Ossigenazione bassa normale e alta normale nella disfunzione d'organo: bilanciamento di rischi e benefici

L’ossigeno viene spesso somministrato liberamente nell’unità di terapia intensiva (ICU) per trattare o prevenire l’ipossiemia. Per molti anni si è ritenuto che l’ossigeno avesse effetti costantemente favorevoli. Tuttavia, uno studio osservazionale che ha utilizzato dati dal 1999 al 2006 ha mostrato una relazione a forma di U tra PaO2 e mortalità che ha aperto un dibattito sugli obiettivi ottimali di ossigenazione nei pazienti critici.

I potenziali effetti negativi dell’iperossiemia comprendono tossicità polmonare, aumento del danno da ischemia/riperfusione e vasocostrizione sistemica con diminuzione della perfusione degli organi3. Questi effetti possono influenzare più che migliorare l’apporto di ossigeno ai tessuti.4

Al contrario, anche l’iperossiemia può avere dei benefici. La vasocostrizione sistemica può ridurre la vasodilatazione nei pazienti con sindrome da risposta infiammatoria sistemica5 (SIRS) e ridistribuire favorevolmente il flusso sanguigno agli organi. L’iperossiemia può anche avere effetti antimicrobici6.

Sei studi clinici randomizzati (RCT) su pazienti in terapia intensiva7 e una meta-analisi che confrontava obiettivi di ossigenazione bassi rispetto a quelli alti hanno mostrato risultati incoerenti. Due di questi studi8 e la meta-analisi hanno riportato una riduzione della mortalità per obiettivi di ossigenazione inferiori, mentre 4 studi non hanno mostrato differenze nei risultati. Uno studio ha riportato una maggiore incidenza di ischemia mesenterica nel gruppo target a bassa ossigenazione.

Lo scopo di questo studio era di indagare se un target di PaO2 normale basso rispetto a un target di PaO2 normale elevato (evitando valori di Fio2 tossici) in pazienti critici con infiammazione sistemica porta a una migliore funzione d’organo.

Importanza

L’iperossiemia può aumentare la disfunzione d’organo nei pazienti critici, ma gli obiettivi ottimali di ossigenazione non sono noti.

Scopo

Determinare se un target di PaO2 basso e normale rispetto a un target alto e normale riduce la disfunzione d’organo in pazienti critici con sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).

Design, ambiente e partecipanti

Studio clinico multicentrico randomizzato in 4 unità di terapia intensiva nei Paesi Bassi. L’arruolamento è avvenuto da febbraio 2015 a ottobre 2018, con follow-up terminato a gennaio 2019, e includeva pazienti adulti ricoverati con 2 o più criteri SIRS e una durata di degenza prevista superiore a 48 ore. È stata valutata l’idoneità di un totale di 9.925 pazienti, di cui 574 soddisfacevano i criteri di arruolamento e sono stati randomizzati.

Interventi

Gli intervalli target di Pao2 erano compresi tra 8 e 12 kPa (normale basso, n = 205) e tra 14 e 18 kPa (normale alto, n = 195). Una frazione di ossigeno inspirato maggiore di 0,60 è stata applicata solo quando clinicamente indicato.

Principali risultati e misure

L’endpoint primario era SOFARANK, un risultato graduato di insufficienza d’organo non respiratoria quantificato dalle componenti non respiratorie del punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), sommato nei primi 14 giorni dello studio.

I partecipanti sono stati classificati in base al miglioramento più rapido dell’insufficienza d’organo (punteggi più bassi) al peggioramento dell’insufficienza d’organo o alla morte (punteggi più alti).

Gli endpoint secondari erano la durata della ventilazione meccanica, la mortalità intraospedaliera e le misurazioni dell’ipossiemia.

Risultati

Tra i 574 pazienti randomizzati, 400 (70%) sono stati arruolati entro 24 ore (età mediana, 68 anni; 140 donne [35%]), e tutti hanno completato lo studio. La differenza mediana nella PaO2 tra i gruppi è stata di -1,93 kPa (IC al 95%, da -2,12 a -1,74; P < 0,001).

Il punteggio SOFARANK mediano era -35 punti nel gruppo Pao2 basso-normale rispetto a -40 nel gruppo Pao2 alto-normale (differenza mediana, 10 [IC al 95%, da 0 a 21]; P = 0,06).

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella durata media della ventilazione meccanica (3,4 vs. 3,1 giorni; differenza mediana, -0,15 [IC 95%, da -0,88 a 0,47]; P = 0,59) e nella mortalità intraospedaliera (32% vs. 31 giorni). %; odds ratio, 1,04 [IC al 95%, da 0,67 a 1,63]; P = 0,91).

Misurazioni di lieve ipossiemia si sono verificate più frequentemente nel gruppo con valori normali bassi (1,9% vs 1,2%; differenza mediana, 0,73 [IC 95%, da 0,30 a 1,20]; p <0,001).

Insufficienza renale acuta si è sviluppata in 20 pazienti (10%) nel gruppo Pao2 basso-normale e in 21 pazienti (11%) nel gruppo Pao2 alto-normale, e infarto miocardico acuto in 6 pazienti (2,9%) nel gruppo Pao2 normale-basso. gruppo. gruppo e 7 pazienti (3,6%) nel gruppo con PaO2 normale-alta.

L’endpoint primario era un risultato graduato di insufficienza d’organo non respiratoria quantificato dalle componenti non respiratorie del punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Per ciascun paziente, è stato sommato il punteggio SOFA giornaliero meno il punteggio SOFA basale durante i primi 14 giorni dello studio. Il punteggio risultante è stato utilizzato per classificare i partecipanti dal miglioramento più rapido dell’insufficienza d’organo (punteggi più bassi) al peggioramento dell’insufficienza d’organo o alla morte (punteggi più alti). La figura mostra che i pazienti randomizzati a un target di PaO2 normale-alto avevano punteggi non significativamente più bassi (migliori). Il punteggio SOFARANK mediano era di -35 punti (intervallo interquartile [IQR], da -63 a 0) nel gruppo con valori normali bassi rispetto a -40 punti (IQR, da -76 a -4,5) nel gruppo normale alto (differenza mediana, 10 punti [IC al 95%, da 0 a 21]; p = 0,06).

Discussione

In questo RCT multicentrico che includeva 400 pazienti critici con 2 o più criteri SIRS, il trattamento con un target PaO2 basso e normale (8-12 kPa) rispetto a un target normale alto (14-18 kPa) non ha ridotto significativamente la disfunzione organica in 14 pazienti. giorni.

Non sono state riscontrate differenze significative nella mortalità a 90 giorni, nella durata della ventilazione meccanica o nella durata della degenza in terapia intensiva.

Gli obiettivi di PaO2 alto-normale erano basati sulla pratica clinica corrente e sull’evitamento dei potenziali effetti dannosi dell’iperossiemia grave. La Fio2 per raggiungere l’obiettivo normale alto è stata limitata a un massimo di 0,60. In confronto, studi precedenti non riportavano un limite superiore di Fio2 per raggiungere l’obiettivo di un’elevata ossigenazione.

Il presente studio che ha valutato pazienti critici con segni di infiammazione sistemica ha mostrato una migliore risoluzione dell’insufficienza d’ organo non respiratoria nel gruppo con valori normali alti rispetto al gruppo con valori normali bassi, ma questa differenza non era statisticamente significativa.

Si è verificato un piccolo ma significativo aumento nell’incidenza dell’ipossiemia nel gruppo target con Pao2 normale-bassa, ma un aumento molto maggiore nell’incidenza dell’iperossiemia nel gruppo target con Pao2 normale-alta.

Nel complesso, il bilancio degli effetti dell’ipossiemia rispetto all’iperossiemia rimane poco chiaro. L’insieme degli studi che hanno valutato gli obiettivi di lieve iperossiemia rispetto a quelli normossiemici, compreso lo studio attuale, non hanno chiaramente dimostrato un effetto sugli esiti. È probabile che l’effetto dell’iperossiemia sia inferiore a quanto ipotizzato (lo scopo dello studio Mega-ROX attualmente in corso [UMIN Clinical Trials Registry UMIN000042551]) è quello di rilevare un effetto possibilmente molto piccolo o un effetto presente solo a valori più estremi di iperossiemia.