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Le 99e centile de troponine cardiaque, dérivé d’une population de référence en bonne santé, est recommandé comme seuil diagnostique de l’infarctus du myocarde, mais les concentrations de troponine sont fortement influencées par l’âge. Notre objectif était d’évaluer les performances diagnostiques de la troponine cardiaque chez les patients âgés suspectés d’infarctus du myocarde.
Dans une analyse secondaire d’un essai multicentrique portant sur des patients consécutifs suspectés d’un infarctus du myocarde, nous avons évalué l’exactitude diagnostique de la troponine I cardiaque de haute sensibilité lors de la présentation pour le diagnostic d’un infarctus du myocarde de type 1, de type 2 ou de type 4b dans 3 groupes d’âge ( <50, 50-74 et ≥75 ans) en utilisant les seuils du 99e percentile ajustés selon l’âge et le sexe recommandés par les lignes directrices.
Chez 46 435 patients consécutifs âgés de 18 à 108 ans (moyenne 61 ± 17 ans), 5 216 (11 %) ont eu un diagnostic d’infarctus du myocarde. Chez les patients de < 50 ans (n = 12 379), de 50 à 74 ans (n = 22 380) et de ≥ 75 ans (n = 11 676), la sensibilité du seuil recommandé dans les lignes directrices était similaire à 79,2 % (IC à 95 %). %, 75,5 à 82,9), 80,6 % (IC à 95 %, 79,2 à 82,1) et 81,6 % (IC à 95 %, 79,8 à 83,2), respectivement.
La spécificité diminuait avec l’âge, passant de 98,3 % (IC à 95 %, 98,1 à 98,5) à 95,5 % (IC à 95 %, 95,2 à 95,8) et 82,6 % (IC à 95 %, 95,2 à 95,8) . 95 %, 81,9-83,4).
L’utilisation de seuils du 99e centile ajustés selon l’âge a amélioré la spécificité (91,3 % [90,8 % – 91,9 %] contre 82,6 % [IC 95 % : 81,9 % – 83,4 %]). et valeur prédictive positive (59,3 % [57,0 % – 61,5 %]] contre 51,5 % [49,9 % – 53,3 %]) pour l’infarctus du myocarde chez les patients âgés de ≥ 75 ans, mais n’a pas réussi à empêcher le déclin d’aucun des paramètres avec l’augmentation l’âge et a entraîné une réduction marquée de la sensibilité par rapport à l’utilisation du seuil recommandé par les lignes directrices (55,9 % [53,6 % – 57,9 %] contre 81,6 % [79,8 % – 83,3 %].
Performance diagnostique du 99e percentile spécifique au sexe pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde de type 1. La sensibilité (A), la spécificité (B) et la valeur prédictive positive (C) du 99e percentile spécifique au sexe recommandé pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde myocarde de type 1 (rouge) comparé à tout infarctus du myocarde (noir) représenté par une ligne de meilleur ajustement.
L’âge modifie les performances diagnostiques de la troponine cardiaque, avec une spécificité réduite et une valeur prédictive positive chez les patients âgés lorsque les 99e percentiles recommandés par les lignes directrices ou ajustés en fonction de l’âge sont appliqués. Des approches diagnostiques individualisées sont nécessaires plutôt que de fixer des seuils binaires dans une population vieillissante.
Chez les patients âgés présentant une suspicion d’infarctus du myocarde, la plupart des élévations de troponine cardiaque s’expliquent par une lésion myocardique aiguë ou chronique ou un infarctus du myocarde de type 2.
La spécificité et la valeur prédictive positive de la troponine cardiaque haute sensibilité dans l’identification de l’infarctus du myocarde diminuent avec l’âge et sont observées si des seuils diagnostiques du 99e percentile spécifiques au sexe ou ajustés à l’âge ou une « règle empirique » sont appliqués. entrée" pour le triage des patients sortis. probabilité d’infarctus du myocarde.
Des tests de troponine en série intégrant un changement absolu de la concentration de troponine ont augmenté la discrimination de l’infarctus du myocarde chez les patients âgés.
Chez les patients âgés suspectés d’infarctus du myocarde, les cliniciens doivent faire preuve de prudence lors de l’interprétation d’une mesure unique de troponine.
Les cliniciens doivent régulièrement effectuer des mesures en série de la troponine cardiaque et prendre en compte les changements absolus de concentration pour identifier les patients âgés présentant des concentrations élevées de troponine et qui sont plus susceptibles de souffrir d’un infarctus du myocarde.
La spécificité et la valeur prédictive positive de la troponine cardiaque de haute sensibilité diminuent avec l’âge. Il est recommandé d’utiliser des déterminations en série.
Depuis de nombreuses années, certains préconisent l’utilisation d’une valeur seuil plus élevée pour diagnostiquer chez les personnes âgées un éventuel infarctus aigu du myocarde (IM). La raison de cette défense est qu’il est bien connu que les personnes âgées ont des valeurs de troponine cardiaque plus élevées. Certains ont avancé que cela faisait partie du vieillissement normal, tandis que d’autres ont suggéré que l’étiologie était due à des comorbidités qui se développent au fil du temps.
Quelle que soit l’étiologie, des valeurs élevées chez les personnes âgées réduiront la spécificité des élévations de troponine cardiaque pour un diagnostic d’infarctus du myocarde de la même manière que d’autres comorbidités telles que la maladie rénale, c’est pourquoi la Définition universelle de l’infarctus du myocarde préconise l’utilisation d’un modèle changeant de valeurs pour poser le diagnostic. D’autres craignent qu’une telle approche ne nuise par inadvertance à des personnes plus âgées et en bonne santé et qui n’ont donc pas de valeurs élevées.
La présente évaluation réalisée par le groupe d’Édimbourg, High-STEACS Investigators , a profité du grand nombre de patients étudiés pour évaluer cette question. 46 435 patients âgés de 18 à 108 ans ont été inclus. Le nombre de personnes atteintes d’IM était de 5 216. « La spécificité du diagnostic d’IM a diminué avec l’âge, passant de 98,3 % à 95,5 % à 82,6 %.
L’utilisation de seuils du 99e centile ajustés selon l’âge a amélioré la spécificité (91,3 % contre 82,6 % et la valeur prédictive positive (59,3 % contre 51,5 %) pour l’infarctus du myocarde chez les patients ≥ 75 ans, mais n’a pas réussi à empêcher le déclin d’aucun des paramètres avec l’augmentation de l’âge et a entraîné une réduction marquée de la sensibilité par rapport à l’utilisation du seuil recommandé par les lignes directrices (55,9 % contre 81,6 %) ».
Le message est clair et articulé par les auteurs dans leur perspective clinique. Il y a une augmentation de la troponine cardiaque avec l’âge qui a un impact négatif sur la spécificité du marqueur pour le diagnostic de l’IAM. Cependant, augmenter l’URL de 99 % comme moyen de résoudre le problème diminue considérablement la sensibilité de l’approche diagnostique. Pour ces raisons, les auteurs ont adopté les recommandations de la Définition universelle plutôt que d’utiliser des changements d’échantillons en série pour aider à remédier à ce problème.
En conclusion , l’âge a un effet significatif sur les performances diagnostiques de la troponine cardiaque au 99ème centile recommandé par les lignes directrices pour l’infarctus du myocarde, avec des performances réduites chez les patients plus âgés. L’utilisation de seuils du 99e centile ajustés selon l’âge ou d’un seuil d’entrée universel plus élevé n’a pas permis d’atteindre la parité entre les patients d’âge moyen et les patients plus âgés.
Des approches diagnostiques individualisées et des tests en série sont nécessaires pour déterminer le changement absolu de la concentration de troponine plutôt que d’ajuster les seuils binaires pour éviter de nuire aux patients plus âgés.
