Plus de 1,3 million (12 %) de cas de COVID-19 chez les enfants ont été signalés aux États-Unis à la fin novembre 2020.1 Plusieurs séries de cas ont décrit les caractéristiques cliniques du COVID-19 chez des patients pédiatriques de 2 à 8 ans et suggèrent une maladie. plus doux chez les enfants que chez les adultes.4,5,7-11
Cependant, les enfants peuvent présenter un large éventail de maladies allant d’une infection asymptomatique à une maladie respiratoire grave et à diverses complications inflammatoires.12-14
Une maladie grave ou potentiellement mortelle survient chez environ 10 à 20 % des adultes atteints de la COVID-19.15,16 L’âge croissant, le sexe masculin et certaines conditions comorbides sont des facteurs de risque de forme grave de la COVID-19 chez les adultes.17
Les enfants médicalement complexes peuvent être plus susceptibles de nécessiter des soins intensifs, mais la plupart des premières études pédiatriques n’ont pas évalué les facteurs de risque spécifiques de manière plus détaillée.4,5,7,8,11,21 Il reste beaucoup à apprendre sur les facteurs épidémiologiques, démographiques et risque clinique de maladie grave due au COVID-19 chez les enfants.
Le Colorado a signalé plus de 36 000 cas pédiatriques de SRASCoV-2 début décembre 2020, ce qui représente 14 % de tous les cas dans l’État.22 L’hôpital pour enfants du Colorado (CHCO) a établi l’une des plus grandes cohortes de patients pédiatriques à partir d’un seul établissement atteint de la maladie COVID-19 aux États-Unis.
Dans cette étude, les auteurs ont évalué les facteurs de risque de maladie grave chez les enfants infectés par le SRASCoV-2. Les résultats pourraient aider les prestataires de soins pédiatriques et les acteurs de la santé publique à adapter la gestion clinique et à améliorer la planification en cas de pandémie et l’allocation des ressources.
| Matériels et méthodes |
> Conception et environnement du studio
Dans cette étude de cohorte rétrospective, les auteurs ont capturé des données cliniques et épidémiologiques de tous les patients pédiatriques atteints d’une infection par le SRAS-CoV-2 au CHCO entre le 15 mars et le 8 juillet 2020. Le CHCO est le plus grand centre de référence pédiatrique. grand pour les enfants dans une région de 7 États et comprend un hôpital de soins aigus de 434 lits à Aurora, au Colorado, un hôpital de soins aigus de 111 lits à Colorado Springs, au Colorado, et 13 sites de réseau supplémentaires offrant des services aux patients, des cliniques ambulatoires, des spécialités et des services d’urgence. se soucier. Tous les sites utilisent un dossier de santé électronique commun (DSE ; Epic Systems, Vérone, WI).
> Test SARS-CoV-2
Des tests moléculaires pour le SRAS-CoV-2 ont été effectués sur des écouvillons nasopharyngés, des lavages/aspirations nasopharyngés, des aspirations trachéales et des échantillons de lavage broncho-alvéolaire à l’aide de 1 des 4 tests PCR qualitatifs de transcription inverse en temps réel pour la détection moléculaire du SRAS-CoV-2. , qui ont tous obtenu une autorisation d’utilisation d’urgence (EUA) par la Food and Drug Administration (FDA) : CDC 2019-nCoV Real-Time RT-PCR Diagnostic Panel (CDC, Atlanta, GA), Directo Simplexa COVID-19 Assay ( DiaSorin Molecular LLC, Cypress, Californie), test Abbott RealTime SARS-CoV-2 (Abbott Molecular Inc., Des Plaines, Illinois) et test Xpert Xpress SARS-CoV-2 (Cepheid, Sunnyvale, Californie).
Ces 4 tests présentaient un accord positif et négatif à 100 % dans les études précliniques et n’ont pas démontré de réactivité croisée avec d’autres coronavirus humains ou avec un panel diversifié d’autres agents pathogènes respiratoires courants.
> Population étudiée
Tous les patients de moins de 21 ans présentant des tests moléculaires positifs pour le SRAS-CoV-2 réalisés au CHCO ont été inclus. Les patients âgés de ≥ 21 ans n’étaient inclus que s’ils étaient suivis par CHCO pour une maladie chronique. Les tests moléculaires pour le SRAS-CoV-2 sont devenus disponibles le 16 mars 2020, le premier patient positif ayant été identifié le 19 mars.
Pendant les 4 premières semaines, les tests ont été limités aux patients admis avec de la fièvre et des symptômes respiratoires qui ont été testés négatifs pour d’autres virus respiratoires sur un panel multiplex et aux patients ambulatoires immunodéprimés symptomatiques. Le 10 avril 2020, le CHCO a commencé à tester tous les patients pour le SRAS-CoV-2 dès leur admission.
Le 18 avril, un site de tests a été ouvert pour les patients ambulatoires et avant les interventions. Ils ont exclu les patients testés en dehors de l’État du Colorado, les parents/tuteurs de patients pédiatriques, les femmes enceintes et les travailleurs de la santé.
> Collecte et gestion des données
Les auteurs ont reçu un rapport quotidien du DSE pour chaque patient avec un résultat PCR SARS-CoV-2 positif dans le système CHCO. Les données démographiques et cliniques ont été extraites du DSE en temps réel et saisies dans des formulaires de collecte de données standardisés développés dans REDCap, hébergés par l’Université du Colorado à Denver.
Les données du DSE comprenaient tous les services d’urgence, de soins primaires ou de soins spécialisés, les notes des patients hospitalisés et les résultats des tests de diagnostic, selon leur disponibilité.
L’origine ethnique a été enregistrée comme documentée dans le DSE. L’indice de masse corporelle (IMC) a été calculé à partir de la taille et du poids documentés dans le DSE (mesurés au cours du mois dernier) pour les enfants de moins de 12 mois, et au cours des 6 derniers mois pour ceux âgés de 1 à 5 ans. , et au cours de la dernière année pour les enfants > 5 ans).
Les personnes ayant un IMC compris entre le 85e percentile et < 95e percentile pour l’âge étaient considérées comme étant en surpoids, celles ≥ le 95e percentile étaient considérées comme obèses, et celles ≥ 120 % du 95e percentile pour l’âge étaient considérées comme gravement obèses.23,24 Les comorbidités actives étaient enregistré comme documenté dans le DSE et classé selon le système corporel.
Les antécédents d’exposition, les antécédents sociaux et d’autres facteurs de risque d’acquisition du SRAS-CoV-2 ont été enregistrés s’ils étaient documentés dans le DSE. Les résultats des tests de diagnostic ont été enregistrés pour tous les patients hospitalisés pendant la période d’admission ou de résolution des symptômes, pour les patients ambulatoires depuis l’apparition des symptômes jusqu’à la résolution, et pour les patients asymptomatiques si des tests de laboratoire ou d’imagerie ont été effectués le même jour que le SARS-CoV- 2 tests PCR.
Les radiographies thoraciques étaient considérées comme anormales si l’impression incluait une opacité, une consolidation ou un épaississement de l’espace aérien péribronchique.25,26 Les patients étaient classés comme nécessitant des soins intensifs s’ils (1) étaient admis dans l’unité de soins intensifs pédiatriques (USI). pour un COVID-19 symptomatique, ou (2) ont été admis à l’USI néonatale pour un COVID-19 symptomatique et ont nécessité un niveau d’assistance respiratoire plus élevé que celui d’une canule nasale à faible débit. Cette étude a été approuvée par le Colorado Multiple Institutional Review Board avec renonciation au consentement éclairé. Analyse statistique
Les auteurs ont décrit les caractéristiques démographiques à l’aide de statistiques sommaires. Les données descriptives incluent tous les patients éligibles ayant subi un test SARS-CoV-2 et sont présentées sous forme de moyennes et d’écarts types ; médianes et écarts interquartiles ; ou comptes et proportions.
Parmi tous les patients présentant une infection symptomatique par le SRAS-CoV-2, ils ont analysé les risques d’issues graves, définies comme :
(1) hospitalisation;
(2) besoin de soins intensifs ; ou
(3) besoin d’une assistance respiratoire.
Les patients hospitalisés asymptomatiques qui ont été identifiés par hasard avec le SRAS-CoV-2 ont été exclus de ces analyses. Une régression logistique simple a été réalisée pour l’admission, l’assistance respiratoire et les soins intensifs.
La régression multivariée a regroupé les variables pour identifier les prédicteurs démographiques, les prédicteurs de comorbidité et les prédicteurs de symptômes des résultats. Chaque variable au sein d’un groupe a été évaluée selon les critères suivants : P < 0,10 pour l’entrée et P < 0,05 pour le reste.
Les variables avec plus de 20 % de données manquantes ont été exclues des analyses multivariées ; ceux-ci comprenaient l’IMC, les valeurs de laboratoire, la consommation d’oxygène de base et les antécédents d’exposition ; toutes les autres variables n’avaient aucune valeur manquante, donc aucune imputation n’était requise.
Toutes les analyses étaient bilatérales et les valeurs P <0,05 étaient considérées comme significatives. L’analyse multivariée n’a pas été réalisée pour les résultats en soins intensifs en raison du petit nombre dans cette catégorie. Toutes les analyses ont été effectuées dans SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).
| Résultats |
Population étudiée
Au total, 454 enfants et jeunes d’un âge moyen de 11 ans (limite supérieure de 23 ans) ont été identifiés, dont 42,1 % étaient des femmes, infectés par le SRAS-CoV-2 au cours de la période d’étude. La grande majorité (N = 427, 94 %) ont été identifiées lors de tests élargis au cours desquels des enfants asymptomatiques et symptomatiques ont pu être testés.
Le nombre de cas par semaine au cours de la période d’étude a augmenté régulièrement et a culminé au cours de la deuxième semaine de juillet. Les patients identifiés comme Latinos ou Hispaniques représentaient 54,6 % des cas, suivis des Blancs non hispaniques (22,9 %) et des Noirs non hispaniques (5,1 %). La proportion de patients infectés par le SRAS-CoV-2 et d’origine hispanique était significativement plus élevée que la population de patients vus au CHCO en 2019 (29 %, P < 0,0001).
> Présentation clinique
Parmi tous les patients positifs à la PCR du SRAS-CoV-2, 315 (69 %) étaient symptomatiques et 80 (18 %) étaient asymptomatiques. Le symptôme le plus courant au moment de la PCR SARS-CoV-2 positive était la fièvre (> 100,4 F) (27 %), suivie de la toux (23 %) et de la congestion ou de la rhinorrhée (18 %).
Le facteur de risque d’exposition au COVID-19 le plus fréquemment documenté était un membre de la famille testé positif au SRAS-CoV-2 (N = 114, 25 %) suivi de rassemblements sociaux de plus de 10 personnes (N = 85, 19 %).
Les cas symptomatiques ont signalé plus fréquemment ces facteurs de risque, 98 (31 %) signalant un membre de la famille atteint de COVID-19 contre 16 (12 %) des cas asymptomatiques et 79 (25 %) des cas symptomatiques signalant une réunion sociale, contre 6 (4 %). ) des cas asymptomatiques.
Plus d’un tiers des cas symptomatiques (N = 115, 37 %) n’avaient aucune exposition documentée, tandis que plus des deux tiers (N = 98, 71 %) des cas asymptomatiques n’avaient aucun facteur de risque documenté.
Près de la moitié (45 %) des enfants atteints du SRAS-CoV-2 présentaient au moins une comorbidité. Les types de comorbidités les plus fréquemment identifiés étaient les maladies pulmonaires (16,7 %), gastro-intestinales (10,8 %) et neurologiques (10,6 %). Sur les 211 enfants pour lesquels des données sur l’IMC sont disponibles, près de la moitié (45 %) étaient en surpoids. Parmi eux, 30 % étaient classés comme obèses et 11 % étaient considérés comme gravement obèses.
Au total, 85 enfants (19 %) ont été admis, dont 66 (78 %) étaient symptomatiques. Les 19 patients restants (22 %) ont été admis pour d’autres raisons et n’ont jamais présenté de symptômes de la COVID-19.
Parmi les 66 enfants admis présentant des symptômes, 55 % ont nécessité une assistance respiratoire et 17 % des soins intensifs. Au total, 40 patients admis ont subi des radiographies thoraciques à l’admission, dont 25 (63 %) présentaient des résultats anormaux. Cinq des 39 (13 %) patients hospitalisés évalués avec un panel d’agents pathogènes respiratoires présentaient une co-infection avec un autre virus des voies respiratoires.
> Traitement et résultats
Parmi les patients admis avec un COVID-19 symptomatique, la durée médiane d’hospitalisation était de 3 jours (IQR, 1-6). Parmi les 36 enfants ayant nécessité une assistance respiratoire, 26 (72 %) ont reçu de l’oxygène à faible débit par la canule nasale, 2 (6 %) de l’oxygène à haut débit par la canule nasale, 5 (14 %) une ventilation sous pression non invasive positive, 2 (6 %) d’intubation/ventilation et 1 (3 %) d’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO).
Huit patients (12 %) ont reçu un traitement antiviral contre le COVID et 10 (15 %) ont reçu un traitement immunomodulateur dirigé contre le COVID-19. Cinq patients ont dû être réadmis pour une maladie liée au COVID-19, dont un a été réadmis deux fois. Trois patients (4,5 %) ont eu des complications de thromboembolie veineuse. Un patient médicalement complexe présentant de multiples comorbidités préexistantes est décédé des suites de complications de l’ECMO.27 Tous les autres patients ont quitté l’hôpital.
> Facteurs de risque de COVID-19 grave
Les facteurs de risque associés à une hospitalisation symptomatique ont été évalués. Il n’y avait aucune différence de sexe ou de race/origine ethnique associée à la nécessité d’une admission. Par rapport aux enfants âgés de 11 à 15 ans, les nourrissons âgés de 0 à 3 mois [rapport de cotes (OR), 7,86 ; P < 0,001] et les jeunes adultes > 20 ans (OR : 5,09 ; P = 0,03) étaient plus susceptibles de nécessiter une admission. Les conditions comorbides sont apparues comme des prédicteurs significatifs de l’admission.
La présence d’une comorbidité augmentait les chances d’admission (OR : 2,73 ; P = 0,0003), et les chances augmentaient avec chaque comorbidité supplémentaire (OR : 1,36 ; P < 0,0001).
Plusieurs catégories de comorbidités augmentaient le risque d’admission, notamment les maladies pulmonaires, gastro-intestinales, endocriniennes, neurologiques et psychiatriques ; conditions immunodéprimées; et antécédents de naissance prématurée.
Des diagnostics spécifiques, notamment l’asthme, l’apnée obstructive du sommeil, les besoins de base en oxygène et le diabète ou le prédiabète, étaient significativement associés à l’admission.
L’obésité entraînait un risque d’admission plus du double et l’obésité sévère augmentait le risque de près de 5 fois. Les symptômes d’infections des voies respiratoires (notamment fièvre, toux, essoufflement) étaient prédictifs de l’admission, tout comme la diarrhée, les douleurs abdominales et la fatigue.
Bon nombre des mêmes facteurs de risque étaient associés à la nécessité d’une assistance respiratoire et de soins intensifs. Les facteurs de risque démographiques associés au besoin d’assistance respiratoire comprenaient l’appartenance ethnique hispanique, l’âge de 0 à 3 mois ou > 20 ans.
Des conditions comorbides telles que l’obésité et l’asthme étaient associées à la nécessité d’une assistance respiratoire, tout comme plusieurs symptômes d’infection respiratoire au moment du test du SRAS-CoV-2.
La nécessité de soins intensifs était associée à une apnée obstructive du sommeil (OR : 4,7 ; P = 0,04) ainsi qu’à une élévation de la protéine C-réactive (CRP) à l’admission. La CRP médiane chez les patients nécessitant des soins intensifs était de 17,7 mg/dl (IQR, 5,3-22,9) par rapport à ceux ne nécessitant pas de soins intensifs (1,95 mg/dl ; IQR, 0,7-5,5).
Pour chaque augmentation d’une unité de la CRP à l’admission, la probabilité de nécessiter des soins intensifs augmentait de 1,2 (P = 0,02). D’autres valeurs de laboratoire à l’admission n’étaient pas associées à la nécessité de soins intensifs, notamment la numération des globules blancs, la numération absolue des neutrophiles, la numération plaquettaire, la procalcitonine, la ferritine, les D-dimères et le lactate.
En analyse multivariée, l’âge de 0 à 3 mois ou > 20 ans continue d’être un prédicteur démographique significatif du besoin d’hospitalisation et d’assistance respiratoire. Les comorbidités qui restaient significativement associées à l’admission comprenaient les affections immunodéprimées, les maladies gastro-intestinales, les antécédents d’accouchement prématuré, l’asthme et le diabète/prédiabète, tandis que seules les maladies gastro-intestinales et l’asthme restaient significativement associées à l’assistance respiratoire.
La fièvre, l’essoufflement et les vomissements lors de la présentation sont restés significativement associés à l’admission et à l’assistance respiratoire.
| Discussion |
Dans cette vaste cohorte pédiatrique identifiée dans un réseau d’hôpitaux tertiaires de référence, les auteurs ont identifié des facteurs importants associés à une forme grave de COVID-19 chez les enfants. Surtout, ils se sont concentrés sur les enfants symptomatiques qui ont été admis et ont nécessité une assistance respiratoire ou qui ont reçu des soins intensifs afin de mieux informer les prestataires de soins de santé sur la population à risque de contracter une forme grave de COVID-19.
Dans cette cohorte, 1 enfant symptomatique sur 5 infecté par le SRAS-CoV-2 a dû être hospitalisé. Des facteurs de risque évidents d’admission ou de besoin d’assistance respiratoire sont apparus, notamment l’âge extrême, l’obésité et d’autres comorbidités sous-jacentes. Une CRP élevée était prédictive de la nécessité de soins intensifs.
Ces résultats confirment les tendances démographiques identifiées dans la littérature aux États-Unis et ailleurs.3–5 Comme dans d’autres études, ils ont constaté une répartition bimodale par âge parmi les personnes nécessitant une admission, les nourrissons et les jeunes adultes ayant la plus forte probabilité d’être admis.5,11 ,28
Ils ont détecté une prédominance masculine parmi les enfants et les jeunes testés positifs, mais le sexe n’était pas un facteur prédictif de forme grave du COVID-19. Près de 70 % des enfants de la cohorte avec une PCR positive pour le SRAS-CoV-2 étaient symptomatiques, et 21 % ont dû être hospitalisés et 3,5 % ont nécessité des soins intensifs, ce qui est similaire à d’autres rapports pédiatriques.4,5.
Il est encourageant de constater que la durée du séjour était relativement courte et que le besoin d’intubation/ventilation mécanique ou d’ECMO était peu fréquent, ce qui concorde avec la littérature publiée sur les enfants atteints de la COVID-19.4,29,30
Ils ont identifié une disparité ethnique avec une surreprésentation des enfants qui s’identifient comme hispaniques par rapport à la population desservie par le CHCO et à la population générale du Colorado.11,31 Les disparités raciales et ethniques sont apparues comme un prédicteur clé de la COVID-19 chez les adultes et les enfants aux États-Unis. États. 9,32–37 Au Colorado, alors que les populations hispaniques et latino-américaines représentent 21,7 % des résidents du Colorado, elles représentent 36,9 % des cas de COVID-19.22
Cette étude démontre une plus grande disparité parmi les enfants et les jeunes hispaniques du Colorado. De plus, l’origine ethnique hispanique était associée à une probabilité accrue de bénéficier d’une assistance respiratoire dans l’analyse univariée, mais pas dans l’analyse multivariée, ce qui indique qu’un autre facteur parmi les enfants hispaniques aurait pu confondre cette association.
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ces disparités ethniques et raciales, qui méritent une exploration plus approfondie, notamment une prévalence plus élevée de comorbidités médicales, des environnements à forte densité, la stigmatisation et les obstacles à l’accès aux soins de santé.38-41
Cette étude a examiné les facteurs de risque de forme grave du COVID-19 définis comme la nécessité d’une admission, d’une assistance respiratoire ou de soins intensifs. Ils ont identifié des conditions comorbides particulières, notamment l’asthme, le diabète et l’obésité, pour prédire des maladies pédiatriques plus graves liées au COVID-19.
Il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles les enfants présentant des comorbidités (en particulier les patients médicalement complexes) peuvent courir un risque accru d’hospitalisation et de soins intensifs.3,5,42
Un tiers des enfants de cette étude, classés comme présentant une comorbidité gastro-intestinale, ont nécessité une gastrostomie ou une jéjunostomie, ce qui conforte l’association d’un COVID-19 sévère avec une complexité médicale.
Parmi les enfants atteints d’une maladie endocrinienne, un tiers souffraient de diabète sucré ou de prédiabète, qui sont liés aux résultats de la COVID-19 dans les études sur les adultes.43,44 L’obésité est apparue comme un facteur de risque indépendant de forme grave de la COVID-19 chez les adultes. , avec des preuves croissantes de la même tendance chez les enfants.11,17-20,45,46
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à cette association, notamment une prévalence plus élevée d’autres comorbidités médicales, des complications liées à l’obésité, la race/origine ethnique et des facteurs socioéconomiques ou comportementaux.46,47 Trente pour cent des patients de cette cohorte disposant de données sur l’IMC étaient obèses, ce qui est alarmant, car le taux d’obésité signalé chez les enfants âgés de 10 à 17 ans au Colorado n’est que de 10,7 %48.
L’obésité et l’obésité sévère dans cette cohorte étaient significativement associées à l’admission et à l’assistance respiratoire ; cependant, en raison de données manquantes, ils n’ont pas pu inclure cette variable dans les analyses multivariées.
Il est important de noter qu’une CRP élevée est apparue comme un facteur de risque évident pour les enfants nécessitant des soins intensifs, conformément à deux autres études américaines portant sur des enfants.3,49,50
Des antécédents d’apnée du sommeil sont également apparus comme un facteur de risque de soins intensifs dans cette cohorte. Cependant, nous n’avons identifié aucun autre facteur démographique ou clinique associé à la nécessité de soins intensifs, probablement en raison d’une puissance insuffisante pour détecter ces associations étant donné le petit nombre d’admissions en soins intensifs dans cette cohorte.
Il s’agit de l’une des plus grandes cohortes pédiatriques signalées, comptant plus de 400 enfants et jeunes. Ils ont mené une analyse complète des facteurs associés à un COVID-19 plus grave chez les enfants, notamment les données démographiques, les comorbidités et les symptômes au moment de la présentation. Les auteurs se sont concentrés sur les enfants symptomatiques pour s’assurer que les enfants admis pour d’autres raisons ne faussent pas les résultats. De plus, ils ont effectué une analyse multivariée pour éliminer les facteurs de confusion potentiels.
Les données étaient limitées à celles disponibles dans le DSE ; Même si des données suffisantes étaient disponibles pour la plupart des participants, des informations limitées étaient disponibles dans certains cas ambulatoires. La modification des recommandations concernant les personnes à tester peut également avoir affecté les résultats ; L’accent mis initialement sur le test des enfants admis symptomatiques a peut-être biaisé la cohorte en faveur de l’inclusion d’un plus grand nombre d’enfants malades, mais seulement 6,9 % de la cohorte ont été diagnostiqués alors que des tests restreints étaient effectués, nous ne pensons donc pas que cela ait créé un biais significatif.
En conclusion, ils ont découvert que l’âge, les comorbidités et les taux élevés de CRP sont des facteurs de risque de forme grave de la COVID-19 chez les enfants. Les résultats de cette étude peuvent aider les prestataires pédiatriques et les responsables de la santé publique à adapter la gestion clinique, la planification en cas de pandémie et l’allocation des ressources.
Les conseils destinés aux familles avec des enfants souffrant de maladies comorbides devraient inclure une discussion sur le risque accru de maladie grave. Les prestataires de soins de santé peuvent envisager le dépistage de la CRP à l’admission pour déterminer la nécessité de soins intensifs. Des recherches supplémentaires devraient évaluer les approches visant à atténuer ces facteurs de risque et explorer les associations entre l’origine ethnique et la COVID-19 chez les enfants.
