Avec les limites des coûts des soins de santé et les récentes innovations techniques, un nombre croissant d’interventions, y compris des interventions majeures contre le cancer (par exemple, mastectomies, hystérectomies et prostatectomies), sont réalisées avec une nuitée. courte (une nuit) ou en chirurgie ambulatoire [1-3].
Bien que les séjours hospitaliers courts présentent de nombreux avantages, ce modèle ajoute des complexités à la prestation de soins de haute qualité centrés sur le patient, en particulier pour les patients atteints de cancer et leurs soignants, qui sont souvent encore aux prises avec un nouveau diagnostic de cancer.
Les patients peuvent quitter le centre chirurgical tout en présentant des symptômes qui auraient pu être traités auparavant par l’équipe traitante de l’hôpital [4]. La gestion des symptômes à domicile peut être difficile pour les patients et leurs soignants, qui peuvent avoir des difficultés à distinguer les symptômes normaux attendus des événements indésirables potentiellement graves [5]. Sans information et sans conscience du risque, les patients peuvent retarder la recherche de soins, avec des conséquences graves, ou peuvent ressentir une anxiété inutile et rechercher des soins inutiles [6].
Une approche pour relever ce défi consiste à collecter les résultats rapportés par les patients (PRO), qui deviennent rapidement une norme de soins en médecine pour surveiller la charge des symptômes. Il existe une vaste expérience selon laquelle les données PRO peuvent améliorer la communication avec l’équipe médicale, la qualité de vie et la satisfaction des patients en aidant à gérer les symptômes des patients [7-9].
Au Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK), un vaste essai randomisé comparant la collecte systématique de PRO aux soins habituels pendant la chimiothérapie a montré que parmi les patients ayant reçu une intervention PRO, la qualité de vie s’est améliorée (34 % contre 18 %) et qui étaient moins susceptibles de être vu au centre de soins d’urgence (CAU) (34 % vs 41 % ; P = 0,02), ou être hospitalisé (45 % vs 49 % ; P = 0,08) [10].
La surveillance à distance basée sur PRO des patients subissant une chirurgie ambulatoire a été mise en œuvre à MSK en 2016, dans le cadre des soins cliniques de routine [11]. Grâce à ce système, appelé « recovery tracker » ( Recovery Tracker [RT]), il était demandé aux patients de signaler quotidiennement leurs symptômes pendant 10 jours après leur sortie. Si des symptômes supérieurs au seuil étaient signalés, des alertes étaient générées pour l’équipe soignante et le personnel infirmier appelait le patient pour enquêter.
Une analyse rétrospective de plus de 7 000 patients a démontré que l’utilisation de la RT entraînait une réduction de 42 % du risque de visites en CAU et n’entraînait pas d’hospitalisation, c’est-à-dire une visite potentiellement évitable [12]. Cependant, la RT a également entraîné une augmentation de la charge de travail du personnel soignant, avec une moyenne de 2,5 appels à 3,4 appels par patient dans les 30 jours (augmentation des appels de 0,86 ; indice de confiance [IC] à 95 % : 0,75-0,98 ; P < 0,001).
Pour augmenter l’utilité de la surveillance à distance tout en employant moins de ressources infirmières, un système a été développé qui fournit aux patients des informations automatisées en temps réel sur la gravité des symptômes attendus et leur permet d’activer les soins selon les besoins, appelé ici « feedback amélioré ». ".
L’objectif de cet essai contrôlé randomisé était de comparer la « rétroaction améliorée » avec la norme de soins décrite (extension des soins infirmiers si les symptômes dépassent les limites normales), appelée « surveillance d’équipe », et son impact potentiel sur la diminution des visites à l’UAC. et les réadmissions, l’anxiété des patients et la charge de travail infirmier, jusqu’à 30 jours après une chirurgie ambulatoire du cancer.
Les auteurs ont émis l’hypothèse que les patients du groupe de rétroaction améliorée seraient mieux habilités à prendre des décisions liées à leurs symptômes, à améliorer l’expérience du patient et à éviter des visites potentiellement évitables à la CAU, en utilisant moins de ressources que la surveillance par équipe.
| Méthodes |
> Conception de l’étude
Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé monocentrique avec randomisation stratifiée selon une procédure 1 : 1 entre 2 bras, surveillance d’équipe et feedback amélioré, en utilisant les normes PCORI comme décrit précédemment [13]. Le protocole a été approuvé par le comité d’examen institutionnel MSK en tant que protocole à faible risque, avec une dispense de consentement éclairé. L’étude a été enregistrée sur clinictrials.gov (NCT03178045).
> Patients et randomisation
Les patients étaient éligibles s’ils avaient subi une chirurgie oncologique au Josie Robertson Surgery Center , un hôpital de chirurgie ambulatoire de MSK [11], entre le 15 septembre 2017 et le 30 septembre 2019. Pour être éligibles, les patients doivent avoir plus de 18 ans. ans, à risque et/ou diagnostiqué avec un cancer du sein, gynécologique, urologique et/ou de la tête et du cou ; et être capable de répondre à des sondages électroniques depuis chez vous et en anglais.
Avant la chirurgie, les patients éligibles recevaient des documents écrits décrivant l’étude, via leur portail ( MyMSK ), par courrier électronique ou par lettre envoyée à leur domicile. Les patients ont été contactés par l’équipe d’étude pour obtenir leur consentement verbal à participer. La randomisation a été réalisée dans la semaine suivant la consultation chirurgicale du patient à l’aide de la base de données de recherche clinique MSK , une base de données sécurisée et protégée par mot de passe qui garantit une dissimulation complète de l’attribution.
La randomisation a été stratifiée par procédure et mise en œuvre au moyen de blocs permutés de manière aléatoire et de longueur aléatoire. Bien que les patients n’aient pas été explicitement informés de leur groupe de randomisation, l’essai n’a pas été mené en aveugle car l’intervention était évidente pour les patients et reconnaissable pour l’équipe clinique.
> Le tracker de récupération
La RT est considérée comme la norme de soins dans l’établissement d’étude et a été développée avec la participation de plusieurs parties prenantes, pour surveiller les patients à distance pendant la période postopératoire immédiate [11,12]. En résumé, il comprend 19 questions adaptées de la version PRO validée des Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) [14], envoyées aux patients via le portail patient MyMSK pendant 10 jours après la chirurgie.
Les réponses supérieures au seuil spécifique pour chaque symptôme et la durée après la chirurgie génèrent des alertes au sein de l’équipe clinique. Pour les symptômes de niveau intermédiaire, une alerte « jaune » est envoyée à l’équipe du cabinet du chirurgien et le patient est évalué par téléphone ou par message sur un portail sécurisé pendant les heures normales de bureau.
Pour les symptômes à haut risque, tels qu’un essoufflement sévère, une alerte « rouge » est envoyée à l’équipe du cabinet du chirurgien et le patient reçoit également instantanément une fenêtre contextuelle électronique lui demandant de contacter immédiatement le médecin.
> Interventions
Tous les patients de l’étude ont terminé leur RT. Lorsque les symptômes étaient en dehors de la plage attendue pour les patients randomisés dans le cadre de la surveillance des soins standard de l’équipe, les alertes incitaient l’équipe clinique à contacter le patient de la manière déjà décrite. Les patients randomisés pour recevoir une rétroaction améliorée ont également reçu un rapport formaté immédiat fournissant une rétroaction normative automatisée sur leurs symptômes attendus pour cette procédure, mais aucune « alerte jaune » n’a été envoyée à l’équipe clinique.
Les deux groupes ont été avertis de contacter leurs médecins en cas de symptômes de niveau « alerte rouge ». L’élaboration des rapports de rétroaction s’est appuyée sur des données réelles de patients et sur les commentaires des patients, des prestataires et des soignants [15].
Les patients de l’étude ont reçu des rappels quotidiens par courrier électronique pour terminer la RT, du jour 1 au jour 10 postopératoire ; Des enquêtes facultatives supplémentaires pouvaient être complétées par les patients, s’ils le souhaitaient, du 11e au 30e jour postopératoire.
> Résultats
Le critère de jugement principal était la consultation d’une CAU, sans réadmission, dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale, un événement qui pourrait potentiellement être évité grâce à une gestion proactive des symptômes [16,17]. Les critères de jugement secondaires comprenaient : les visites au CAU avec réadmission dans les 30 jours, toute réadmission dans les 30 jours, l’anxiété du patient, les événements indésirables dans les 30 jours, les appels aux infirmières, les références pour la gestion de la douleur et les consultations. cliniques dans les 30 jours suivant la chirurgie. Les visites et les réadmissions du CAU ont été collectées à partir des bases de données institutionnelles MSK.
L’anxiété des patients a été mesurée avec 3 items de la version PRO de l’enquête CTCAV, qui ont été additionnés pour générer un score global de 0 à 12 ; les patients ne présentant aucun des 3 éléments étaient considérés comme manquants.
Les événements indésirables ont été capturés par la base de données des événements chirurgicaux secondaires MSK , la base de données du Programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale et la base de données institutionnelle de recherche clinique MSK . D’autres événements liés aux symptômes, notamment le nombre d’appels infirmiers, les références pour la gestion de la douleur et les visites à la clinique, ont été extraits de la base de données institutionnelle et des dossiers médicaux électroniques.
> Analyse statistique
Sur la base des données disponibles au MSK au moment de la conception de l’étude, il était prévu que pour 1 000 patients éligibles traités chirurgicalement au centre de chirurgie Josie Robertson , 69 patients auraient des consultations au CAU, dont 28 nécessiteraient une réadmission et, par conséquent. , 41 pourraient avoir des consultations à la CAU sans réadmission.
En utilisant un alpha traditionnel de 5 % et un taux d’événements de 4,1 % dans le groupe témoin, une puissance statistique de 85 % a été obtenue pour détecter une réduction du risque relatif de 50 %, sur la base d’un échantillon total de 2 750 patients.
Pour évaluer le résultat principal, une différence dans le risque que le patient ait une visite au CAU sans réadmission au MSK dans les 30 jours suivant la chirurgie, une régression logistique multivariée a été utilisée pour tester son association avec le bras de randomisation. avec le type de procédure comme covariable.
À partir de ce modèle de régression logistique multivariable, une différence de risque ajustée correspondante entre les bras a été calculée en calculant un risque prédit dans les deux bras, en définissant séparément le type de procédure sur la valeur du modèle, avec un intervalle de confiance (IC à 95 % calculé sur 2 000 échantillons chargés dans ordinateurs. Cette analyse a été répétée pour les résultats des visites au CAU avec réadmission dans les 30 jours et pour toute réadmission dans les 30 jours.
Une régression longitudinale à effets mixtes a été utilisée pour tester l’association entre le score d’anxiété total et le bras de randomisation, après ajustement en fonction du jour postopératoire, du type de procédure et d’une interaction entre le bras de randomisation et le jour postopératoire avec une interception. aléatoire pour le patient.
L’interaction du jour postopératoire par bras a été utilisée pour tester si la relation entre l’anxiété et le jour postopératoire différait selon le bras. Le score d’anxiété du patient lors de la première utilisation de l’enquête RT a été exclu, car nous voulions évaluer l’anxiété du patient à la suite de l’intervention (feedback amélioré versus surveillance de l’équipe).
L’association entre le bras de randomisation et le nombre d’appels infirmiers de suivi dans les 30 jours a été évaluée à l’aide d’une régression multivariée binomiale négative, avec le type de procédure comme covariable.
Une régression logistique multivariée ajustée en fonction du type de procédure en tant que covariable a été utilisée pour tester une association entre le bras de randomisation et le risque de référence pour la gestion de la douleur ou le risque d’événement indésirable dans les 30 jours. Tous les calculs ont été effectués avec le programme R, version 3.6.1, en utilisant le package lme4 version 1.1-23 pour ajuster le modèle linéaire à effets mixtes.
| Résultats |
Au total, l’éligibilité de 8 659 patients a été évaluée et 2 823 d’entre eux répondaient aux critères. Parmi ceux-ci, 2 793 ont été randomisés et, parmi ceux randomisés, 93 ont subi des procédures jugées inéligibles en postopératoire, 64 ont vu leur chirurgie suspendue ou déplacée et 12 ont refusé leur consentement, laissant 2 624 patients pour analyse. L’analyse a été réalisée selon les principes de l’intention de traiter et les résultats ont été comparés par groupe de randomisation : 1 314 dans le bras de rétroaction améliorée contre 1 310 dans le bras de surveillance en équipe.
L’âge médian dans les deux bras était de 54 ans et plus de 70 % de la cohorte étaient des femmes (en raison de la prédominance des interventions chirurgicales mammaires et gynécologiques). Presque tous les patients (99 %) ont reçu une anesthésie générale.
La majorité des patients (65 %) ont subi des procédures ambulatoires de récupération prolongée, définies comme des procédures ambulatoires avec une nuitée planifiée [18] (une petite fraction des patients ayant subi des procédures ambulatoires de récupération prolongée ont été libérées le même jour de la chirurgie). .
La participation via RT était élevée. Il n’y avait aucune différence dans le taux d’achèvement entre les deux bras. Au total, 90 % des patients ont terminé la RT au moins une fois, 84 % ≥ 4 fois et 62 % au cours des 10 jours postopératoires. En moyenne, les patients ont soumis 7,2 réponses RT.
Au total, 173 patients se sont présentés au MSK CAU après la chirurgie et 71 ont été réadmis dans les 30 premiers jours. L’analyse multivariée n’a trouvé aucune preuve d’une différence entre les groupes dans le risque de visites au CAU sans réadmission ( P = 0,12), ni dans le risque de visites au CAU avec réadmission, ou toute réadmission ( P = 0,12). 4 pour les deux).
La différence de risque absolu ajusté entre le risque d’une visite au CAU sans réadmission était 1,0 % (IC à 95 % : -0,23 à 3,1 %) plus élevée parmi les personnes randomisées pour recevoir un feedback amélioré.
Une petite proportion de sujets randomisés pour recevoir une rétroaction améliorée (130) n’ont pas reçu certaines caractéristiques de cette rétroaction en raison d’une erreur technique, tandis que tous les patients randomisés pour recevoir une surveillance par équipement ont reçu une rétroaction correcte.
Par conséquent, une analyse de sensibilité selon le protocole a été réalisée en comparant les patients randomisés pour la surveillance des équipements avec le sous-groupe de patients ayant correctement reçu un feedback amélioré. Les estimations de l’analyse de sensibilité se sont légèrement rapprochées de la valeur nulle, confirmant la conclusion principale.
Les patients randomisés pour recevoir un feedback amélioré ont présenté une réduction plus rapide de leur score d’anxiété, où le score maximum est de 12, de 0,04 (IC à 95 % : 0,02 à 0,06) par jour postopératoire, par rapport à ceux randomisés pour la surveillance de l’équipement. Cela se traduit par une plus grande réduction de l’anxiété dans le volet de rétroaction améliorée de 0,36 point de l’enquête sur une période de 9 jours.
Le nombre d’appels aux soins infirmiers était inférieur de 10 % (IC à 95 % : 5 à 16 %) dans le groupe de rétroaction améliorée à 30 jours. Lorsque l’analyse a été répétée et limitée aux 10 jours au cours desquels la rétroaction améliorée a été fournie, le nombre d’appels aux soins infirmiers était inférieur de 14 % (IC à 95 % : 0,08-0,19 ; P < 0,001).
Au total, 106 patients (4,0 %) ont présenté un événement indésirable, et 3 (0,1 %) ont présenté deux événements indésirables. Il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence des événements indésirables entre les groupes (0,4 % plus élevée chez les patients recevant un feedback amélioré : IC à 95 % : -1,1 à 2,0 %).
Il n’y avait pas non plus de différence dans la gestion de la douleur avec 12 (0,9 %) et 11 (0,8 %) dans les bras de rétroaction améliorée et de surveillance d’équipe, respectivement, ou lors des consultations cliniques (rapport de taux d’incidence 0,99 ; IC à 95 % : 0,92-1,06). ; P = 0,7).
| Discussion |
Grâce aux innovations techniques en chirurgie et en anesthésiologie et sous la pression de la réduction des coûts, un nombre croissant d’opérations sont réalisées en ambulatoire [1-3]. Des travaux antérieurs du groupe d’auteurs suggèrent que la surveillance à distance des PRO peut réduire considérablement les soins non planifiés [12].
Dans le grand essai contrôlé randomisé rapporté ici, nous avons constaté que l’ajout d’un retour automatisé à l’évaluation de routine PRO réduisait l’anxiété des patients et la charge de travail infirmier, tout en maintenant la réduction précédemment observée des visites en CAU. .
La découverte selon laquelle les taux de consultations en CAU et d’événements indésirables étaient similaires entre les deux groupes fournit une assurance importante sur le fait qu’un retour d’information immédiat, normatif et contextuel à un patient post-chirurgical sur les symptômes auto-déclarés peut remplacer en toute sécurité une discussion avec un personnel infirmier compétent, pour soutenir la prise de décision du patient, ou gérer les symptômes modérés attendus.
Les travaux rétrospectifs antérieurs des auteurs ont montré qu’à lui seul, le suivi réduit de 44 % les visites potentiellement évitables au CAU, c’est-à-dire celles qui n’entraînent pas de réadmission, mais au prix de 0,9 appel supplémentaire aux soins infirmiers. par patient [12].
En offrant une rétroaction automatisée améliorée, les données présentées indiquent que la même diminution des soins non planifiés peut être obtenue, avec moins de ressources infirmières. Cette réduction des appels aux soins infirmiers est cliniquement significative lorsqu’elle se traduit par le nombre cumulé d’appels par patient.
Chez MSK, qui réalise chaque année près de 10 000 interventions chirurgicales ambulatoires contre le cancer, une réduction de 0,4 appel par patient représente 4 000 appels téléphoniques. Les symptômes rapportés avec une rétroaction améliorée peuvent également être utilisés pour aider à soutenir les patients dans des contextes disposant de moins de ressources infirmières pour la gestion postopératoire, ou avec des taux plus élevés de « soins imprévus ».
En plus de l’impact positif sur l’utilisation des ressources, le feedback automatisé semble également contribuer à réduire l’anxiété postopératoire des patients. Après une chirurgie ambulatoire du cancer, les symptômes sont très fréquents [6,19] et constituent une source considérable de détresse pour les patients [20], qui peut être aggravée par le fait qu’ils ne sont pas capables de distinguer les symptômes postopératoires "attendus" de ceux de préoccupation, sans éducation de la part des prestataires de soins de santé.
Dans cette étude, les patients ayant reçu un feedback amélioré ont présenté une réduction plus rapide de leurs scores d’anxiété, avec une diminution cumulée de 0,36 point sur 9 jours. Cette réduction de l’anxiété est cliniquement significative, étant donné que l’intervention est sans risque et que son coût marginal est proche de zéro [21]. Cette découverte suggère que l’interprétation et le guidage en temps réel des symptômes postopératoires fournissent une réassurance importante et opportune aux patients pendant une période stressante.
Il convient de noter que le premier jour avant l’intervention, les patients du bras de rétroaction améliorée présentaient un niveau d’anxiété légèrement plus élevé. Compte tenu du caractère randomisé de cette étude, cette différence était due au hasard ; De même, il a été contrôlé à l’aide d’ANCOVA, qui prend en compte la relation entre le score de base et le score de suivi.
Cette étude a plusieurs limites.
1. Premièrement, l’étude a été réalisée dans un seul centre de santé, un hôpital urbain bien équipé, doté de soins hautement protocolisés et de capacités informatiques avancées. Les patients de cette étude étaient probablement plus compétents en informatique et avaient un statut socio-économique plus élevé que celui que l’on peut observer dans d’autres systèmes hospitaliers. Par exemple, le taux d’adoption du portail par ses patients est proche de 90 %, ce qui est supérieur aux moyennes nationales [22-24]. L’accès aux plateformes numériques peut également s’avérer difficile pour les patients confrontés au stress dû à la maladie et au traitement, ou à des problèmes de santé préexistants [25-27]. Cependant, compte tenu de l’omniprésence des smartphones et de la disponibilité et de l’utilisation croissantes des portails patients, une formation minimale est requise pour utiliser les commentaires améliorés.
2. Deuxièmement, l’étude a été menée dans un centre de soins ambulatoires où les patients sont généralement en meilleure santé et moins susceptibles de nécessiter des visites de soins urgents ou des réadmissions. Dans l’ensemble, le fardeau des symptômes était modeste pour cette population et la plupart des patients se sont bien rétablis à domicile avec une implication minimale de l’équipe clinique ou des soignants. Les travaux futurs sur la notification des symptômes et l’amélioration du feedback seront appliqués aux patients les plus malades subissant des interventions chirurgicales plus complexes, où des fréquences plus élevées de complications peuvent potentiellement avoir un effet bénéfique plus important.
3. Troisièmement, seules les consultations auprès du CAU du MSK et non auprès des services d’urgence communautaires ont pu être capturées. Bien que les taux de réadmission et de visite MSK CAU représentent donc une sous-estimation du besoin global de soins aigus pour ces patients, il n’y a aucune raison de s’attendre à ce que le taux de visites ambulatoires diffère entre les bras de randomisation. De plus, cette étude a permis de détecter une réduction du risque relatif de 50 % dans les consultations en CAU. Rétrospectivement, l’équivalence entre les deux groupes était peut-être le résultat le plus probable, mais au moment de la conception de l’étude, l’impact de la RT seule n’était pas encore connu.
Enfin, nous n’avons pas pu randomiser les patients dans un groupe « sans surveillance », ce qui peut refléter l’état actuel de la plupart des programmes de chirurgie et peut limiter la généralisabilité de ces résultats. Cependant, les PRO deviennent rapidement disponibles et intégrés dans les systèmes de dossiers de santé électroniques [28-30], de sorte que ces résultats pourraient encourager l’adoption et éclairer la conception de systèmes d’une efficacité maximale dans un avenir proche.
En conclusion , il a été constaté que le fait de fournir aux patients un retour d’information automatisé sur la gravité des symptômes pendant leur rétablissement, à partir d’un centre de chirurgie ambulatoire, réduit l’anxiété et la charge de travail infirmier, sans affecter les taux de consultation en CAU ou de réadmissions, par rapport à la surveillance par les prestataires de soins des symptômes signalés électroniquement. .
Les symptômes capturés par la RT ne sont pas propres à la chirurgie ambulatoire et, par conséquent, le concept de fourniture d’un retour d’information normatif en temps réel aux patients peut également être utile après des chirurgies hospitalières plus complexes, ainsi que des traitements tels que la radiothérapie ou la chimiothérapie, où les patients doivent gérer leurs symptômes à la maison.
À ce titre, il convient d’envisager d’intégrer plus largement le retour d’informations automatisé dans les systèmes de surveillance de routine des PRO. Cette approche innovante et centrée sur le patient augmente de manière rentable l’impact positif de la mesure PRO dans les soins chirurgicaux.
