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Das 99. Perzentil des kardialen Troponins, abgeleitet von einer gesunden Referenzpopulation, wird als diagnostischer Schwellenwert für einen Myokardinfarkt empfohlen, die Troponinkonzentrationen werden jedoch stark vom Alter beeinflusst. Unser Ziel war es, die diagnostische Leistung von kardialem Troponin bei älteren Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt zu bewerten.
In einer Sekundäranalyse einer multizentrischen Studie mit konsekutiven Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt bewerteten wir die diagnostische Genauigkeit von hochempfindlichem kardialem Troponin I bei der Vorstellung für die Diagnose eines Myokardinfarkts vom Typ 1, Typ 2 oder Typ 4b in drei Altersgruppen ( <50, 50–74 und ≥75 Jahre) unter Verwendung der in den Leitlinien empfohlenen altersangepassten und geschlechtsspezifischen 99. Perzentilschwellenwerte.
Von 46.435 aufeinanderfolgenden Patienten im Alter von 18 bis 108 Jahren (Mittelwert 61 ± 17 Jahre) wurde bei 5.216 (11 %) ein Myokardinfarkt diagnostiziert. Bei Patienten < 50 (n = 12.379), 50 bis 74 (n = 22.380) und ≥ 75 (n = 11.676) Jahren war die Sensitivität des in der Leitlinie empfohlenen Schwellenwerts mit 79,2 % (95 %-KI) ähnlich. %, 75,5–82,9), 80,6 % (95 %-KI 79,2–82,1) bzw. 81,6 % (95 %-KI 79,8–83,2).
Die Spezifität nahm mit zunehmendem Alter von 98,3 % (95 %-KI 98,1–98,5) auf 95,5 % (95 %-KI 95,2–95,8) und 82,6 % (95 %-KI 95,2–95,8) ab . 95 %, 81,9–83,4).
Die Verwendung altersbereinigter Schwellenwerte für das 99. Perzentil verbesserte die Spezifität (91,3 % [90,8 %–91,9 %] gegenüber 82,6 % [95 %-KI, 81,9 %–83,4 %]). und positiver Vorhersagewert (59,3 % [57,0 %–61,5 %]] vs. 51,5 % [49,9 %–53,3 %]) für Myokardinfarkt bei Patienten ≥ 75 Jahre, konnte jedoch den Rückgang eines der Parameter mit steigendem Wert nicht verhindern Alter und führte zu einer deutlichen Verringerung der Empfindlichkeit im Vergleich zur Verwendung des in der Leitlinie empfohlenen Schwellenwerts (55,9 % [53,6 %–57,9 %] gegenüber 81,6 % [79,8 %–83,3 %].
Diagnostische Leistung des geschlechtsspezifischen 99. Perzentils für die Diagnose eines Myokardinfarkts Typ 1. Die Sensitivität (A), die Spezifität (B) und der positive Vorhersagewert (C) des empfohlenen geschlechtsspezifischen 99. Perzentils für die Diagnose eines Myokardinfarkts Typ-1-Myokard (rot) im Vergleich zu einem beliebigen Myokardinfarkt (schwarz), dargestellt mit einer Linie der besten Anpassung.
Das Alter verändert die diagnostische Leistung von kardialem Troponin, mit verringerter Spezifität und positivem Vorhersagewert bei älteren Patienten, wenn die von der Leitlinie empfohlenen oder altersangepassten 99. Perzentile angewendet werden. Anstatt binäre Schwellenwerte in einer alternden Bevölkerung festzulegen, sind individualisierte diagnostische Ansätze erforderlich.
Bei älteren Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt sind die meisten kardialen Troponinerhöhungen auf eine akute oder chronische Myokardschädigung oder einen Typ-2-Myokardinfarkt zurückzuführen.
Die Spezifität und der positive prädiktive Wert von hochempfindlichem kardialem Troponin bei der Erkennung eines Myokardinfarkts nehmen mit zunehmendem Alter ab und werden beobachtet, wenn geschlechtsspezifische oder altersangepasste diagnostische Schwellenwerte des 99. Perzentils oder eine „Faustregel“-Schwelle angewendet werden. Eintrag“ für die Triage entlassener Patienten. Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts.
Serielle Troponintests, die eine absolute Änderung der Troponinkonzentration einbeziehen, verbesserten die Unterscheidung von Myokardinfarkten bei älteren Patienten.
Bei älteren Patienten mit Verdacht auf einen Myokardinfarkt sollten Ärzte bei der Interpretation einer einzelnen Troponinmessung Vorsicht walten lassen.
Ärzte sollten routinemäßig serielle Messungen des kardialen Troponins durchführen und absolute Konzentrationsänderungen berücksichtigen, um ältere Patienten mit erhöhten Troponinkonzentrationen zu identifizieren, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts höher ist.
Die Spezifität und der positive Vorhersagewert von hochempfindlichem kardialem Troponin nehmen mit zunehmendem Alter ab. Es wird empfohlen, Serienbestimmungen zu verwenden.
Seit vielen Jahren plädieren einige dafür, einen höheren Grenzwert zur Diagnose älterer Menschen mit möglichem akuten Myokardinfarkt (MI) zu verwenden. Der Grund für diese Abwehr liegt darin, dass bekannt ist, dass ältere Menschen höhere Troponinwerte im Herzen haben. Einige argumentierten, dass dies Teil des normalen Alterns sei, während andere vermuteten, dass die Ätiologie auf Komorbiditäten zurückzuführen sei, die sich im Laufe der Zeit entwickeln.
Unabhängig von der Ätiologie verringern erhöhte Werte bei älteren Menschen die Spezifität kardialer Troponinerhöhungen für die Diagnose eines Myokardinfarkts in der gleichen Weise wie andere Komorbiditäten wie Nierenerkrankungen, weshalb die Universal Definition of Infarction of Myocardium plädiert die Verwendung eines sich ändernden Wertemusters zur Erstellung der Diagnose. Andere befürchten, dass ein solcher Ansatz unbeabsichtigt Menschen schaden könnte, die älter und gesund sind und daher keine hohen Werte haben.
Die vorliegende Bewertung durch die Edinburgher Gruppe High-STEACS Investigators nutzte die große Anzahl der von ihr untersuchten Patienten, um dieses Problem zu bewerten. Eingeschlossen wurden 46.435 Patienten im Alter zwischen 18 und 108 Jahren. Die Zahl der MI-Patienten betrug 5216. „Die Spezifität für die Diagnose eines MI nahm mit zunehmendem Alter von 98,3 % über 95,5 % auf 82,6 % ab.“
Die Verwendung altersbereinigter Schwellenwerte für das 99. Perzentil verbesserte die Spezifität (91,3 % vs. 82,6 %) und den positiven Vorhersagewert (59,3 % vs. 51,5 %) für Myokardinfarkt bei Patienten ≥ 75 Jahre, konnte jedoch den Rückgang von keinem der Parameter verhindern mit zunehmendem Alter und führte zu einer deutlichen Verringerung der Empfindlichkeit im Vergleich zur Verwendung des in der Leitlinie empfohlenen Schwellenwerts (55,9 % gegenüber 81,6 %).“
Die Botschaft ist klar und wird von den Autoren in ihrer klinischen Perspektive artikuliert. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem Anstieg des kardialen Troponins, der sich negativ auf die Spezifität des Markers für die Diagnose von AMI auswirkt. Allerdings verringert die Erhöhung der 99 %-URL als Lösung für das Problem die Sensitivität des Diagnoseansatzes erheblich. Aus diesen Gründen haben die Autoren die Empfehlungen der Universal Definition übernommen, anstatt serielle Beispieländerungen zu verwenden, um dieses Problem zu beheben.
Zusammenfassend lässt sich sagen , dass das Alter einen signifikanten Einfluss auf die diagnostische Leistung von kardialem Troponin beim 99. Perzentil hat, das in den Leitlinien für Myokardinfarkt empfohlen wird, wobei die Leistung bei älteren Patienten verringert ist. Durch die Verwendung altersangepasster Schwellenwerte des 99. Perzentils oder einer höheren universellen Eintrittsschwelle konnte keine Gleichstellung zwischen Patienten mittleren Alters und älteren Patienten erreicht werden.
Zur Bestimmung der absoluten Veränderung der Troponinkonzentration sind individuelle Diagnoseansätze und Reihentests erforderlich, anstatt binäre Schwellenwerte anzupassen, um eine Schädigung älterer Patienten zu vermeiden.
