I test di routine per il cancro alla prostata, le infezioni del tratto urinario e i livelli di zucchero nel sangue possono portare a cure inutili e gravi problemi di salute. Le pratiche persistono ostinatamente nonostante la mancanza di prove. Lo studio ha effettivamente ridotto le azioni dei medici per test e trattamenti abusati.
Riepilogo Ridurre l’uso eccessivo delle cure nei pazienti anziani attraverso standard professionali e responsabilità. Uno studio randomizzato e controllato a cluster Sfondo: Sono necessarie strategie efficaci per limitare l’uso eccessivo che può causare danni. Scopo: Valutare gli effetti del supporto decisionale del medico nel reindirizzare l’attenzione sui danni e nell’affrontare le preoccupazioni sociali e reputazionali sull’uso eccessivo nei pazienti anziani di assistenza primaria. Progetto: Studio pragmatico, randomizzato per cluster, con randomizzazione ristretta della durata di 18 mesi. (ClinicalTrials.gov: NCT04289753) Collocamento: 60 visite di medicina interna di assistenza primaria, medicina di famiglia e geriatria all’interno di un sistema sanitario dal 1 settembre 2020 al 28 febbraio 2022. Partecipanti: 371 medici di base e i loro pazienti anziani provenienti dagli uffici partecipanti. Intervento: Sono stati confrontati strumenti di supporto alle decisioni cliniche presso il punto di cura basati sulla scienza comportamentale e una breve formazione basata sui casi riguardanti i 3 risultati clinici primari (187 medici di 30 cliniche) con la sola formazione breve basata sui casi (187 medici di 30 cliniche). Il supporto decisionale è stato progettato per aumentare l’importanza dei potenziali danni, trasmettere norme sociali e promuovere la responsabilità. Misure: Test dell’antigene prostatico specifico (PSA) negli uomini di età pari o superiore a 76 anni senza precedente cancro alla prostata, test delle urine per motivi non specifici nelle donne di età pari o superiore a 65 anni e trattamento eccessivo del diabete con agenti ipoglicemizzanti in pazienti di età pari o superiore a 75 anni ed emoglobina A. 1c ( HbA1c) inferiore al 7%. Risultati: Al momento della randomizzazione, i tassi medi annuali di test clinici del PSA, test delle urine non specificati e trattamento eccessivo del diabete erano rispettivamente di 24,9, 23,9 e 16,8 per 100 pazienti. Dopo 18 mesi di intervento, il gruppo di intervento presentava differenze aggiustate inferiori nei tassi annuali di test del PSA (-8,7 [IC 95%, da -10,2 a -7,1]), test delle urine non specificati (-5,5 [CI, da -7,0 a -3,6] ) e trattamento eccessivo del diabete (-1,4 [CI, da -2,9 a -0,03]) rispetto alla sola istruzione. Le misure di sicurezza non hanno mostrato un aumento delle cure di emergenza legate alle infezioni del tratto urinario o all’iperglicemia. Un HbA1c superiore al 9,0% era più comune con l’intervento tra i pazienti con diabete precedentemente sovratrattati (differenze aggiustate nelle differenze, 0,47 per 100 pazienti [IC al 95%, da 0,04 a 1,20]). Limitazione: Un unico sistema sanitario limita la generalizzazione; I dati sanitari elettronici limitano la capacità di distinguere tra test eccessivi e mancanza di documentazione. Conclusione: Il supporto decisionale progettato per aumentare l’attenzione dei medici sui potenziali danni, sulle norme sociali e sulle preoccupazioni per la reputazione ha ridotto i test non specificati rispetto all’offerta della sola formazione tradizionale basata sui casi. Piccole diminuzioni del trattamento eccessivo del diabete possono anche portare a tassi più elevati di diabete non controllato. |
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CHICAGO --- Quando un medico ha ordinato un esame di routine della prostata per un uomo di 80 anni, come spesso fanno i medici, nella cartella clinica elettronica è apparso un drammatico avviso giallo con avvisi. Lampeggiò: “Sta richiedendo un test che nessuna guida consiglia. Lo screening del PSA può causare danni dalle procedure diagnostiche e terapeutiche. Se si procede senza giustificazione l’esame non necessario verrà annotato in cartella clinica”.
Questa è stata la strategia testata dai ricercatori della Northwestern Medicine per vedere se potevano cambiare la pratica ostinatamente persistente di ordinare screening non necessari per gli anziani. I medici hanno recepito il messaggio.
I risultati, pubblicati su Annals of Internal Medicine , hanno rilevato una significativa diminuzione dello screening del cancro alla prostata e delle infezioni del tratto urinario.
Dopo 18 mesi di invio di avvisi a 370 medici in 60 cliniche della Northwestern Medicine, i test non necessari sono stati ridotti del 9% nel gruppo di intervento del PSA e del 5,5% nel gruppo di intervento del test delle urine. Tuttavia, c’è stato solo un piccolo cambiamento nel trattamento eccessivo dello zucchero nel sangue, che può anche portare a potenziali danni. La metà dei medici ha ricevuto gli avvisi, l’altra metà no.
"Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio a ridurre in modo significativo tutti i test o trattamenti non necessari studiati utilizzando gli avvisi presso i punti di cura", ha affermato il ricercatore capo Dr. Stephen Persell, professore di medicina presso la Feinberg School of Medicine di New York. Northwestern University e un medico della Northwestern Medicine. "Crediamo che incorporare elementi come concentrarsi sui potenziali danni, condividere norme sociali e promuovere un senso di responsabilità sociale e preoccupazioni per la reputazione abbia portato all’efficacia di questi messaggi".
Diversi studi recenti che hanno tentato di ridurre l’uso eccessivo di test attraverso interventi forniti ai medici attraverso cartelle cliniche elettroniche non hanno avuto molto successo nel cambiare il comportamento dei medici, ha osservato Persell.
"Ma se i messaggi che i medici trovano convincenti potessero essere trasmessi attraverso le cartelle cliniche elettroniche nel momento in cui i medici effettuano le loro prescrizioni, questo potrebbe essere un modo semplice per migliorare l’assistenza e potrebbe essere facilmente applicato a grandi sistemi sanitari", ha affermato Persell. .
Danni derivanti da screening non necessari e trattamenti eccessivi
Lo screening per il cancro alla prostata in un uomo di 76 anni o più può comportare un trattamento eccessivo che potrebbe causargli problemi di salute più gravi rispetto al semplice convivere con un cancro indolente.
Tuttavia, il medico di base di un uomo spesso richiederà un test del PSA per lo screening del cancro alla prostata. Lo stesso vale per le donne di età pari o superiore a 65 anni che vengono sottoposte a screening per infezioni del tratto urinario senza alcun sintomo. I medici trattano eccessivamente il diabete con agenti ipoglicemizzanti anche nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni.
L’uso eccessivo di screening di basso valore e di cure non necessarie rimane un problema nell’assistenza sanitaria americana, in particolare per gli anziani. "Si tratta di pratiche di screening che le persone hanno adottato senza prove concrete", ha detto Persell.
"Se un uomo non vive altri 10 o 15 anni a causa della sua età, non gli salverai la vita dal cancro alla prostata effettuando uno screening, ma lo sottoporrai ai potenziali danni del trattamento", ha detto Persell, anche direttore del Centro di Innovazione nell’Assistenza Primaria di Feinberg. Il trattamento può portare alla chirurgia o alla radioterapia che possono causare incontinenza urinaria o sintomi urinari, compromettere la funzione sessuale o causare sanguinamento rettale.
"Ciò che è giusto per un 68enne potrebbe non esserlo per uno di 75 o 85 anni", ha detto Persell.
Potrebbe anche essere dannoso testare le donne di età pari o superiore a 65 anni per le infezioni del tratto urinario se non presentano alcun sintomo.
"Queste infezioni asintomatiche del tratto urinario sono comuni nelle donne anziane, ma non ci sono prove che la salute di una donna possa essere migliorata con gli antibiotici", ha detto Persell. Tuttavia, gli antibiotici possono causare reazioni allergiche, diarrea e resistenza agli antibiotici, che potrebbero rendere più difficile il trattamento delle infezioni batteriche in futuro.
Inoltre, il trattamento dello zucchero nel sangue a livelli molto bassi negli anziani con farmaci come l’insulina o le sulfaniluree espone i pazienti anziani al rischio di pericolosi eventi di ipoglicemia.
Ma medici e pazienti sono riluttanti a modificare gli interventi sulla glicemia. "Abbiamo insegnato ai pazienti a sforzarsi di controllare il livello di zucchero nel sangue, anche quando arriva un punto in cui è più sicuro avere un livello di zucchero nel sangue leggermente meno controllato", ha detto Persell. "È difficile convincere pazienti e medici a cambiare i propri obiettivi."
Il prossimo passo nella ricerca e negli altri studi in corso è verificare se approcci simili possano essere utilizzati per migliorare la qualità dell’assistenza in altri settori in cui si può abusare di trattamenti come oppioidi, sonniferi e combinazioni di farmaci. Causa danni.
Altri autori includono Lucia C. Petito, Ji Young Lee, Daniella Meeker, Jason N. Doctor, Noah J. Goldstein, Craig R. Fox, Theresa A. Rowe, Dr. Jeffrey A. Linder, Ryan Chmiel, Yaw Amofa Peprah e Tiffany. Marrone. Il titolo dell’articolo è "Ridurre l’uso eccessivo delle cure nei pazienti anziani attraverso standard professionali e responsabilità". La ricerca è stata supportata dal premio R33AG057383 del National Institute on Aging del National Institutes of Health.
