemica non hanno mostrato un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare ed eventi cardiaci non fatali per gli antidepressivi (in particolare gli SSRI).
D’altra parte, i dati provenienti da studi osservazionali hanno mostrato un aumento del rischio di malattia coronarica per gli antidepressivi triciclici (TCA), ma non per gli SSRI, e per gli antidepressivi come classe, mentre gli SSRI ma non i TCA erano associati ad un aumento del rischio. della malattia cerebrovascolare. Gli antidepressivi triciclici e, in misura minore, citalopram, escitalopram e venlafaxina sono stati associati al prolungamento dell’intervallo QTc, con un possibile aumento del rischio nei pazienti anziani.
È stato dimostrato che gli antipsicotici sono associati a gravi eventi cardiovascolari sulla base dei dati provenienti da studi osservazionali che hanno valutato la morte cardiaca improvvisa, l’infarto miocardico e l’ictus, mentre i dati provenienti da studi randomizzati hanno confermato un aumento del rischio di prolungamento dell’intervallo QTc per diversi antipsicotici, ma non un aumento del rischio di eventi avversi cardiaci e vascolari gravi.
Antipsicotici di combinazione e dosi cumulative più elevate possono contribuire al prolungamento dell’intervallo QTc. In generale, il rischio di prolungamento dell’intervallo QTc non dovrebbe essere trascurato per nessun antipsicotico.
Il rischio di aritmie è probabilmente molto basso per gli stabilizzatori dell’umore e le benzodiazepine, con la possibile eccezione del litio, per il quale sono state descritte alterazioni elettrocardiografiche benigne e casi di aritmia ventricolare e morte cardiaca improvvisa.
Rischio di infezioni
La disregolazione sistemica della risposta immunitaria e dell’infiammazione è una caratteristica chiave di COVID-19. La gravità dei parametri infiammatori (come IL-6) è stata associata al rischio di mortalità e le terapie immunosoppressive possono svolgere un ruolo nel trattamento e nella prevenzione delle complicanze.
È stato costantemente dimostrato che gli antidepressivi hanno proprietà antinfiammatorie , anche se si sa poco sul loro possibile ruolo nelle infezioni sistemiche. Studi in vitro hanno mostrato un effetto protettivo contro batteri e funghi, ma è stato segnalato un possibile aumento del rischio di infezione da Clostridium difficile . Gli antidepressivi triciclici, e in particolare la clomipramina e l’imipramina, sono stati associati a possibili discrasie ematiche , inclusa la neutropenia.
Gli antipsicotici sono stati associati a proprietà immunosoppressive, come diminuzione dei livelli di citochine proinfiammatorie, discrasie ematiche e alterazione della produzione di anticorpi. Il rischio di neutropenia è di circa l’1% per la clozapina (3% negli anziani) e dello 0,1% per le fenotiazine, mentre per gli altri farmaci i dati sono scarsi.
Inoltre, negli studi osservazionali gli antipsicotici di prima e seconda generazione sono stati associati ad un aumento del rischio di polmonite . I dati provenienti da studi randomizzati che includevano principalmente antipsicotici di seconda generazione hanno mostrato un aumento del rischio di infezioni.
Inoltre, possono contribuire molteplici meccanismi, tra cui la ridotta clearance delle vie aeree (correlata alla sedazione centrale e all’inibizione della tosse), i movimenti toracici e la deglutizione alterati a causa di sintomi extrapiramidali e la scialorrea. Questo rischio potrebbe essere particolarmente rilevante per la clozapina.
Carbamazepina, oxcarbazepina e, in misura minore, sodio valproato, sono stati associati ad un aumento del rischio di neutropenia, mentre il litio sembra essere privo di effetti immunologici rilevanti.
I dati provenienti da studi osservazionali hanno mostrato un aumento del rischio di polmonite per le benzodiazepine rispetto ai non utilizzatori, sia per i pazienti più anziani che per quelli più giovani, per l’uso a breve e lungo termine, per gli agenti ad azione a breve e lungo termine e per gli utilizzatori attuali e recenti. .
Rischio di coagulazione
Gli antidepressivi sono stati associati a varie alterazioni dell’emostasi. Studi osservazionali hanno mostrato un aumento del rischio di sanguinamento grave in diversi siti per gli SSRI e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) e un aumento del rischio di tromboembolia per tutte le classi di antidepressivi. Il rischio di sanguinamento è probabilmente più elevato nei pazienti vulnerabili (età avanzata, anomalie della coagulazione preesistenti, terapia anticoagulante, interventi chirurgici maggiori).
In ampi studi osservazionali è stato chiaramente dimostrato che gli antipsicotici sono associati ad un aumento del rischio di tromboembolia, con un possibile aumento del rischio in popolazioni vulnerabili con fattori di rischio preesistenti. Per gli stabilizzatori dell’umore e le benzodiazepine, il rischio di effetti pro- o anticoagulanti è probabilmente basso.
Rischio di delirio
Il delirio è stato spesso descritto nelle persone con COVID-19 ed è associato a una prognosi sfavorevole.
Molti dei trattamenti medici sperimentali utilizzati per il COVID-19 presentano un rischio ben noto di effetti collaterali neuropsichiatrici (ad esempio, antimalarici e antivirali, interferoni, corticosteroidi) e possono rappresentare un rischio aggiuntivo.
Anche l’uso di alcuni farmaci psicotropi è un fattore di rischio per il delirio. In particolare, le benzodiazepine, gli antidepressivi con proprietà anticolinergiche (principalmente TCA, ma forse anche la paroxetina) e il litio sono considerati ad alto rischio sulla base dei dati provenienti da studi osservazionali.
I farmaci anticolinergici sono spesso un fattore precipitante e sono associati alla gravità del delirio. I dati di una recente meta-analisi hanno mostrato che olanzapina e risperidone erano efficaci nel prevenire il delirio rispetto al placebo o alle cure abituali, mentre il midazolam ne aumentava l’incidenza.
Raccomandazioni pratiche basate sull’evidenza Sulla base delle considerazioni sopra riportate e dopo la discussione collegiale, e tenendo conto di valore, fattibilità, impiego delle risorse e certezza delle evidenze, sono state formulate le seguenti raccomandazioni pratiche: 1. Il rischio e la gravità delle interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche dei trattamenti medici COVID-19 e dei farmaci psicotropi dovrebbero sempre essere valutati, tenendo conto dell’ulteriore vulnerabilità correlata alla condizione medica di base (ad esempio condizioni cardiovascolari che aumentano il rischio di prolungamento dell’intervallo QTc). 2. In caso di interazioni ad alto rischio, la combinazione dovrebbe essere evitata se possibile. In caso di interazioni a rischio moderato, si dovrebbero prendere in considerazione aggiustamenti del dosaggio, sospensione dei farmaci psicotropi o passaggio a un farmaco più sicuro. In caso di interazioni a basso rischio, deve essere fornito un monitoraggio regolare, con aggiustamenti della dose se clinicamente appropriati. In caso di interazione a rischio molto basso, si suggerisce un monitoraggio regolare. 3. La stima del rischio correlato alla depressione respiratoria dovrebbe tenere sistematicamente conto di quanto segue: (a) le proprietà sedative intrinseche dei farmaci psicotropi, la loro emivita (rischio maggiore in quelli con emivita più lunga), la dose e l’insorgenza di altri aspetti che possono compromettere la respirazione (ad esempio, ridotta motilità, scialorrea); (b) interazioni farmacocinetiche che aumentano i livelli plasmatici di farmaci con effetto sedativo (ad esempio, lopinavir/ritonavir combinato con quetiapina) e interazioni farmacodinamiche (ad esempio, co-trattamento con oppioidi); e (c) insufficienza respiratoria preesistente (ad es. BPCO) e grado di depressione respiratoria correlata a COVID-19. 4. Gli antipsicotici rischiano di peggiorare la funzione respiratoria nelle persone con COVID-19, in particolare a dosi elevate e se usati in combinazione. Gli antipsicotici con profilo altamente sedativo dovrebbero essere evitati o utilizzati a breve termine. 5. Il rischio di insufficienza respiratoria associato alle benzodiazepine nella popolazione generale è dibattuto, ma può essere particolarmente rilevante nei pazienti anziani con COVID-19 e comorbidità preesistenti (ad esempio BPCO). Le benzodiazepine devono essere evitate o utilizzate a breve termine (p. es., per il controllo dell’agitazione acuta), preferendo quelle con un’emivita più breve (p. es., etizolam, oxazepam, lorazepam). Sebbene gli antidepressivi siano generalmente considerati sicuri in termini di insufficienza respiratoria, si consiglia cautela poiché i dati sono controversi. 6. La stima del rischio di eventi cardiovascolari correlati ai farmaci psicotropi dovrebbe tenere sistematicamente conto di quanto segue: (a) le proprietà intrinseche dei farmaci psicotropi che prolungano l’intervallo QTc, la loro dose cumulativa e il loro uso combinato; (b) interazioni farmacocinetiche che potrebbero aumentare i livelli plasmatici di farmaci che prolungano l’intervallo QTc e interazioni farmacodinamiche (ad esempio, trattamento concomitante con antivirali, clorochina, idrossiclorochina e oppioidi); e (c) condizioni cardiovascolari preesistenti (in particolare cardiopatia ischemica) e condizioni cardiovascolari correlate a COVID-19. 7. Per le interazioni con un rischio da basso a moderato di prolungamento dell’intervallo QTc, è generalmente necessaria la titolazione a una dose inferiore di uno o entrambi i farmaci, insieme al monitoraggio regolare tramite elettrocardiogramma. Se queste interazioni si aggiungono ad altri fattori di rischio per il prolungamento dell’intervallo QTc (p. es., comorbilità cardiovascolari, anomalie elettrolitiche), i farmaci a rischio dovrebbero essere evitati, sospesi o sostituiti con farmaci più sicuri come clinicamente appropriato. 8. Gli antipsicotici, le benzodiazepine e alcuni stabilizzatori dell’umore possono essere associati ad un aumento del rischio di infezioni secondarie nelle persone con COVID-19 e possibilmente a un decorso sfavorevole delle infezioni sistemiche. È probabile che il rischio sia particolarmente rilevante per clozapina, carbamazepina e oxcarbazepina. Pertanto è indicato un monitoraggio regolare. 9. Nelle persone con COVID-19, sia gli antipsicotici che gli antidepressivi possono aumentare il rischio di tromboembolia, in particolare negli anziani. Nelle persone con COVID-19 in profilassi con eparina, gli antidepressivi possono aumentare il rischio di sanguinamento, con un aumento del rischio per gli agenti serotoninergici (cioè SSRI e SNRI), soprattutto nei pazienti anziani. È indicato un monitoraggio regolare. Se esistono ulteriori fattori di rischio per il sanguinamento (p. es., altre anomalie della coagulazione, età avanzata, terapia anticoagulante, interventi chirurgici maggiori), si deve prendere in considerazione un aggiustamento del dosaggio o la sospensione dei farmaci a rischio, come clinicamente appropriato. . 10. Nelle persone con COVID-19 e fattori di rischio noti per delirio (ad es. Vecchiaia, demenza, comorbidità multiple), l’uso di agenti con proprietà anticolinergiche (ad es. Antidepressivi triciclici e paroxetina), benzodiazepine (in particolare midazolam) e litio in generale andrebbero evitati. 11. Nei pazienti con COVID-19 che sono già in trattamento con farmaci psicotropi, è importante una valutazione accurata dei sintomi psichiatrici attuali e della precedente storia psichiatrica per rivedere la necessità di continuare il trattamento e il suo dosaggio. 12. Oltre ai farmaci psicotropi, e quando il trattamento farmacologico è clinicamente inappropriato, i medici dovrebbero valutare attentamente se vengono forniti interventi psicosociali di supporto, compresi interventi somministrati elettronicamente (a distanza). |
Discussione
Nel complesso, gli autori hanno scoperto che tutte le classi di farmaci psicotropi presentano problemi di sicurezza potenzialmente rilevanti per le persone con COVID-19. L’entità del rischio dei singoli agenti o delle classi di farmaci non era chiara o non era affidabile nella maggior parte dei casi, il rischio di esiti sfavorevoli deve essere attentamente valutato caso per caso, alla luce di una serie di fattori di rischio coesistenti. Pertanto, è difficile fornire raccomandazioni limitate a specifiche situazioni cliniche o singoli farmaci.
Sebbene la task force abbia selezionato una serie di questioni di sicurezza da affrontare, altri principi di gestione dei farmaci non dovrebbero essere trascurati. In particolare, poiché nelle persone con COVID-19 è stato descritto un danno epatico e renale multifattoriale acuto, la funzionalità epatica e renale deve essere attentamente monitorata.
Possibilmente farmaci epatotossici (p. es., valproato, carbamazepina, antidepressivi triciclici) e farmaci nefrotossici (p. es., litio), nonché farmaci psicotropi ampiamente metabolizzati dal fegato (come la maggior parte degli antidepressivi, antipsicotici e stabilizzatori dell’umore). umore) e soggetti ad escrezione renale (ad es. litio, gabapentin, topiramato, pregabalin e paliperidone), devono essere rivalutati periodicamente per aggiustare la dose o sospendere il farmaco in caso di rischio clinico elevato.
Sono state formulate raccomandazioni pratiche per supportare i medici nella valutazione e nella gestione del rischio correlato ai farmaci psicotropi. In molti casi, aggiustare il dosaggio dei farmaci medici o psicotropi è probabilmente una misura di sicurezza soddisfacente e pragmatica. Tuttavia, quando il rischio di eventi avversi gravi è rilevante, potrebbe essere necessario sospendere il farmaco o sostituirlo con uno più sicuro.
In ogni caso, è fondamentale una valutazione accurata della psicopatologia attuale, considerando che, per alcuni pazienti, i trattamenti psicotropi sono essenziali (ad esempio, mantenimento a lungo termine con antipsicotici o stabilizzatori dell’umore) e dovrebbero essere protetti, mentre, per altri pazienti, la loro dose può essere ridotta o addirittura sospesa (tenendo conto, ad esempio, che le benzodiazepine e gli antidepressivi vengono spesso prescritti in modo inappropriato), purché vengano seguite le buone pratiche per controllare il rischio di astinenza.
Conclusioni Attualmente, molti pazienti affetti da COVID-19 necessitano di un trattamento con farmaci psicotropi, la cui corretta gestione è particolarmente difficile alla luce della condizione medica di base e dell’alto rischio di interazioni farmacologiche. I medici dovrebbero essere vigili quando prescrivono agenti psicotropi a pazienti che ricevono farmaci per COVID-19. Allo stesso modo, quando si decide di prescrivere trattamenti sperimentali a pazienti in trattamento psicofarmacologico a lungo termine, i medici dovrebbero essere estremamente cauti considerando che i trattamenti medici per COVID-19 sono ancora sperimentali e la loro efficacia è dibattuta. Fortunatamente, poiché gli interventi clinici possono essere erogati al meglio quando viene fornita una guida chiara e basata sull’evidenza, i principi pragmatici qui delineati possono supportare la gestione ottimale dei farmaci psicotropi nei pazienti con COVID-19, con l’obiettivo di affrontare potenzialmente la psicopatologia. emergente e mantenere il controllo della malattia psichiatrica sottostante, mitigare gli effetti potenzialmente aggravanti dello stress psicologico e in generale gestire la condizione medica senza peggiorare la condizione psichiatrica e viceversa. |
