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Il 99° percentile della troponina cardiaca, derivato da una popolazione di riferimento sana, è raccomandato come soglia diagnostica per l’infarto del miocardio, ma le concentrazioni di troponina sono fortemente influenzate dall’età. Il nostro obiettivo era valutare la performance diagnostica della troponina cardiaca nei pazienti anziani con sospetto infarto miocardico.
In un’analisi secondaria di uno studio multicentrico su pazienti consecutivi con sospetto infarto miocardico, abbiamo valutato l’accuratezza diagnostica della troponina cardiaca I ad alta sensibilità alla presentazione per la diagnosi di infarto miocardico di tipo 1, tipo 2 o tipo 4b in 3 gruppi di età ( <50, 50-74 e ≥75 anni) utilizzando le soglie del 99° percentile aggiustate per età e specifiche per sesso raccomandate dalle linee guida.
Su 46.435 pazienti consecutivi di età compresa tra 18 e 108 anni (media, 61±17 anni), 5.216 (11%) avevano una diagnosi di infarto miocardico. Nei pazienti di età <50 (n=12.379), da 50 a 74 (n=22.380) e ≥75 (n=11.676) anni, la sensibilità della soglia raccomandata dalle linee guida era simile al 79,2% (IC al 95%). %, 75,5–82,9), 80,6% (IC al 95%, 79,2–82,1) e 81,6% (IC al 95%, 79,8–83,2), rispettivamente.
La specificità è diminuita con l’avanzare dell’età dal 98,3% (IC al 95%, 98,1-98,5) al 95,5% (IC al 95%, 95,2-95,8) e all’82,6% (IC al 95%, 95,2-95,8) . 95%, 81,9–83,4).
L’uso di soglie del 99° percentile aggiustate per età ha migliorato la specificità (91,3% [90,8%–91,9%] rispetto a 82,6% [IC 95%, 81,9%–83,4%]). e valore predittivo positivo (59,3% [57,0%–61,5%]] vs 51,5% [49,9%–53,3%]) per infarto miocardico in pazienti di età ≥75 anni, ma non è riuscito a prevenire il declino di nessuno dei parametri con l’aumento età e ha comportato una marcata riduzione della sensibilità rispetto all’utilizzo della soglia raccomandata dalle linee guida (55,9% [53,6%–57,9%] contro 81,6% [79,8%–83,3%].
Prestazioni diagnostiche del 99° percentile sesso-specifico per la diagnosi di infarto miocardico di tipo 1. La sensibilità (A), specificità (B) e valore predittivo positivo (C) del 99° percentile sesso-specifico raccomandato per la diagnosi di infarto miocardico miocardio di tipo 1 (rosso) rispetto a qualsiasi infarto miocardico (nero) rappresentato con una linea di miglior adattamento.
L’età altera la performance diagnostica della troponina cardiaca, con specificità ridotta e valore predittivo positivo nei pazienti più anziani quando viene applicato il 99° percentile raccomandato dalle linee guida o aggiustato per età. Sono necessari approcci diagnostici individualizzati piuttosto che fissare soglie binarie in una popolazione che invecchia.
Nei pazienti più anziani che si presentano con sospetto infarto miocardico, la maggior parte degli aumenti della troponina cardiaca sono spiegati da danno miocardico acuto o cronico o da infarto miocardico di tipo 2.
La specificità e il valore predittivo positivo della troponina cardiaca ad alta sensibilità nell’identificazione dell’infarto miocardico diminuiscono con l’età e si osservano se vengono applicate soglie diagnostiche del 99° percentile specifiche per sesso o aggiustate per età o una soglia "regola empirica". “entry” per il triage dei pazienti dimessi. Probabilità di infarto miocardico.
I test seriati della troponina che incorporavano una variazione assoluta nella concentrazione della troponina hanno aumentato la discriminazione dell’infarto miocardico nei pazienti anziani.
Nei pazienti anziani che si presentano con sospetto infarto miocardico, i medici devono usare cautela nell’interpretare una singola misurazione della troponina.
I medici dovrebbero eseguire di routine misurazioni seriali della troponina cardiaca e considerare i cambiamenti assoluti nella concentrazione per identificare i pazienti più anziani con concentrazioni elevate di troponina che hanno maggiori probabilità di soffrire di infarto miocardico.
La specificità e il valore predittivo positivo della troponina cardiaca ad alta sensibilità diminuiscono con l’età. Si consiglia di utilizzare determinazioni seriali.
Per molti anni, alcuni hanno sostenuto l’utilizzo di un valore limite più elevato per diagnosticare negli anziani un possibile infarto miocardico acuto (IM). La ragione di questa difesa è che è risaputo che le persone anziane hanno valori di troponina cardiaca più alti. Alcuni hanno sostenuto che questo fa parte del normale invecchiamento, mentre altri hanno suggerito che l’eziologia sia dovuta a comorbidità che si sviluppano nel tempo.
Indipendentemente dall’eziologia, valori elevati negli anziani ridurranno la specificità degli aumenti di troponina cardiaca per una diagnosi di infarto miocardico allo stesso modo di altre comorbidità come la malattia renale, motivo per cui la definizione universale di infarto del miocardio sostiene l’uso di un modello di valori mutevole per fare la diagnosi. Altri temono che un simile approccio possa inavvertitamente danneggiare le persone anziane e sane e che quindi non hanno valori elevati.
La presente valutazione del gruppo di Edimburgo, High-STEACS Investigators , ha sfruttato il gran numero di pazienti studiati per valutare questo problema. Sono stati inclusi 46.435 pazienti di età compresa tra 18 e 108 anni. Il numero con IM era 5216. “La specificità per la diagnosi di IM è diminuita con l’avanzare dell’età dal 98,3% al 95,5% all’82,6%.
L’uso di soglie del 99° percentile aggiustate per età ha migliorato la specificità (91,3% vs. 82,6% e il valore predittivo positivo (59,3% vs. 51,5%) per l’infarto miocardico in pazienti di età ≥75 anni, ma non è riuscito a prevenire il declino di nessuno dei parametri con l’aumento dell’età e ha comportato una marcata riduzione della sensibilità rispetto all’utilizzo della soglia raccomandata dalle linee guida (55,9% contro 81,6%)”.
Il messaggio è chiaro e articolato dagli autori nella loro prospettiva clinica. Vi sono aumenti della troponina cardiaca con l’età che influiscono negativamente sulla specificità del marcatore per la diagnosi di IMA. Tuttavia, l’aumento dell’URL del 99% come metodo per affrontare il problema diminuisce significativamente la sensibilità dell’approccio diagnostico. Per queste ragioni, gli autori hanno adottato le raccomandazioni della Definizione Universale piuttosto che utilizzare modifiche seriali dei campioni per contribuire a rimediare a questo problema.
In conclusione , l’età ha un effetto significativo sulla performance diagnostica della troponina cardiaca al 99° percentile raccomandata dalle linee guida per l’infarto miocardico, con performance ridotta nei pazienti più anziani. L’uso di soglie del 99° percentile aggiustate per età o di una soglia di ingresso universale più alta non ha raggiunto la parità tra pazienti di mezza età e anziani.
Sono necessari approcci diagnostici individualizzati e test seriali per determinare la variazione assoluta della concentrazione di troponina piuttosto che aggiustare le soglie binarie per evitare di danneggiare i pazienti più anziani.
