En 1928, Sir Alexander Fleming découvrit que le composant actif du champignon pénicillium avait la capacité de tuer les bactéries présentes dans une boîte de Pétri et le nomma pénicilline. En 1945, Fleming, Florey et Chain reçurent conjointement le prix Nobel de physiologie ou médecine « pour la découverte de la pénicilline et son effet curatif sur diverses maladies infectieuses ». Depuis le début des années 1950, la pénicilline a sauvé des millions de vies exposées à des infections potentiellement mortelles. La pénicilline G reste le seul traitement recommandé pour prévenir la transmission de la syphilis congénitale.
Le premier cas d’ anaphylaxie associée à la pénicilline a été signalé en 1945, et un rapport de l’Organisation mondiale de la santé de 1968 indiquait que le taux de mortalité par anaphylaxie était de 0,002 %.1 Il n’existe aucune donnée suggérant que la fréquence des réactions allergiques a augmenté au cours du passé. 60 ans, et il existe des preuves irréfutables que la sensibilisation à la pénicilline se perd avec le temps.2
L’anaphylaxie induite par l’exposition à la pénicilline a été observée lors d’une administration orale, sous-cutanée et intraveineuse.3 Sur la base d’une enquête nationale menée en 1957, couvrant 827 hôpitaux aux États-Unis, il a été estimé qu’un total de 1 000 décès liés à la pénicilline au cours de la première 10 ans d’utilisation.1,4
De plus, l’utilisation croissante de la pénicilline depuis 1950 a conduit à estimer qu’entre 1965 et 1968, il y a eu 300 décès par an par choc anaphylactique dû à l’utilisation de la pénicilline aux États-Unis, mais ces données n’étaient pas vérifiables.1
Une revue de 151 décès dus à l’usage de la pénicilline publiée dans la littérature médicale entre 1951 et 1965 n’a montré aucune prédominance selon le sexe1 ; plus de 50 % des personnes avaient entre 25 et 65 ans, 44 % souffraient d’infections respiratoires, 28 % pré- des allergies ou de l’asthme existants, et 69 % avaient déjà été exposés à la pénicilline, dont 36 % avaient déjà eu des réactions au médicament.
L’intervalle moyen entre l’administration de pénicilline et l’apparition des symptômes était inférieur à 15 minutes dans 85 % des cas, et la plupart des patients sont décédés dans l’heure suivant l’administration.
| Épidémiologie actuelle et pertinence géographique |
L’allergie à la pénicilline est l’allergie la plus courante identifiée dans les dossiers médicaux, avec une prévalence allant de 6 à 25 % dans diverses régions et populations.5, 6 Les réactions cutanées bénignes telles que l’urticaire et l’éruption maculopapuleuse tardive sont les types les plus courants. de réactions.
L’incidence des nouveaux cas d’allergie à la pénicilline en 2007 aux États-Unis était de 1,4 % pour les femmes et de 1,1 % pour les hommes dans une étude qui a extrait les données des dossiers de santé électroniques de 411 534 patients ayant reçu une attention permanente.7
Une étude réalisée en 1966 a montré une incidence de 7,8 % de réactions allergiques, avec 22 % des cas confirmés sur la base de tests cutanés à la pénicilline positifs ;8 cependant, des études longitudinales monocentriques aux États-Unis ont montré que le taux de tests cutanés à la pénicilline positifs a diminué de 15 % en 1995 à 3% en 2007 et 0,8% en 2013.9,10
Les pénicillines sont la cause la plus fréquente d’anaphylaxie médicamenteuse, mortelle ou non, induite par un médicament, aux États-Unis11, 12 et au Royaume-Uni. Le taux d’anaphylaxie le plus faible concerne les pénicillines orales, avec un rapport au Royaume-Uni faisant état d’un cas d’anaphylaxie mortelle due à l’amoxicilline orale en 35 ans sur 100 millions de cycles de traitement.13
Les aminopénicillines font partie des médicaments les plus à risque de provoquer des éruptions cutanées bénignes tardives, qui surviennent fréquemment dans le cadre d’une infection aiguë par le virus Epstein-Barr.14
Les aminopénicillines sont considérées comme la cause la plus fréquente de pustulose exanthémateuse généralisée aiguë (PEAG).15 Les pénicillines ont été associées à d’autres réactions cutanées graves, telles qu’une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique ( SJS-TEN).16
| Pénicilline et bêta-lactamines |
Contrairement aux autres bêta-lactamines, les pénicillines ont un cycle thiazolidine et, contrairement aux céphalosporines et aux carbapénèmes, elles n’ont pas de R2 ni de structures de chaîne latérale supplémentaires.
Les chaînes latérales des pénicillines et des céphalosporines de première génération sont moins complexes que les chaînes latérales des céphalosporines de génération ultérieure, et bien que les premières études aient indiqué plus de 5 % de réactivité croisée entre les pénicillines et les céphalosporines, une contamination des premières préparations de céphalosporines par des pénicillines. 17,18
Actuellement, pas plus de 2 % des patients présentant des réactions positives à plusieurs tests cutanés à la pénicilline ont une réaction aux céphalosporines19, à l’exception des patients allergiques aux aminopénicillines mais pas à la benzylpénicilline, à la pénicilline VK et à d’autres pénicillines. .vingt
L’allergie à une telle aminopénicilline sélective a été rarement rapportée aux États-Unis,21 mais semble représenter un tiers des cas d’allergie à la pénicilline dans le sud de l’Europe, où 25 à 35 % des patients allergiques sélectivement à l’aminopénicilline présentent une réactivité croisée avec les aminocéphalosporines. .14,19,20
Chez 99 % des patients ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline, un test cutané et une provocation au carbapénème sont associés à un profil d’effets secondaires acceptable.22
Il ne semble y avoir aucune réactivité croisée immunologique ou clinique entre les pénicillines et le monobactam aztréonam ; Cependant, chez les patients allergiques à la ceftazidime, des réactions à l’aztréonam ont été rapportées, dues à une chaîne latérale R1 partagée.22,23
| Mécanismes de l’allergie à la pénicilline |
Les pénicillines sont de petites molécules qui se lient de manière covalente aux protéines du plasma et créent des complexes haptène-porteur. Le cycle bêta-lactame se lie aux résidus lysine sur les protéines sériques et, lorsqu’il est lié à une matrice polylysine, crée le déterminant antigénique majeur, la pénicilloyl polylysine.24 L’activation de l’attachement covalent aux groupes carboxyle et thiol conduit à la création de plusieurs déterminants mineurs.25
Le modèle haptène-prohaptène est appliqué à l’hypersensibilité immédiate ou médiée par des anticorps à la pénicilline (réactions de Gell-Coombs de type I, II et III). Dans les réactions médiées par les IgE, les cellules dendritiques se lient et internalisent les protéines liées à la pénicilline pour les présenter aux cellules T CD4 + naïves (cellules T auxiliaires de type 0).
En présence d’interleukine-4, les lymphocytes T naïfs sont convertis en pénicilline T auxiliaire de type T (Th2), qui produisent ensuite de l’interleukine-4 et de l’interleukine-13, qui induisent la différenciation des lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des cellules spécifiques de l’interleukine. IgE. la pénicilline, qui se lie aux récepteurs Fc epsilon à la surface des basophiles et des mastocytes.
Lors d’une nouvelle provocation, la réticulation des récepteurs polyvalents de la pénicilline Fc epsilon liés aux anticorps IgE induit la dégranulation des mastocytes et la libération de médiateurs inflammatoires solubles tels que la tryptase, l’histamine, les prostaglandines et les leucotriènes, conduisant aux manifestations cliniques de l’anaphylaxie.
Les réactions tardives sont souvent associées à des modèles impliquant une liaison non covalente, tels que le modèle d’interaction médicamenteuse ou une spécificité altérée de la présentation du peptide HLA (modèle de répertoire peptidique altéré).26,27
Les phénotypes courants d’allergie à la pénicilline comprennent des réactions dans les 1 à 6 heures suivant l’exposition (par exemple, urticaire et anaphylaxie) et des réactions survenant plus de 6 heures après l’administration d’une dose unique ou après des doses multiples (par exemple, éruptions maculopapuleuses). Les réactions tardives médiées par les lymphocytes T avec atteinte systémique comprennent des réactions cutanées sévères (SJS-TEN, DRESS et AGEP).
| Diagnostic de l’allergie à la pénicilline médiée par les IgE |
Après des années d’utilisation généralisée des antibiotiques à base de pénicilline, des réactifs à base de pénicilline ont été identifiés pour détecter les populations à risque de réactions allergiques et d’anaphylaxie.28,29 Cela a conduit à l’utilisation initiale du déterminant majeur (pénicilloyl polylysine), qui est le pénicilloyl couplé à la lysine pour la stabilisation. comme agent de diagnostic ; L’utilisation d’un mélange de déterminants mineurs à cette fin a commencé au début des années 1960.25
Une étude de 1971 sur l’utilisation prospective des tests cutanés à la pénicilline avec la pénicilloyl polylysine et un mélange déterminant mineur chez des patients hospitalisés non consécutifs avec une indication clinique d’utilisation thérapeutique de la pénicilline a identifié 54 patients ayant des antécédents d’hypersensibilité à la pénicilline mais ayant subi des tests cutanés. non réactifs traités à la pénicilline ; un seul patient a eu une réaction (urticaire et arthralgies dans les 24 heures suivant le traitement).30
Sur la base de cette étude et d’autres, la valeur prédictive positive du test cutané à la pénicilline avec ces réactifs a été établie entre 50 et 75 %, et la valeur prédictive négative à plus de 93 %.21,30
| Test cutané à la pénicilline pour les réactions médiées par les IgE |
Les défis pharmacologiques liés à la pénicilline sont considérés comme la référence en matière d’évaluation de la tolérance aux médicaments. Les épreuves peuvent être réalisées en administrant des quantités croissantes de médicament au fil du temps (par exemple, un dixième de la dose suivi après 30 minutes à 1 heure par la dose complète) ou en administrant une seule dose complète suivie d’au moins 1 heure d’observation. .
Des études plus récentes sur les tests cutanés à la pénicilline ont évalué la valeur prédictive négative après une provocation à la pénicilline. La valeur prédictive négative actuelle avec l’utilisation d’un ensemble complet de déterminants majeurs et mineurs est estimée à environ 98 %, avec un taux de réactions faussement négatives de 2 à 3 % après une provocation à la pénicilline et des réactions cutanées généralement légères.21
Aux États-Unis, un panel complet de déterminants mineurs incluant l’amoxicilline n’a jamais été disponible dans le commerce ; La pénicilloyl polylysine et la benzylpénicilline sont les réactifs les plus couramment utilisés pour évaluer l’allergie à la pénicilline.
Parmi les réactifs disponibles dans le monde pour les tests cutanés, la pénicilloyl polylysine utilisée comme déterminant majeur et la benzylpénicilline utilisée comme déterminant mineur, suivies par une provocation à l’amoxicilline, se sont révélées avoir une valeur prédictive négative de plus de 95 % dans les populations sans risque élevé avec une histoire de réactions lointaines à la pénicilline.
En Europe et en Australie, une sensibilisation sélective aux aminopénicillines et parfois à l’acide clavulanique chez les patients présentant des résultats de tests cutanés négatifs avec la pénicilloyl polylysine et un mélange de déterminants mineurs a été décrite plus fréquemment, tous ces réactifs étant disponibles dans le commerce pour les tests. 31
Les patients présentant des réactions en chaîne secondaires spécifiques semblent être moins fréquents aux États-Unis. Cependant, un panel de déterminants mineurs incluant l’amoxicilline donnerait plus de confiance pour les tests chez les patients à haut risque, et la Food and Drug Administration évalue actuellement un kit de test complet.21
En l’absence de disponibilité mondiale de ces réactifs, l’utilisation d’une provocation par avalement à l’amoxicilline après un test cutané négatif à la pénicilline avec la pénicilloyl polylysine et la benzylpénicilline est considérée comme une méthode acceptable pour examiner la possibilité d’une réaction médiée par les IgE à l’amoxicilline. et d’autres pénicillines, bien que les patients présentant des réactions sévères ou récentes à médiation IgE soient exclus de ces tests.
| Défi direct sans test cutané pour les enfants |
Les tests cutanés à la pénicilline sont sûrs et efficaces pour l’évaluation des enfants ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline.32 Une étude de cohorte rétrospective portant sur 369 enfants avec des tests cutanés à la pénicilline négatifs et soumis à une provocation à la pénicilline a montré que 14 patients (3,8 %) ont eu une légère réaction.
Compte tenu de la faible prévalence actuelle des allergies confirmées à la pénicilline, plusieurs études ont évalué la sécurité et l’efficacité de la réalisation de provocations directes à la pénicilline sans test cutané initial.
La plupart de ces études ont porté sur des enfants présentant un faible taux d’allergie confirmée à la pénicilline, même lorsqu’ils étaient analysés 2 mois après une éruption cutanée bénigne en réaction à l’amoxicilline.18
Dans une étude observationnelle prospective et rétrospective portant sur 818 jeunes enfants ayant des antécédents de réactions à l’amoxicilline à faible risque (les enfants ayant des antécédents d’anaphylaxie n’étaient pas inclus), Mill et al. ont réalisé des provocations à l’amoxicilline avec deux doses graduées administrées avec 20 minutes de différence.
Les auteurs ont rapporté que 2,1 % des enfants avaient des réactions immédiates et 3,8 % des réactions légères non immédiates.33 Ibanez et al. ont mené une étude prospective multicentrique incluant 732 enfants ayant des antécédents de réactions légères aux pénicillines.
En utilisant une provocation en plusieurs étapes pour la pénicilline responsable, les auteurs ont constaté que 0,8 % des enfants avaient des réactions immédiates et 4,0 % des réactions retardées, un patient nécessitant un traitement à l’épinéphrine.34
Ces études et d’autres suggèrent qu’une provocation directe à la pénicilline sans test cutané est probablement appropriée pour les enfants ayant des antécédents d’éruption cutanée bénigne mais sans antécédent d’anaphylaxie.
Cependant, toutes les études menées à ce jour qui ont examiné les provocations directes à la pénicilline ont été réalisées par des allergologues ou dans des contextes de soins d’urgence, et la sécurité de ces provocations lorsqu’elles sont réalisées dans des cliniques et des populations non spécialisées est inconnue. adultes.14
D’autres indications de provocation incluent des antécédents enregistrés d’allergie à la pénicilline impliquant des symptômes non évocateurs d’une allergie (par exemple, des nausées ou des maux de tête), des antécédents familiaux d’allergie à la pénicilline, des réactions inconnues et un prurit sans éruption cutanée. Une provocation directe à la pénicilline n’est pas recommandée comme approche générale jusqu’à ce que des études plus vastes puissent confirmer son innocuité et son efficacité.
| Test d’allergie à la pénicilline retardé |
Les procédures de tests cutanés pour les réactions retardées aux pénicillines comprennent les tests par patch, par ponction retardée et intradermique.27
La pénicilline et les déterminants antigéniques majeurs et mineurs pénètrent dans l’épiderme (patch test et prick test) ou dans le derme (test intradermique) 27 et interagissent de manière covalente ou non covalente avec les protéines de la peau pour former des conjugués antigéniques reconnus par les cellules présentatrices. antigènes exprimant le complexe majeur d’histocompatibilité de classe I ou II.
Ces cellules présentent le complexe antigène-peptide aux lymphocytes T effecteurs, conduisant à la prolifération de lymphocytes T CD4+, de lymphocytes T CD8+, ou des deux, entraînant la libération locale de cytokines et une réponse inflammatoire. 27
Une étude multicentrique prospective de 3 ans menée pour déterminer la sensibilité des tests cutanés dans l’identification de l’auteur de réactions cutanées graves a suggéré que la sensibilité des tests intradermiques retardés pourrait dépasser celle des tests cutanés, en particulier pour les éruptions cutanées. maculopapuleux, DRESS et AGEP.35 Les tests cutanés ont une faible sensibilité pour le SJS-TEN (<40 %) et les tests intradermiques retardés ne sont pas recommandés en raison de rapports anecdotiques faisant état de réactions initiales reproduisantes.
Les tests in vitro pour les réactions tardives ne sont disponibles que dans des centres de recherche ou spécialisés, et leur sensibilité et leur spécificité varient en fonction du médicament et du test spécifique.
Ces tests sont effectués en exposant les lymphocytes du patient au médicament impliqué. Ils comprennent le test de transformation lymphocytaire, qui mesure la prolifération des cellules T du patient sur une période de 5 à 7 jours36, et le test ponctuel immuno-enzymatique (ELISPOT), qui détecte des cellules spécifiques productrices de cytokines. antigène après 24 heures d’incubation avec des cellules polymorphonucléaires. Les deux tests sont effectués en présence des drogues impliquées.36
| Risque génétique |
La découverte d’associations HLA avec les syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse a fourni des stratégies de dépistage pour améliorer la sécurité des médicaments et a permis de mieux comprendre l’immunopathogenèse des réactions médicamenteuses tardives.26
Il n’y avait aucune association génétique significative pour les réactions allergiques immédiates aux pénicillines, et les études sur les gènes candidats ont montré l’association la plus forte avec les gènes impliqués dans la synthèse des IgE, la présentation de l’antigène HLA de classe II et les cytokines telles que les interleukines ; 4, 10 et 18 cependant, aucun n’est actuellement utilisé pour la prévention ou le diagnostic. 37
Les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse liées à la flucloxacilline, une pénicilline antistaphylococcique semi-synthétique utilisée au Royaume-Uni, en Europe et en Australie, ont été fortement associées au HLA-B*57:01 dans une étude d’association pangénomique38 et aux lésions hépatiques d’origine médicamenteuse. Un traitement médicamenteux associé à l’amoxicilline-acide clavulanique a été associé dans de nombreuses études avec HLA-DRB1*15:01 et son haplotype, DQB1*06:02, et avec HLA-A*02:01 dans les populations d’Europe du Nord.26, 39
Les lésions hépatiques induites sont sélectives pour ces médicaments en raison de la restriction HLA, et aucune réactivité croisée n’est observée avec d’autres bêta-lactamines. Compte tenu de la faible valeur prédictive positive de ces allèles HLA pour les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse (<1%), les tester comme moyen de déterminer la présence éventuelle d’une allergie à la pénicilline n’est actuellement pas utilisé dans la pratique clinique de routine.
| Histoire naturelle de l’allergie à la pénicilline |
L’histoire naturelle de l’allergie à la pénicilline médiée par les IgE a été la réaction d’hypersensibilité la plus étudiée.
En 1981, une étude rétrospective menée aux États-Unis a montré que la prévalence des tests cutanés positifs à la pénicilline était plus faible chez les patients évalués 10 ans ou plus après une réaction documentée que chez les patients évalués 7 à 12 mois après une réaction (prévalence, 22 % contre 73 %).40
Une étude longitudinale prospective réalisée en Espagne a suivi 31 patients avec des tests cutanés à la pénicilline positifs et a montré qu’à 1 an, 81 % des patients avaient des tests positifs et qu’à 5 ans, 12 patients sur 18 (67 %) poursuivaient les tests cutanés. positif, indiquant une perte d’IgE spécifiques à la pénicilline au fil du temps.41
Une diminution similaire du taux de tests cutanés positifs aux céphalosporines au fil du temps a été observée, bien que les patients ayant des tests cutanés positifs à la pénicilline et aux céphalosporines mettent plus de temps à perdre leur sensibilité que les patients sensibilisés aux céphalosporines seules.42
Il a été démontré que certains enfants ayant des antécédents de réactions de type maladie sérique à l’amoxicilline n’avaient pas de telles réactions à l’amoxicilline lorsqu’ils étaient soumis à une provocation, ce qui suggère que la réaction n’est pas de longue durée ; De futurs tests cutanés à la pénicilline, une provocation par ingestion, ou les deux, devraient être envisagés dans cette population.43 L’histoire naturelle des réactions cutanées graves aux pénicillines reste inconnue.
| Implications cliniques d’un marqueur d’allergie à la pénicilline |
Les patients allergiques à la pénicilline reçoivent plus de vancomycine, de fluoroquinolones et de clindamycine que les patients non allergiques.6 La pénicilline est le médicament de choix pour la syphilis44 et d’autres infections, et une « étiquette » d’allergie à la pénicilline a des implications associées, qui n’ont pas toujours été pleinement appréciées. .
Parmi les patients atteints de sepsis à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, le risque de décès dans les 30 jours est plus faible avec un traitement par bêta-lactamine qu’avec la vancomycine 45 et un taux d’échec clinique plus élevé a été observé avec des antibiotiques non bêta-lactamines pour le sepsis à bacilles. Gram négatif.46
Les modèles d’analyse décisionnelle prévoient que les patients atteints de bactériémie à S. aureus sensible à la méthicilline auront des résultats inférieurs s’ils sont traités à la vancomycine plutôt que de faire évaluer leur allergie à la pénicilline.47
Des études cas-témoins menées aux États-Unis et au Royaume-Uni portant sur plus de 50 000 patients étiquetés comme allergiques à la pénicilline ont montré une augmentation des taux d’infection par S. aureus résistant à la méthicilline (SARM), l’entérocoque résistant à la vancomycine et Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile). ), 6.48
Des hospitalisations prolongées et des taux de réadmission plus élevés ont également été signalés chez les patients présentant une allergie à la pénicilline.6,49 Les infections du site opératoire seraient 50 % plus élevées chez les patients présentant une allergie à la pénicilline. à la pénicilline que parmi ceux qui ne portent pas une telle étiquette.50 Une étiquette d’allergie à la pénicilline est également coûteuse.
Plusieurs études menées en Amérique du Nord et en Europe ont documenté des coûts plus élevés pour les soins hospitaliers et ambulatoires pour les patients allergiques à la pénicilline, 51,52 et les tests d’allergie à la pénicilline et l’étiquetage devraient conduire à des économies, et la plus grande étude montre une réduction des dépenses totales de santé. par patient et par an.53-55
| Évaluation de l’allergie à la pénicilline dans les programmes de gestion des antibiotiques |
Dans la pratique clinique contemporaine, plus de 90 % des patients étiquetés comme allergiques à la pénicilline peuvent recevoir le médicament en toute sécurité. Cette observation, combinée à l’estimation selon laquelle, en moyenne, 8 à 15 % des patients non sélectionnés sont étiquetés comme allergiques à la pénicilline 56, indique que de nombreux patients étiquetés comme allergiques pourraient en recevoir en toute sécurité.
Le lourd fardeau de l’étiquetage des allergies à la pénicilline et les preuves croissantes de conséquences néfastes sur la santé personnelle et publique justifient un processus hospitalier formalisé pour donner la priorité à l’évaluation de l’allergie à la pénicilline dans le cadre d’un programme de soins de santé. administration d’antibiotiques.
Étant donné que la majorité des adultes portant une étiquette d’allergie à la pénicilline l’ont contractée dans l’enfance et étant donné que plus de 90 % des patients étiquetés allergiques à la pénicilline peuvent « retirer » l’étiquette57, il existe une opportunité d’intégrer des stratégies de tests formalisés et basés sur les risques dans les antibiotiques. programmes de gestion ciblant les populations ayant le plus grand besoin d’antibiotiques et les plus à risque de développer une résistance aux antibiotiques et d’autres pathologies, telles que l’infection à C. difficile.58
Des données rétrospectives et observationnelles suggèrent que les procédures de provocation orale directe peuvent être sûres dans les populations à faible risque, y compris les patients ayant des antécédents d’allergie lointains ou inconnus ou une légère réaction cutanée.33,59,60.
Compte tenu du grand nombre de patients étiquetés dans le monde, une base de données probantes est nécessaire pour guider l’approche la plus sûre et la plus efficace pour étiqueter les patients allergiques à la pénicilline dans le contexte de ces programmes formalisés.
| Meilleures pratiques cliniques pour supprimer « l’étiquette » d’allergie à la pénicilline |
Diverses méthodes ont été utilisées pour éliminer les étiquettes d’allergie à la pénicilline chez les patients hospitalisés et ambulatoires.
Celles-ci incluent le soutien de pharmaciens cliniciens formés en allergies pour effectuer des tests préventifs chez les patients ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline et qui présentent un risque élevé d’utilisation d’antibiotiques, 61 l’utilisation d’outils d’aide à la décision clinique et d’algorithmes spécifiques pour les tests. de pénicilline54, et le recours à des tests cutanés par télémédecine (car il existe peu de spécialistes des allergies)62,63.
Une revue systématique des tests de pénicilline chez les patients hospitalisés, y compris des études menées dans des unités de soins intensifs, a confirmé la sécurité et l’efficacité de cette approche pour supprimer l’étiquette d’allergie à la pénicilline, avec 95 % des patients ayant des tests cutanés négatifs.56
Plus récemment, des algorithmes ou des voies ont été développés pour guider les non-allergologues dans l’utilisation d’antibiotiques chez les patients présentant une allergie à la pénicilline, avec une évaluation des risques basée sur les antécédents cliniques, le moment et le phénotype de la réaction et la coexistence d’affections associées.64
Le déétiquetage est réalisé à l’aide de doses d’essai et de tests par voie orale ou intraveineuse pour les patients à faible risque et à l’aide de tests cutanés pour les patients à haut risque. Une étude d’un processus d’aide à la décision développé dans le cadre d’une ligne directrice pour la prescription d’antibiotiques dans plusieurs hôpitaux universitaires Partners HealthCare à Boston a montré que davantage de doses tests de céphalosporines étaient administrées aux patients étiquetés comme allergiques à la pénicilline après la mise en œuvre de la ligne directrice, avec une réduction résultante. dans l’utilisation de la vancomycine, de l’aztréonam et des fluoroquinolones.65
Une étude de suivi menée par les mêmes chercheurs a comparé l’utilisation d’un test cutané à la pénicilline et d’un guide informatisé avec les soins habituels et a montré que les deux approches entraînaient des taux plus élevés d’utilisation de céphalosporines de troisième et quatrième générations, mais que seul le test cutané avait un effet positif. taux plus élevé d’utilisation de pénicilline à la sortie.66
De telles voies d’aide à la décision améliorent la gestion des antimicrobiens67 mais ne conduisent pas à la suppression systématique de l’étiquette d’allergie à la pénicilline. L’évaluation de l’allergie à la pénicilline dans les cliniques externes et l’utilisation d’alertes dans les dossiers de santé électroniques ont facilité l’évaluation de l’allergie à la pénicilline en préopératoire.60,68,69
L’utilisation d’une provocation à l’amoxicilline sans test cutané à la pénicilline a été associée à une faible morbidité dans un groupe de patients marins ayant des antécédents d’allergie sélective à la pénicilline70 et chez des enfants ayant des antécédents de symptômes d’allergie à la pénicilline à faible risque. .71 Toutefois, des études plus vastes sont nécessaires pour évaluer l’innocuité dans ces populations et dans d’autres.
| Désensibilisation à la pénicilline |
Les patients présentant une allergie à la pénicilline IgE-dépendante, y compris l’anaphylaxie, qui nécessitent la pénicilline comme traitement de première intention sont candidats à une désensibilisation rapide. La première désensibilisation à la pénicilline, attribuée à O’Donovan pendant la Seconde Guerre mondiale, a été réalisée en ajoutant des quantités croissantes de pénicilline orale au lait jusqu’à ce que la dose cible soit atteinte sans effets secondaires chez un soldat qui avait eu une réaction anaphylactique à la pénicilline intramusculaire. .29
Depuis lors, de nombreux patients ont été désensibilisés avec succès grâce à des protocoles intramusculaires, intraveineux et oraux.73 Les mécanismes de désensibilisation rapide ont été étudiés dans des modèles cellulaires et animaux,74 conduisant au développement de protocoles cliniques.75
En 2009, Legere et al ont réalisé avec succès une désensibilisation sur 15 patients atteints de mucoviscidose et dont le volume expiratoire maximal en 1 seconde était inférieur à 1 litre, dont 1 patient ayant subi une désensibilisation lors d’une transplantation pulmonaire, en utilisant un protocole standard. , dans lequel la concentration successive a été augmentée d’un facteur 10 et les doses ont été doublées toutes les 15 minutes jusqu’à ce que la dose cible soit atteinte en 6 heures.76
Ce protocole et des protocoles similaires ont été utilisés pour la désensibilisation à la pénicilline par voie intraveineuse et orale avec un succès de 100 %, permettant l’administration de la dose cible et le maintien du traitement de première intention. La désensibilisation a des effets temporaires qui durent pendant au moins deux intervalles de prise du médicament, après quoi la désensibilisation doit être répétée.
La pénicilline benzathine à action prolongée est associée à un profil d’événements indésirables acceptable 1 à 3 semaines après la désensibilisation à la pénicilline.73 La désensibilisation empirique en l’absence de tests cutanés positifs ne répond pas à la question de savoir si un patient est véritablement allergique. à la pénicilline, et un test d’allergie formel à la pénicilline est recommandé après avoir terminé le traitement à la pénicilline.
| Conclusions |
L’incidence des réactions médiées par les IgE et non médiées par les IgE n’a pas augmenté dans le monde au cours des 50 dernières années, et une étiquette d’allergie à la pénicilline a de graves conséquences sur la santé individuelle et publique.
Bien qu’un grand nombre de patients soient étiquetés comme allergiques à la pénicilline, plus de 95 % d’entre eux peuvent recevoir de la pénicilline en toute sécurité lorsqu’ils sont correctement évalués.
L’allergie à la pénicilline disparaît avec le temps, et l’utilisation d’outils sensibles et spécifiques pour identifier les patients présentant de véritables réactions devrait être une priorité de santé mise en œuvre par le biais d’algorithmes et de programmes d’étiquetage.
Au fil du temps, l’étiquetage des patients qui ne souffrent plus d’allergie à la pénicilline devrait permettre de contrôler l’utilisation d’antibiotiques alternatifs plus coûteux et de réduire la morbidité et la mortalité associées ainsi que l’augmentation des organismes résistants à la pénicilline et aux bêta-lactamines.
Protéger les patients réellement allergiques à la pénicilline grâce à un diagnostic précis, un étiquetage approprié et, si nécessaire, une désensibilisation devrait être les prochaines étapes pour améliorer la sécurité et la qualité des soins en médecine personnalisée.
Les allergologues devraient jouer un rôle central en facilitant les programmes de tests ambulatoires et hospitaliers visant à identifier correctement les patients allergiques à la pénicilline. En prenant en compte les antécédents appropriés et la stratification des risques pour identifier les patients sans allergie médiée par les IgE ainsi que les patients à faible risque, tous les prestataires de soins de santé peuvent jouer un rôle central dans l’allégement de l’énorme fardeau de la santé publique et individuelle lié à l’étiquetage des allergies à la pénicilline.
