Die antimikrobielle Resistenz ist nicht verschwunden, daher dürfen wir unsere Verantwortungsgrundsätze nicht vergessen.
„Antibiotika wirken nicht bei Virusinfektionen.“
Wir alle kennen diese wichtige Botschaft: Vermeiden Sie unnötige Verschreibungen bei Halsschmerzen, Husten und Erkältungen, um das Risiko antimikrobieller Resistenzen zu verringern. Diese Botschaft hat sich jedoch im Zusammenhang mit COVID-19 nicht bewahrheitet: Die Verschreibungsraten von Antibiotika gegen die Krankheit sind hoch.
Zu Beginn der Pandemie deuteten beispielsweise Berichte aus China darauf hin, dass die Verschreibung von Antibiotika für Patienten, die mit einer schweren SARS-CoV-2/COVID-19-Infektion ins Krankenhaus eingeliefert wurden, nahezu überall verbreitet war; und als sich das Virus ausbreitete, blieben in Europa und Amerika weiterhin hohe Raten bei der Verschreibung von Antibiotika. Im April 2020 ergab in Schottland eine Umfrage zum Antibiotikaeinsatz bei Krankenhauspatienten mit Verdacht auf COVID-19, dass 29 % vor der Aufnahme ein Antibiotikum erhielten, während 62 % nach der Aufnahme eine empirische Antibiotikatherapie erhielten.
Was hat also zu diesen hohen Verschreibungsraten bei dieser Virusinfektion geführt?
Möglicherweise lassen sich Lehren aus der Geschichte ziehen. Bei der letzten großen Viruspandemie, der Grippepandemie von 1918–1919, vor Antibiotika lag die Sterblichkeitsrate bei 2 bis 3 pro 100 Menschen, ähnlich wie bei COVID-19. Bei dieser Pandemie zeigten Obduktionsstudien, dass eine sekundäre bakterielle Lungenentzündung wahrscheinlich die häufigste Todesursache war. Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass Hunderttausende Leben hätten gerettet werden können, wenn es 1918 Antibiotika gegeben hätte.
Eine bakterielle Koinfektion bleibt ein wichtiger Gesichtspunkt bei schwerer saisonaler Influenza. Allerdings war es bei keinem der anderen neuartigen Coronavirus-Ausbrüche – der Epidemie des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS) im Jahr 2003 oder dem 2012 erstmals erkannten Middle East Respiratory Syndrome (MERS) – ein wesentlicher Faktor, und wir sollten uns dessen bewusst sein.
In der aktuellen Pandemie könnten die Schwere und das Fortschreiten der Erkrankung in der zweiten und dritten Krankheitswoche als Folge einer (zusätzlich zur Infektion auftretenden) Superinfektion mit Bakterien interpretiert worden sein. Diese Annahme wird durch die anhaltende klinische Unsicherheit, die begrenzte Diagnostik und, was am wichtigsten ist, in der ersten Welle der Pandemie, das Fehlen anderer bewährter Therapieoptionen noch verstärkt. Darüber hinaus sind Antibiotika leicht verfügbar und ihre potenziellen Schäden werden von unserem COVID-verschreibenden Personal möglicherweise nicht berücksichtigt.
Daten zur Verschreibung von Antibiotika gegen COVID-19 während der zweiten Welle liegen noch nicht vor, aber Berichten zufolge waren die Raten hoch. Dies hat im öffentlichen Bewusstsein wenig Beachtung gefunden, die langfristigen Auswirkungen auf die Antibiotikaresistenz sollten jedoch nicht unterschätzt werden. COVID-19 hat die Robustheit unserer antimikrobiellen Stewardship-Programme erheblich in Frage gestellt, aber wenn es um Antibiotika gegen Atemwegsinfektionen geht, müssen wir wachsam bleiben.
Diagnostizieren, um zu differenzieren
Ein Problem besteht darin, dass es aufgrund sich überschneidender klinischer Merkmale, insbesondere Husten, Fieber, Hypoxie und Veränderungen auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, schwierig sein kann, eine COVID-19-Pneumonie von einer bakteriellen Pneumonie zu unterscheiden. Wie bei einer bakteriellen Lungenentzündung steigt die Blutkonzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) bei COVID-19 im Allgemeinen an und steigt im Allgemeinen deutlich mit dem Schweregrad an, was eine virusvermittelte Entzündungsreaktion widerspiegelt.
Obwohl bei anderen Virusinfektionen ein mäßiger Anstieg des CRP beobachtet werden kann (und bei Influenza manchmal deutlich erhöht), verwenden Ärzte häufig einen erhöhten CRP, um zwischen einer viralen und einer bakteriellen Infektion zu unterscheiden. Vor dem Ausbruch der Pandemie waren Point-of-Care-CRP-Tests in der Primärversorgung ein nützliches Instrument zur Antibiotika-Verwaltung, das die Reduzierung der Verschreibung von Antibiotika bei Infektionen der unteren Atemwege bei niedrigem CRP unterstützte.
Kaum Hinweise auf eine bakterielle Koinfektion
Es gibt nur wenige oder keine veröffentlichten Daten zu bakteriellen Infektionen, die SARS-CoV-2 bei nicht hospitalisierten Patienten komplizieren, aber viele werden eine empirische Antibiotikatherapie erhalten. Bei denjenigen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden (von denen die meisten an einer ambulant auftretenden SARS-CoV-2-Infektion leiden), deuten die bisherigen Erkenntnisse auf eine geringe Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Koinfektion hin: Mehrere Kohortenstudien und systematische Überprüfungen haben geschätzt, dass eine bakterielle Koinfektion selten ist (<4 %) bei hospitalisierten Patienten.
In einer gut untersuchten Kohorte aus den Niederlanden wurde in der ersten Woche des Krankenhausaufenthalts nur bei 1 % der Patienten eine bakterielle Koinfektion beobachtet .
Es ist davon auszugehen, dass der Mangel an nachgewiesener Mikrobiologie eine Folge der mangelnden Probenentnahme aus den Atemwegen sein könnte, da bei der Entnahme von Sputumproben Bedenken hinsichtlich der Infektionskontrolle bestehen. Bei der überwiegenden Mehrheit der COVID-19-Patienten ist der Husten jedoch trocken oder geht nur mit weißem oder nicht eitrigem Auswurf einher, sodass es unwahrscheinlich ist, dass er nennenswerte pathogene Bakterien produziert. In der Zeit vor COVID-19 ist das Fehlen von Sputumeiter im Zusammenhang mit Husten und/oder Fieber ein klares Hindernis für die Verschreibung von Antibiotika, sei es in der Primär- oder Sekundärversorgung.
Bei Patienten, die mit schwerer COVID-19-Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert werden und zu einer mechanisch beatmeten Infektion übergehen, werden die mit der Intensivpflege verbundenen Risiken durch die Notwendigkeit von Schutzmaßnahmen zur Infektionskontrolle, eine längere Intubation (und die Herausforderungen der Bauchbeatmung) verstärkt. ) und die Notwendigkeit einer Hämofiltration. Mikrobielle Untersuchungen sind in der Akutversorgung umfassender und von entscheidender Bedeutung für die gezielte Verschreibung von beatmungsbedingten Pneumonien und katheterbedingten Blutkreislaufinfektionen.
Kaum Belege für den Nutzen von Antibiotika
Den Antibiotika Azithromycin und Doxycyclin werden entzündungshemmende bzw. antivirale Eigenschaften zugeschrieben, und beide wurden im Rahmen der britischen PRINCIPLE-Studie bei COVID-ähnlichen Erkrankungen in der Primärversorgung untersucht.
Bisher wurden umfassende Daten für Azithromycin veröffentlicht, die keine Verbesserung der Zeit bis zur Genesung nach 28 Tagen zeigen; Ähnliche Daten wurden für Doxycyclin berichtet, obwohl diese noch nicht vollständig veröffentlicht wurden. Bei Patienten, die mit einer COVID-19-Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert wurden, war Azithromycin weder in der randomisierten kontrollierten Studie der brasilianischen Koalition II noch in der RECOVERY-Studie der randomisierten adaptiven Plattform des Vereinigten Königreichs mit einem Nutzen verbunden. Und am 28. Januar 2021 warnte das Ministerium für Gesundheit und Soziales, dass diese Antibiotika nicht zur Bekämpfung von bestätigtem oder vermutetem COVID-19 eingesetzt werden sollten .
Antibiotika sollten selten verschrieben werden
Infektionen in der Primärversorgung
Bei Verdacht auf COVID-19 in der Primärversorgung sollte vom routinemäßigen Einsatz von Antibiotika dringend abgeraten werden. Antibiotika sollten denjenigen vorbehalten bleiben, bei denen spezifische klinische Merkmale vorliegen, die auf eine andere bakterielle Infektion hinweisen (z. B. Harnwegsinfektion).
Eine bakterielle Koinfektion der Atemwege ist ungewöhnlich, daher sollten Antibiotika auf Personen mit eitrigem Auswurf im Rahmen einer infektiösen Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (IECOPD) oder bei starkem Verdacht auf eine durch Atemwege erworbene bakterielle Lungenentzündung beschränkt werden. Gemeinschaft (NAC).
PCR sollte nicht als Leitfaden für den Beginn einer Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit COVID-19 verwendet werden
Im Gegensatz zu Ratschlägen vor der Pandemie sollte CRP in der Primärversorgung nicht als Leitfaden für die Einleitung von Antibiotika im Zusammenhang mit COVID-19 verwendet werden , obwohl seine Nützlichkeit wahrscheinlich wiederkehren wird, wenn die Häufigkeit von COVID-19-Infektionen abnimmt. Amoxicillin oder Doxycyclin werden bei IECOPD bevorzugt und die lokalen Richtlinien für CAP sollten befolgt werden. Die Behandlungsdauer sollte auf fünf Tage begrenzt werden (aufgrund des fehlenden zusätzlichen Nutzens nach dieser Zeit und der Auswirkungen auf die antimikrobielle Resistenz bei längeren Behandlungszyklen).
Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden
Es ist auch unwahrscheinlich, dass eine bakterielle Koinfektion ein Faktor für die Schwere von COVID-19 bei Krankenhauspatienten ist, sodass Antibiotika auch hier nicht routinemäßig erforderlich sind ; und CRP sollte nicht als Leitfaden für die Einleitung einer Antibiotikaverabreichung verwendet werden . Bei Patienten, die mit einer Antibiotikatherapie beginnen, sollten erste Untersuchungen einschließlich Sputumkultur und Blutkultur durchgeführt und die Notwendigkeit eines Antibiotikums kritisch überprüft werden, insbesondere nach einem positiven PCR-Ergebnis für SARS-CoV-2.
Es ist wichtig, den „Antibiotika-Zyklus“ nicht mehr einfach zu vollenden und nicht notwendige Antibiotika proaktiv abzusetzen. Wenn eine PCR durchgeführt wurde, ist die fehlende Reduktion nach 48 Stunden wahrscheinlich eher auf eine SARS-CoV-2-Infektion als auf ein „Antibiotikaversagen“ zurückzuführen und sollte zu Überlegungen über ein Absetzen statt einer Intensivierung der Antibiotikagabe führen. .
Bei Patienten, die mit Antibiotika begonnen haben, deutet ein Procalcitonin (PCT) <0,25 Mikrogramm ebenfalls auf eine nichtbakterielle Infektion hin und sollte zum Absetzen der Antibiotika ermutigen.
Patienten, die eine mechanische Beatmung benötigen
Das Risiko einer bakteriellen Superinfektion (insbesondere nosokomiale Infektionen im Zusammenhang mit Beatmungsgeräten und Gefäßgeräten) ist erheblich. Schnelle mikrobiologische Diagnosen und eine empirische Therapie auf der Grundlage lokaler Epidemiologie und Antibiogramme sind unerlässlich. In der Intensivpflege kann Procalcitonin (PCT) als Leitfaden zum Absetzen einer empirischen Therapie dienen, obwohl die Bedeutung eines anhaltend erhöhten PCT bei schwerer COVID-19-Erkrankung noch geklärt werden muss.
Gedanken für die Zukunft
Unser Wissen über die Pathophysiologie und Therapie von COVID-19 wächst weiter. Bisher wurden die größten therapeutischen Vorteile bei Medikamenten beobachtet, die die Entzündungsreaktion auf eine Virusinfektion modulieren. Es wurde gezeigt, dass sowohl Kortikosteroide als auch IL-6-Hemmer die Sterblichkeit durch COVID-19 senken; Sie haben jedoch das Potenzial, das Risiko einer sekundären bakteriellen (und möglicherweise pilzlichen) Infektion zu erhöhen, und zukünftige Studien werden dazu beitragen, dieses Risiko angemessen zu definieren.
In der Zwischenzeit ist die Impfung unser bestes Mittel, um das Risiko einer schweren Infektion und eines Krankenhausaufenthalts mit SARS-CoV-2 zu verringern. Die Verringerung dieses Risikos hat auch einen wichtigen Einfluss auf die Verringerung der Nachfrage nach Antibiotika, und wir sollten wirksame Impfprogramme als unsere Eckpfeiler der antimikrobiellen Verwaltung nicht unterschätzen.
Autor : R Andrew Seaton, Berater für Infektionskrankheiten und Leiter des Antimicrobial Stewardship-Teams, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow; Vorsitzender der Scottish Antimicrobial Prescribing Group, Health Improvement Scotland.
Die Royal Pharmaceutical Society hat diesen Artikel kostenlos zugänglich gemacht, um Angehörigen der Gesundheitsberufe dabei zu helfen, über ein Thema von nationaler Bedeutung auf dem Laufenden zu bleiben.
