La résistance aux antimicrobiens n’a pas disparu, nous ne devons donc pas oublier nos principes de gestion.
"Les antibiotiques ne fonctionnent pas contre les infections virales."
Nous connaissons tous ce message important : limiter les prescriptions inutiles pour les maux de gorge, la toux et le rhume afin de réduire le risque de résistance aux antimicrobiens. Mais ce message ne s’est pas concrétisé en ce qui concerne le COVID-19 : les taux de prescription d’antibiotiques contre la maladie ont été élevés.
Au début de la pandémie, par exemple, des rapports en provenance de Chine suggéraient que la prescription d’antibiotiques aux personnes hospitalisées pour une infection grave au SRAS-CoV-2/COVID-19 était presque universelle ; et à mesure que le virus se propageait, les taux élevés de prescription d’antibiotiques se sont poursuivis en Europe et en Amérique. En avril 2020, en Écosse, une enquête sur l’utilisation d’antibiotiques chez les patients hospitalisés suspectés de COVID-19 a suggéré que 29 % avaient reçu un antibiotique avant leur admission, tandis que 62 % avaient reçu une antibiothérapie empirique après leur admission.
Alors, qu’est-ce qui a motivé ces taux de prescription élevés dans cette infection virale ?
Il y a peut-être des leçons à tirer de l’histoire. Lors de la dernière pandémie virale majeure, la pandémie de grippe de 1918-1919, avant l’arrivée des antibiotiques, le taux de mortalité était de 2 à 3 pour 100 personnes, un peu comme le COVID-19. Lors de cette pandémie, des études post-mortem ont montré que la pneumonie bactérienne secondaire était probablement la principale cause de décès. Il ne fait aucun doute que si les antibiotiques avaient été disponibles en 1918, des centaines de milliers de vies auraient pu être sauvées.
La co-infection bactérienne reste un facteur important en cas de grippe saisonnière grave. Cependant, ce n’était un facteur significatif dans aucune des autres épidémies de nouveau coronavirus – l’épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) en 2003 ou le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) reconnu pour la première fois en 2012 – et nous devrions en être conscients.
Dans la pandémie actuelle, la gravité et la progression de la maladie au cours des deuxième et troisième semaines de la maladie peuvent avoir été interprétées comme le résultat d’une surinfection (survenant en plus de l’infection) par des bactéries. Cette hypothèse est aggravée par l’incertitude clinique persistante, les diagnostics limités et, surtout, lors de la première vague de la pandémie, le manque d’autres options thérapeutiques éprouvées. De plus, les antibiotiques sont facilement disponibles et leurs dangers potentiels peuvent ne pas être pris en compte par notre personnel prescripteur COVID.
Les données sur la prescription d’antibiotiques pour le COVID-19 au cours de la deuxième vague ne sont pas encore disponibles, mais de manière anecdotique, les taux ont été élevés. Ce phénomène a suscité peu d’attention dans la conscience publique, mais les effets à long terme sur la résistance aux antimicrobiens ne doivent pas être sous-estimés. La COVID-19 a considérablement mis à l’épreuve la solidité de nos programmes de gestion des antimicrobiens, mais lorsqu’il s’agit d’antibiotiques pour les infections respiratoires, nous devons rester vigilants.
Diagnostiquer pour différencier
L’un des problèmes est qu’il peut être difficile de différencier la pneumonie due au COVID-19 de la pneumonie bactérienne, en raison de caractéristiques cliniques qui se chevauchent, en particulier la toux, la fièvre, l’hypoxie et les modifications observées sur les radiographies pulmonaires. Comme dans la pneumonie bactérienne, la concentration sanguine de protéine C-réactive (CRP) augmente généralement dans le cas du COVID-19 et augmente généralement de manière significative avec la gravité, reflétant une réponse inflammatoire médiée par le virus .
Bien qu’une augmentation modérée de la CRP puisse être observée dans d’autres infections virales (et parfois significativement élevée dans le cas de la grippe), les médecins utilisent fréquemment une CRP élevée pour différencier une infection virale d’une infection bactérienne. Avant le début de la pandémie, les tests de CRP au point d’intervention en soins primaires constituaient un outil utile de gestion des antibiotiques soutenant la réduction de la prescription d’antibiotiques dans les infections des voies respiratoires inférieures lorsque la CRP est faible.
Peu de preuves de co-infection bactérienne
Il existe peu ou pas de données publiées sur les infections bactériennes compliquant le SRAS-CoV-2 chez les patients non hospitalisés, mais beaucoup recevront une antibiothérapie empirique. Chez les personnes hospitalisées (dont la majorité ont une infection communautaire par le SRAS-CoV-2), les preuves disponibles à ce jour indiquent une faible probabilité de co-infection bactérienne : plusieurs études de cohorte et revues systématiques ont estimé que la co-infection bactérienne est rare. (<4%) chez les patients hospitalisés.
Dans une cohorte bien documentée des Pays-Bas, une co-infection bactérienne a été observée chez seulement 1 % des patients au cours de la première semaine d’hospitalisation.
Il est raisonnable de supposer que l’absence de données microbiologiques éprouvées peut être une conséquence du manque d’échantillonnage des voies respiratoires, en raison des préoccupations en matière de contrôle des infections liées à l’obtention d’échantillons d’expectorations. Cependant, chez la grande majorité des patients atteints de COVID-19, la toux est sèche ou associée uniquement à des crachats blancs ou non purulents, ce qui rend peu probable la production de bactéries pathogènes importantes. Avant le COVID-19, l’absence de purulence des crachats dans le contexte de toux et/ou de fièvre constitue un obstacle évident à la prescription d’antibiotiques, que ce soit en soins primaires ou secondaires.
Chez les patients hospitalisés pour une pneumonie grave à COVID-19 qui évoluent vers une infection sous ventilation mécanique, les risques inhérents aux soins intensifs sont amplifiés en exigeant des précautions de contrôle des infections par barrière, une intubation prolongée (et les défis de la ventilation en position couchée). ) et la nécessité d’une hémofiltration. Les investigations microbiennes sont plus complètes dans le cadre des soins de courte durée et sont essentielles pour soutenir la prescription ciblée des pneumonies sous ventilation assistée et des infections sanguines liées aux cathéters.
Peu de preuves des bienfaits des antibiotiques
Il a été postulé que les antibiotiques azithromycine et doxycycline avaient des propriétés anti-inflammatoires ou antivirales, et tous deux ont été étudiés dans les maladies de type COVID en soins primaires dans le cadre de l’étude UK PRINCIPLE.
Jusqu’à présent, des données complètes ont été publiées pour l’azithromycine, ne montrant aucune amélioration du délai de récupération à 28 jours ; Des données similaires ont été rapportées concernant la doxycycline, bien qu’elles n’aient pas encore été entièrement publiées. Chez les patients hospitalisés pour une pneumonie liée au COVID-19, l’azithromycine n’a été associée à aucun bénéfice ni dans l’essai contrôlé randomisé de la Coalition II brésilienne, ni dans l’étude randomisée et adaptative RECOVERY du Royaume-Uni. Et le 28 janvier 2021, le ministère de la Santé et des Affaires sociales a averti que ces antibiotiques ne devraient pas être utilisés pour contrôler le COVID-19 confirmé ou suspecté.
Les antibiotiques doivent rarement être prescrits
Infections en soins primaires
Si la COVID-19 est suspectée en soins primaires, l’utilisation systématique d’antibiotiques doit être fortement déconseillée . Les antibiotiques doivent être réservés aux personnes présentant des caractéristiques cliniques spécifiques indiquant une autre infection bactérienne (par exemple, une infection des voies urinaires).
La co-infection bactérienne des voies respiratoires est inhabituelle, c’est pourquoi les antibiotiques doivent être limités aux personnes présentant des crachats purulents en cas d’exacerbation infectieuse de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPIEC) ou en cas de forte suspicion de pneumonie bactérienne contractée dans les voies respiratoires. communauté (CNA).
La PCR ne doit pas être utilisée comme guide pour commencer les antibiotiques dans le contexte du COVID-19
Contrairement aux conseils pré-pandémiques, en soins primaires, la CRP ne doit pas être utilisée comme guide pour l’initiation des antibiotiques dans le contexte de la COVID-19, même si son utilité reviendra probablement à mesure que l’infection par la COVID-19 deviendra moins répandue. L’amoxicilline ou la doxycycline sont préférées pour l’IECOPD et les directives locales pour la PAC doivent être suivies. La durée du traitement doit être limitée à cinq jours (en raison de l’absence de bénéfice supplémentaire après cette période et de l’impact sur la résistance aux antimicrobiens en cas de cures plus longues).
Patients hospitalisés avec COVID-19
Il est également peu probable que la co-infection bactérienne soit un facteur de gravité du COVID-19 chez les patients hospitalisés, donc là encore, les antibiotiques ne sont pas systématiquement nécessaires ; et la CRP ne doit pas être utilisée comme guide pour initier l’administration d’antibiotiques. Chez les patients qui commencent à prendre des antibiotiques, des examens initiaux comprenant une culture des crachats et une hémoculture doivent être effectués et la nécessité d’un antibiotique doit être examinée de manière critique, en particulier après un résultat PCR positif pour le SRAS-CoV-2.
Il est important d’arrêter de simplement terminer le « cycle des antibiotiques » et d’être proactif en arrêtant les antibiotiques qui ne sont pas nécessaires. Lorsque la PCR a été réalisée, l’absence de réduction au bout de 48 heures reflète probablement une infection par le SRAS-CoV-2 plutôt qu’un « échec des antibiotiques » et devrait inciter à envisager l’arrêt plutôt que l’intensification des antibiotiques. .
Chez ceux qui ont débuté un traitement antibiotique, une procalcitonine (PCT) <0,25 microgrammes suggère également une infection non bactérienne et devrait encourager l’arrêt du traitement antibiotique.
Patients nécessitant une ventilation mécanique
Le risque de surinfection bactérienne (en particulier les infections nosocomiales associées au respirateur et au dispositif vasculaire) est important. Des diagnostics microbiologiques rapides et une thérapie empirique basée sur l’épidémiologie locale et les antibiogrammes sont essentiels. Dans le contexte des soins intensifs, la procalcitonine (PCT) peut aider à orienter l’arrêt du traitement empirique, bien que l’importance d’une PCT constamment élevée dans les formes graves de COVID-19 reste à définir.
Pensées pour l’avenir
Nos connaissances sur la physiopathologie et la thérapeutique du COVID-19 continuent de croître. À ce jour, les plus grands avantages thérapeutiques ont été observés avec les médicaments qui modulent la réponse inflammatoire à une infection virale. Il a été démontré que les corticostéroïdes et les inhibiteurs de l’IL-6 réduisent la mortalité due au COVID-19 ; cependant, ils peuvent potentiellement augmenter le risque d’infection bactérienne secondaire (et potentiellement fongique) et des études futures aideront à définir adéquatement ce risque.
En attendant, la vaccination est notre meilleur outil pour réduire le risque d’infection grave et d’hospitalisation par le SRAS-CoV-2. La réduction de ce risque a également un effet important sur la réduction de la demande d’antibiotiques, et nous ne devons pas sous-estimer l’efficacité des programmes de vaccination en tant que pierre angulaire de la gestion des antimicrobiens.
Auteur : R Andrew Seaton, consultant en maladies infectieuses et chef d’équipe de gestion des antimicrobiens, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow ; Président, Groupe écossais de prescription d’antimicrobiens, Health Improvement Scotland.
La Royal Pharmaceutical Society a rendu cet article gratuit pour aider les professionnels de la santé à rester informés sur une question d’importance nationale.
