La resistenza antimicrobica non è scomparsa, quindi non dobbiamo dimenticare i nostri principi di gestione responsabile.
"Gli antibiotici non funzionano contro le infezioni virali."
Conosciamo tutti questo importante messaggio per limitare le prescrizioni non necessarie per mal di gola, tosse e raffreddore per ridurre il rischio di resistenza antimicrobica. Ma questo messaggio non si è concretizzato in relazione al COVID-19: i tassi di prescrizione di antibiotici contro la malattia sono stati elevati.
All’inizio della pandemia, ad esempio, i rapporti provenienti dalla Cina suggerivano che la prescrizione di antibiotici per i pazienti ricoverati in ospedale con grave infezione da SARS-CoV-2/COVID-19 era quasi universale; e con la diffusione del virus, i tassi elevati di prescrizione di antibiotici sono continuati in Europa e in America. Nell’aprile 2020, in Scozia, un’indagine sull’uso di antibiotici nei pazienti ospedalizzati con sospetta COVID-19 ha suggerito che il 29% ha ricevuto un antibiotico prima del ricovero, mentre il 62% ha ricevuto una terapia antibiotica empirica dopo il ricovero.
Allora cosa ha portato a questi alti tassi di prescrizione in questa infezione virale?
Potrebbero esserci lezioni apprese dalla storia. Nell’ultima grande pandemia virale, la pandemia influenzale del 1918-1919, prima degli antibiotici, il tasso di mortalità era compreso tra 2 e 3 su 100 persone, non diversamente dal COVID-19. In quella pandemia, gli studi post mortem hanno dimostrato che la polmonite batterica secondaria era probabilmente la principale causa di morte. Non c’è dubbio che se gli antibiotici fossero stati disponibili nel 1918, centinaia di migliaia di vite avrebbero potuto essere salvate.
La coinfezione batterica rimane una considerazione importante nell’influenza stagionale grave. Tuttavia, non è stato un fattore significativo per nessuno degli altri nuovi focolai di coronavirus – l’epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) nel 2003 o la sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) riconosciuta per la prima volta nel 2012 – e dovremmo esserne consapevoli.
Nell’attuale pandemia, la gravità della malattia e la progressione nella seconda e terza settimana di malattia potrebbero essere state interpretate come il risultato di una superinfezione (che si verifica in aggiunta all’infezione) da batteri. Questa ipotesi è aggravata dalla continua incertezza clinica, dalla diagnostica limitata e, soprattutto, nella prima ondata della pandemia, dalla mancanza di altre opzioni terapeutiche comprovate. Oltre a ciò, gli antibiotici sono facilmente disponibili e i loro potenziali danni potrebbero non essere presi in considerazione dal nostro personale che prescrive il COVID.
I dati sulla prescrizione di antibiotici per COVID-19 durante la seconda ondata non sono ancora disponibili, ma aneddoticamente i tassi sono stati elevati. Ciò ha attirato poca attenzione nella coscienza pubblica, ma gli effetti a lungo termine sulla resistenza antimicrobica non dovrebbero essere sottovalutati. Il COVID-19 ha messo a dura prova la solidità dei nostri programmi di gestione antimicrobica, ma quando si tratta di antibiotici per le infezioni respiratorie dobbiamo rimanere vigili.
Diagnosticare per differenziare
Un problema è che può essere difficile differenziare la polmonite da COVID-19 dalla polmonite batterica, a causa della sovrapposizione di caratteristiche cliniche, in particolare tosse, febbre, ipossia e alterazioni delle radiografie del torace. Come nella polmonite batterica, la concentrazione ematica della proteina C-reattiva (CRP) generalmente aumenta nella COVID-19 e generalmente aumenta in modo significativo con la gravità, riflettendo una risposta infiammatoria mediata dal virus.
Sebbene un aumento moderato della PCR possa essere osservato in altre infezioni virali (e talvolta significativamente elevato nell’influenza), i medici utilizzano spesso un aumento della PCR per distinguere tra infezione virale e batterica. Prima dell’inizio della pandemia, il test della PCR presso il punto di cura nelle cure primarie è stato un utile strumento di gestione degli antibiotici a supporto della riduzione della prescrizione di antibiotici nelle infezioni del tratto respiratorio inferiore quando la PCR è bassa.
Poche prove di coinfezione batterica
Esistono pochi o nessun dato pubblicato sull’infezione batterica che complica la SARS-CoV-2 nei pazienti non ospedalizzati, ma molti riceveranno una terapia antibiotica empirica. Nei soggetti ricoverati in ospedale (la maggior parte dei quali ha un’infezione da SARS-CoV-2 a esordio in comunità), le prove fino ad oggi indicano una bassa probabilità di coinfezione batterica: numerosi studi di coorte e revisioni sistematiche hanno stimato che la coinfezione batterica è rara (<4%) nei pazienti ospedalizzati.
In una coorte olandese ben documentata, la coinfezione batterica è stata osservata solo nell’1 % dei pazienti durante la prima settimana di ricovero.
È ragionevole supporre che la mancanza di comprovata microbiologia possa essere una conseguenza della mancanza di campionamento del tratto respiratorio, a causa delle preoccupazioni sul controllo delle infezioni legate all’ottenimento di campioni di espettorato. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei pazienti affetti da COVID-19, la tosse è secca o associata solo a espettorato bianco o non purulento, rendendo improbabile la produzione di batteri patogeni significativi. Prima del COVID-19, la mancanza di purulenza nell’espettorato in caso di tosse e/o febbre rappresentava un chiaro ostacolo alla prescrizione di antibiotici, sia nell’assistenza primaria che secondaria.
Nei pazienti ricoverati in ospedale con polmonite grave da COVID-19 che progrediscono verso un’infezione ventilata meccanicamente, i rischi inerenti alle cure critiche sono amplificati richiedendo precauzioni di barriera per il controllo delle infezioni, intubazione prolungata (e le sfide della ventilazione prona). ) e la necessità di emofiltrazione. Le indagini microbiche sono più complete nel contesto delle cure acute e sono cruciali per supportare la prescrizione mirata per la polmonite associata al ventilatore e le infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.
Poche prove dei benefici degli antibiotici
È stato ipotizzato che gli antibiotici azitromicina e doxiciclina abbiano proprietà antinfiammatorie o antivirali ed entrambi sono stati studiati in malattie simili a COVID nell’assistenza primaria attraverso lo studio PRINCIPLE del Regno Unito.
Finora sono stati pubblicati dati completi sull’azitromicina che non mostrano alcun miglioramento nel tempo di recupero a 28 giorni; Dati simili sono stati riportati riguardo alla doxiciclina, sebbene non siano stati ancora completamente pubblicati. Nei pazienti ricoverati in ospedale con polmonite da COVID-19, l’azitromicina non è stata associata a benefici né nello studio randomizzato controllato della Coalizione brasiliana II né nello studio RECOVERY su piattaforma adattiva randomizzata del Regno Unito. E il 28 gennaio 2021, il Dipartimento di sanità e assistenza sociale ha avvertito che questi antibiotici non dovrebbero essere utilizzati per controllare il COVID-19 confermato o sospetto.
Gli antibiotici dovrebbero essere prescritti raramente
Le infezioni nelle cure primarie
Se si sospetta COVID-19 nell’assistenza primaria, l’uso routinario di antibiotici dovrebbe essere fortemente scoraggiato. Gli antibiotici dovrebbero essere riservati a coloro in cui sono presenti caratteristiche cliniche specifiche che indicano un’altra infezione batterica (p. es., infezione del tratto urinario).
La coinfezione batterica delle vie respiratorie è insolita, quindi gli antibiotici dovrebbero essere limitati ai soggetti con espettorato purulento nel contesto di una riacutizzazione infettiva della malattia polmonare ostruttiva cronica (IECOPD), o se vi è un forte sospetto di polmonite batterica acquisita alle vie respiratorie. comunità (NAC).
La PCR non dovrebbe essere utilizzata come guida per iniziare la terapia antibiotica nel contesto di COVID-19
Contrariamente ai consigli pre-pandemia, nelle cure primarie, la CRP non dovrebbe essere utilizzata come guida per iniziare la terapia antibiotica nel contesto di COVID-19, anche se la sua utilità probabilmente ritornerà quando l’infezione da COVID-19 diventerà meno diffusa. Per la IECOPD si preferisce l’amoxicillina o la doxiciclina e si dovrebbero seguire le linee guida locali per la CAP. La durata del trattamento deve essere limitata a cinque giorni (a causa della mancanza di ulteriori benefici dopo questo periodo e dell’impatto sulla resistenza antimicrobica con cicli più lunghi).
Pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19
È improbabile che anche la co-infezione batterica sia un fattore nella gravità del COVID-19 nei pazienti ospedalizzati, quindi, ancora una volta, gli antibiotici non sono necessari di routine ; e la CRP non devono essere utilizzate come guida per iniziare la somministrazione di antibiotici. In quei pazienti che iniziano la terapia con antibiotici, dovrebbero essere eseguite indagini iniziali, inclusa la coltura dell’espettorato e l’emocoltura, e la necessità di un antibiotico dovrebbe essere valutata criticamente, in particolare dopo un risultato PCR positivo per SARS-CoV-2.
È importante smettere semplicemente di completare il “ciclo antibiotico” ed essere proattivi nel fermare gli antibiotici che non sono necessari. Laddove è stata eseguita la PCR, la mancanza di riduzione a 48 ore probabilmente riflette l’infezione da SARS-CoV-2 piuttosto che un “fallimento antibiotico” e dovrebbe indurre a prendere in considerazione la sospensione piuttosto che l’intensificazione degli antibiotici. .
In quelli che hanno iniziato la terapia con antibiotici, anche un valore di procalcitonina (PCT) <0,25 microgrammi suggerisce un’infezione non batterica e dovrebbe incoraggiare la sospensione degli antibiotici.
Pazienti che necessitano di ventilazione meccanica
Il rischio di superinfezione batterica (in particolare infezione nosocomiale associata al ventilatore e correlata al dispositivo vascolare) è significativo. Sono essenziali diagnosi microbiologiche rapide e terapia empirica basata sull’epidemiologia locale e sugli antibiogrammi. In ambito di terapia intensiva, la procalcitonina (PCT) può aiutare a guidare l’interruzione della terapia empirica, sebbene il significato di PCT persistentemente elevata nella forma grave di COVID-19 resti da definire.
Pensieri per il futuro
La nostra conoscenza della fisiopatologia e delle terapie del COVID-19 continua a crescere. Ad oggi, i maggiori benefici terapeutici sono stati osservati con i farmaci che modulano la risposta infiammatoria all’infezione virale. È stato dimostrato che sia i corticosteroidi che gli inibitori dell’IL-6 riducono la mortalità da COVID-19; tuttavia, possono potenzialmente aumentare il rischio di infezioni batteriche secondarie (e potenzialmente fungine) e studi futuri aiuteranno a definire adeguatamente questo rischio.
Nel frattempo, la vaccinazione è il nostro strumento migliore per ridurre il rischio di infezioni gravi e ricoveri ospedalieri con SARS-CoV-2. Ridurre questo rischio ha anche un effetto importante sulla riduzione della domanda di antibiotici e non dovremmo sottovalutare i programmi di vaccinazione efficaci come pilastri della gestione antimicrobica.
Autore : R Andrew Seaton, consulente in malattie infettive e leader del team di gestione antimicrobica, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow; Presidente dello Scottish Antimicrobial Prescribing Group, Health Improvement Scotland.
La Royal Pharmaceutical Society ha reso questo articolo ad accesso gratuito per aiutare gli operatori sanitari a rimanere informati su una questione di importanza nazionale.
