Psoriasis-Arthritis

Einführung

Psoriasis-Arthritis (PA) ist eine heterogene Erkrankung mit Beteiligung des Bewegungsapparates, die sich in verschiedenen Symptomen wie Arthritis, Daktylitis, Enthesitis und axialer Beteiligung äußert. Zusätzlich zu den muskuloskelettalen Symptomen leiden bis zu 30 % der Patienten gleichzeitig an Psoriasis oder einer Nagelerkrankung.

Psoriasis-Arthritis (PsA) wurde erstmals in den 1970er Jahren von Moll und Wright als „entzündliche Arthritis bei Vorliegen einer Psoriasis und dem üblichen Fehlen eines Rheumafaktors“ definiert . „Obwohl seit der ersten klinischen Beschreibung fast 50 Jahre vergangen sind, bleibt die Diagnose für Kliniker aufgrund des Mangels an validierten Diagnosekriterien, der heterogenen Natur der Erkrankung und der schlechten Erkennung der Krankheit, insbesondere bei gefährdeten Patienten, eine Herausforderung.

Derzeit basiert die Diagnose auf der Identifizierung klinischer Anzeichen und Symptome, die in mehreren Bereichen anhand von Klassifizierungskriterien bewertet werden. Obwohl die entwickelten Klassifizierungskriterien bei etablierten Krankheiten gut validiert wurden, besteht immer noch Bedarf an einer frühzeitigen Identifizierung durch den Einsatz diagnostischer Biomarker.

In den letzten Jahren haben pharmakologische Behandlungen für PA exponentiell zugenommen, obwohl die langfristigen therapeutischen Wirkungen weitgehend auf klinischer Erfahrung und nicht auf umfassenden Analysen auf der Grundlage direkter Studien basieren. In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich symptomatische Behandlungen von traditionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) zu gezielten biologischen Therapien weiterentwickelt.

Obwohl die Entwicklung biologischer Therapien die Behandlung von PA revolutioniert und die Ergebnisse verbessert hat, bleibt die Vorhersage und Messung therapeutischer Ergebnisse bei Patienten eine Herausforderung. Andererseits besteht ein wachsender Konsens darüber, dass es möglich ist, die Krankheit zu erkennen und zu behandeln, bevor sich klinische Merkmale entwickeln, was ein frühzeitiges Eingreifen mit dem Ziel der Krankheitsprävention ermöglichen würde.

Diagnose und Überweisung

Die gemeldete Prävalenz von Psoriasis-Arthritis (PsA) liegt weltweit bei 0,3 % bis 1 %, obwohl weltweit durchgeführte Studien häufig erhebliche Unterschiede aufweisen, die methodische Unterschiede widerspiegeln, einschließlich Variationen in den verwendeten Klassifizierungen, Verwendung falscher Kodierungs- und Diagnosealgorithmen sowie der Verwendung von Kriterien mit geringer Sensitivität wie sie in den Vorschriften der European Spondyloarthropathy Study Group definiert sind . Diese Faktoren machen es sehr schwierig, Unterschiede in der Prävalenz zwischen Studien zu vergleichen. Trotz erheblicher Fortschritte beim Verständnis der Pathophysiologie der PA in den letzten Jahrzehnten bleibt die Diagnose problematisch.

Es wird geschätzt, dass fast 50 % der Fälle in Kliniken der Primär- und Sekundärversorgung nicht erkannt werden.

Für PA liegen keine diagnostischen Kriterien vor. Die Kriterien zur Klassifizierung der Psoriasis-Arthritis (CISPAR) wurden 2006 entwickelt, um die Einbeziehung einer homogenen Patientenpopulation in Studien zu standardisieren. Es wurde nachgewiesen, dass sie eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen. Klassifizierungskriterien bevorzugen jedoch die Spezifität gegenüber der Sensitivität und ermöglichen keine Diagnose. Patienten erleben oft eine „diagnostische Odyssee“ mit Verzögerungen bei der Krankheitserkennung und der anschließenden sofortigen Überweisung an die Zweitversorgung.

Entzündungsmarker wie C-reaktives Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit sind bei fast 50 % der Patienten normal .

Derzeit wurden keine Serumbiomarker identifiziert, die mit der Diagnose korrelieren könnten. Eine aktuelle Studie analysierte retrospektiv serologische Marker und Komorbiditäten bei 629 Patienten mit Psoriasis, darunter 102 mit PsA.

Verschiedene serologische Marker wurden analysiert, darunter Anti-extrahierbares Kernantigen, Antiphospholipid- und antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper sowie hämatologische und entzündliche Parameter. Kein serologischer Marker konnte Patienten mit AP unterscheiden, obwohl interessanterweise bestimmte Komorbiditäten in der Population mit AP häufiger auftraten. Andere Studien haben die mögliche Rolle von Chemokinen als diagnostische Biomarker untersucht.

Im Jahr 2016 haben Abji et al. berichteten, dass die CXCL10-Spiegel bei Patienten, die eine Psoriasis entwickeln, im Vergleich zu Patienten mit Psoriasis ohne Psoriasis zu Studienbeginn erhöht sind. Im Jahr 2020 zeigte dieselbe Gruppe, dass die CXCL10-Werte nach Beginn der Arthritis sinken. Die Autoren schlugen vor, dass ihre Ergebnisse eine weitere Untersuchung des prädiktiven Werts von CXCL10 bei der Diagnose von AP rechtfertigen. Letztlich seien eine rechtzeitige Diagnose und ein frühzeitiges Eingreifen bei PA von entscheidender Bedeutung, da Studien zeigen, dass eine aggressive Behandlung von PA die Ergebnisse der Krankheitsaktivität erheblich verbessert und Behinderungen und Schäden verringert. langfristig.

> Frühzeitige Identifizierung von Patienten

Die meisten Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) weisen heterogene Krankheitsmerkmale auf, zu denen Haut- und Nagelbeteiligung, Daktylitis, Enthesitis, Spondylitis und Arthritis gehören können. Die Identifizierung und anschließende Diagnose einer PA basieren auf klinischen Befunden und nicht auf strengen biochemischen oder radiologischen Befunden, was die Identifizierung oft erschwert.

Der erste Schritt bei der Diagnose einer PA ist in der Regel die Selbsterkennung der Symptome.

Die meisten Patienten mit AP haben auch eine bereits bestehende Psoriasis. Studien haben jedoch gezeigt, dass es viele etablierte Fälle von AP gibt, die trotz einer bestätigten Psoriasis-Diagnose einige Zeit lang unerkannt bleiben. Es wurde vermutet, dass das Fehlen einer gesicherten Diagnose auf ein mangelndes Verständnis des Zusammenhangs zwischen Haut und Arthritis, mangelnde rheumatologische Aufklärung von Menschen mit Psoriasis sowie auf die mangelnde Kenntnis der behandelnden Hausärzte und Dermatologen zurückzuführen sein könnte.

Um die frühzeitige Diagnose dieser „Risikogruppe“ von Patienten zu verbessern, empfiehlt die aktuelle Richtlinie des National Institute Health and Care Excellence (NICE) zur Behandlung von Psoriasis ein jährliches Screening auf Psoriasis bei Patienten mit Psoriasis, sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärversorgung. Neben der Anleitung für medizinisches Fachpersonal können Versuche zur Verbesserung des Screenings sowie die Verteilung von Aufklärungsmaterialien an Patienten mit Psoriasis dazu beitragen, die Teilnahme am Screening zu verbessern, da auch der Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs, bei dem das Screening durchgeführt werden sollte, wichtig ist.

Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass Assistenzärzte und Krankenpfleger in Dermatologie- und Primärversorgungskliniken häufig die ersten sind, die Patienten mit Psoriasis sehen, und daher ideal positioniert sind, um sie vor AP zu schützen und sie an einen Rheumatologen zu überweisen.

Obwohl das Screening ein potenziell nützliches Instrument zur Identifizierung von Patienten mit PsA ist, ist es wahrscheinlich nur auf Patienten mit Psoriasis beschränkt. Die komplexe Symptomatik der PA führt dazu, dass ihre Erkennung in der Primärversorgung oft gering ist. Eine Umfrage (Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) unter 391 Dermatologen und 390 Rheumatologen in den USA und Europa ergab, dass über 75 % angaben, dass PsA wahrscheinlich unterdiagnostiziert wird, weil der Zusammenhang zwischen Haut- und Gelenksymptomen nicht erkannt wird.

Um dem potenziellen Bildungsdefizit bei Hausärzten und anderen Gesundheitsfachkräften entgegenzuwirken, wurde vorgeschlagen, dass Gesundheitsbehörden und akademische Gesellschaften Sensibilisierungskampagnen für Hausärzte und Dermatologen über die Symptome von PA durchführen sollten, um das Verständnis der Krankheit zu verbessern.

> Verbesserung der Überweisungs- und Diagnosewege für Psoriasis-Arthritis

Eine frühzeitige Diagnose ist der Schlüssel zur Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit PsA, da sie eine schnelle Einleitung einer aggressiven und gezielten Behandlung mit entzündungshemmenden und krankheitsmodifizierenden Mitteln wie Methotrexat oder biologischen Produkten ermöglicht, die zu einer Verringerung des Fortschreitens der Krankheit führen. Gelenkschäden.

Tatsächlich stellte die Richtlinie des American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation zur Behandlung von PsA im Jahr 2018 fest, dass ein früher Beginn der Therapie entscheidend für die Verbesserung langfristiger Ergebnisse ist, was auf ein wichtiges Zeitfenster hindeutet. zur Diagnose und Intervention bei Patienten mit AP. Trotz überwältigender Beweise für die Bedeutung einer frühzeitigen Überweisung kommt es jedoch häufig zu einer späten Überweisung und einer anschließenden Verzögerung bei der Diagnose entzündlicher Arthritis, einschließlich PsA.

Eine aktuelle Studie untersuchte die Diagnoseverzögerung bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) anhand von Daten aus dem National Clinical Audit for Rheumatoid and Early Inflammatory Arthritis der British Society of Rheumatology. Die Analyse zeigte, dass bei Patienten mit PsA eine deutlich längere Verzögerung bis zur Vorstellung und Diagnose auftrat als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, wobei die durchschnittliche Verzögerung bis zur Überweisung nach Rücksprache mit ihrem Hausarzt 5,4 Wochen betrug, verglichen mit 4,0 Wochen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis .

Um die Bedeutung der Überweisung zu stärken, wurden mehrere Maßnahmen vorgeschlagen, die dazu beitragen sollen, die Verzögerung bei der Diagnose zu verkürzen. Standard-Pflegerichtlinien, wie die European League Against Rheumatism (EULAR), wurden entwickelt, um Patienten dabei zu helfen, eine frühzeitige Überweisung ihres Hausarztes an einen Rheumatologen bei Verdacht auf PA zu akzeptieren. Zusätzlich zur Standardberatung ist eine multidisziplinäre Betreuung wichtig, um eine schnelle Überweisung an einen Spezialisten zu ermöglichen.

Eine der kürzlich vorgeschlagenen Empfehlungen ist die Verwendung von 12 Punkten , die die Zusammenarbeit zwischen Dermatologen, Hausärzten und Rheumatologen verbessern, was möglicherweise der Schlüssel zur Reduzierung von Verzögerungen bei der Diagnose von PA ist (siehe Kasten). Die Autoren schlugen vor, dass dies in Form von Standard-Überweisungswegen, multidisziplinären Teambesprechungen oder kombinierten Schnellkliniken erfolgen könnte, in denen der Patient gleichzeitig von mehreren Spezialisten untersucht wird.

Um diese Überweisungswege zu erleichtern, wurden mehrere Screening-Tests validiert, wie z. B. Psoriasis Arthritis UnclutteRed Screening Evaluation (PURE-4), Psoriasis Arthritis Screening and Evaluation (PASE) und Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), die dabei helfen können, diese Überweisungswege zu erleichtern Überweisungswege. Ärzte sollen die Überweisung von Risikopatienten beschleunigen. Obwohl die Verzögerung der Diagnose weiterhin ein Problem für Patienten mit AP darstellt.

Eine 2015 veröffentlichte dänische Studie zeigte, dass es zwischen 2000 und 2011 zu einer deutlichen Verringerung der diagnostischen Verzögerung bei Patienten mit entzündlicher Arthritis, einschließlich PsA, kam. Obwohl dies darauf hindeutet, dass möglicherweise ein größeres Bewusstsein für die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose von PA besteht, wurden die Ergebnisse nur in einem Land gefunden, und in Gesundheitssystemen von Ländern mit geringerer Integration zwischen Fachgebieten lassen sich diese Beobachtungen möglicherweise nicht auf andere Länder übertragen. Populationen. Daher ist es wichtig, dass sich die kombinierten Kliniken von Dermatologen und Rheumatologen auf das Screening von Patienten mit Psoriasis konzentrieren, was wiederum zu einer früheren Diagnose führen kann.

Aktionspunkte

1. Ermutigen Sie Risikopatienten, beispielsweise Patienten mit Psoriasis, regelmäßig zu untersuchen und aufzuklären. 2. Stellen Sie sicher, dass die Bildungsangebote auf lokale Überweisungs- und Diagnosepfade abzielen. 3. Fördern Sie das Bewusstsein und die Zusammenarbeit zwischen Angehörigen der Gesundheitsberufe, einschließlich Hausärzten, Dermatologen und anderen verwandten Gesundheitsfachkräften.

> Behandlung und Management von Psoriasis-Arthritis

In den letzten 20 Jahren haben sich die Therapieoptionen für rheumatologische Erkrankungen wie Psoriasis-Arthritis (PsA) rasant weiterentwickelt. Im letzten Jahrzehnt hat sich die Behandlung von herkömmlichen DMARDs wie Methotrexat hin zur Entwicklung biologischer Therapien wie Tumornekrosefaktor-(TNF)-Inhibitoren und Interleukin-(IL)-12-Inhibitoren entwickelt. IL-23 und IL-17), die sich in einer Reihe klinischer Studien als sehr wirksam erwiesen haben.

Die Wahl der Behandlung variiert je nach Leitlinie: EULAR empfiehlt den Einsatz des TNF-Inhibitors Ustekinumab und IL-17-Inhibitoren bei peripherer Arthritis, die nicht auf DMARDs anspricht. Die therapeutischen Empfehlungen von EULAR unterstützen die Entscheidungsfindung und den Umgang mit dem Spektrum der Krankheitsphänotypen, die bei Patienten mit AP beobachtet werden. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass die Leitlinien angesichts der Daten zu neuen Behandlungen regelmäßig aktualisiert werden müssen. Im Gegensatz zu EULAR empfehlen die ACR-Leitlinien TNF-Inhibitoren als Erstbehandlung und nicht orale DMARDs als „gezielte Behandlung“.

Die ACR-Leitlinien deuten darauf hin, dass dieser Ansatz einer frühzeitigen Behandlung mit TNF-Inhibitoren die irreversiblen Gelenkschäden, die bei Patienten mit AP auftreten, verzögern oder verhindern und so zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen könnte. Zusätzlich zu den EULAR- und ACR-Therapieleitlinien entwickelte die Group for the Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) im Jahr 2015 Behandlungsempfehlungen, die im Jahr 2021 auf der Grundlage des Aufkommens neuer Behandlungs- und Therapiedaten aktualisiert wurden. .

Die Autoren schlugen vor, zu berücksichtigen, welche Bereiche betroffen sind, sowie die Präferenzen des Patienten und etwaige vorherige oder begleitende Therapien.

Darüber hinaus sollte die Wahl der Therapie die Behandlung möglichst vieler Bereiche berücksichtigen (periphere Arthritis, axiale Erkrankung, Enthesitis, Daktylitis, Haut und Nägel). Neben diesen Faktoren müssen auch Komorbiditäten und alle anderen Begleiterkrankungen berücksichtigt werden, da sie die Wahl der Therapie beeinflussen können. Nach Beginn der Behandlung sollten die Patienten regelmäßig erneut untersucht und die Therapie nach Bedarf angepasst werden.

Doch trotz der Vielfalt der Therapiemöglichkeiten und der langanhaltenden Wirksamkeit der Therapien sowie sorgfältig durchdachter Leitlinien bleibt die Vorhersage des Ansprechens auf eine gezielte Behandlung ein ungelöstes Problem. Andererseits ist nicht klar, warum bestimmte Behandlungen die Krankheit bei bestimmten Patienten nicht ausreichend kontrollieren können. Neben der Vorhersage des Behandlungserfolgs bleibt die Festlegung und Umsetzung einer nichtpharmakologischen Behandlung von Patienten mit AP auch in Zukunft eine Priorität.

> Vorhersage des Behandlungsansprechens: eine Rolle für die Präzisionsmedizin?

Präzisionsmedizin ist definiert als „ein aufstrebender medizinischer Ansatz zur Behandlung und Prävention von Krankheiten, der individuelle genetische, umweltbedingte und Lebensstilvariabilität berücksichtigt.“ Obwohl die Präzisionsmedizin auch in anderen Krankheitsbereichen eingesetzt wird, beispielsweise zur Bestimmung des Her2- Status bei Brustkrebspatientinnen, steckt der Einsatz der Präzisionsmedizin in der Rheumatologie noch in den Kinderschuhen. PC bietet eine einzigartige Gelegenheit, durch den Einsatz personalisierter Medizin einen rationalisierten, zielorientierten Therapieansatz anzuwenden.

Zahlreiche Studien haben versucht, die der PA zugrunde liegenden immunologischen Komponenten aufzuklären, die zur Entwicklung von Therapien wie Ustekinumab beigetragen haben. Obwohl Patienten eine häufige Fehlregulation des Immunsystems aufweisen, wie z. B. eine offensichtliche Aktivierung von Th17, ist der individuelle Immunphänotyp einzigartig und wird durch eine Vielzahl genetischer Faktoren, Umweltfaktoren und spezifischer Gewebeunterschiede bestimmt. Daher ist es wahrscheinlich, dass der individuelle Immunphänotyp das Ansprechen auf Behandlungen beeinflusst.

Dies hat nachweislich Einfluss auf eine Studie, in der die Verwendung der Immunphänotyp-Identifizierung als Leitfaden für die Wahl der biologischen Therapie bei Patienten mit AP untersucht wurde. In einer Studie mit 64 Patienten mit PsA zeigte die Hälfte der Patienten den Lymphozyten-Phänotyp, weshalb die Behandlung auf Ustekinumab bei Patienten mit aktiviertem Th1a-Dominanzstatus, Secukinumab bei Patienten mit aktiviertem Th17-Dominanzstatus und Adalimumab oder Infliximab bei Patienten mit Th1/Th17-Dominanzstatus ausgerichtet war. hyperaktivierter Zustand.

Die andere Hälfte der Patienten wurde mit den vom Arzt und Patienten bevorzugten biologischen Wirkstoffen behandelt. Bei allen Patienten wurde die Krankheitsaktivität anhand des vereinfachten Krankheitsaktivitätsindex (SDAI) sowie der Psoriasis-Bereiche und des Schweregradindex bewertet.

Nach 6 Monaten war die niedrige Krankheitsaktivitätsrate laut SDAI nach 6 Monaten in der strategischen biologischen Behandlungsgruppe deutlich höher als bei der von Ärzten und/oder Patienten bevorzugten biologischen Behandlung. Diese optimistischen Ergebnisse legen nahe, dass eine weitere Aufklärung der an der Immundysregulation bei Patienten mit AP beteiligten Signalwege eine phänotypische Typisierung in peripheren Blutproben ermöglichen könnte, um eine geeignete Behandlung zu steuern. Obwohl dies einen potenziell attraktiven Ansatz zur Personalisierung der Behandlung von Patienten mit PA darstellt, muss noch ermittelt werden, ob die Phänotypisierung die Schwere der Erkrankung verschiedener Gewebe genau widerspiegeln kann.

Um mögliche Korrelationen weiter zu charakterisieren, haben andere Krankheitsbereiche wie rheumatoide Arthritis den Einsatz kollaborativer Ansätze wie die Bildung des Konsortiums Maximizing Therapeutic Utility in RA (MATURA) untersucht. Ein ähnlicher Ansatz für PA kann dazu beitragen, eine reale Analyse von peripherem Blut zu erstellen, das von großen Kohorten von Patienten gesammelt wurde. Diese werden dann zur Beurteilung des Ansprechens beobachtet, um Immunphänotypen zu identifizieren, die das Ansprechen vorhersagen, sowie andere Faktoren, die mit den Behandlungsergebnissen korrelieren. Derzeit werden neben prädiktiven Maßnahmen zur Vorhersage des Ansprechens auf die Behandlung eine Vielzahl neuer Therapien entwickelt.

> Ganzheitliche Behandlung von Patienten mit Psoriasis-Arthritis: über die Pharmakologie hinaus

Zusätzlich zu pharmakologischen Behandlungen gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass eine ganzheitliche Behandlung der Krankheit bei Rheumatologiepatienten sehr wichtig ist, insbesondere im Hinblick auf die Bewältigung der Lebensqualität und der mit PA verbundenen psychosozialen Belastung. Die Rolle anderer medizinischer Fachkräfte bei der Behandlung von Patienten mit AP umfasst eine Vielzahl von Bereichen, darunter multidisziplinäre Pflege, psychologische Behandlung und Schmerzbehandlung.

Die aktuellen Leitlinien des EULAR-Ansatzes unterstützen die Behandlung von AP hauptsächlich aus rheumatologischer Sicht. Es ist jedoch gut anzuerkennen, dass andere medizinische Fachkräfte, darunter Hausärzte und Dermatologen, eine wichtige Rolle bei der Behandlung und Betreuung von Patienten mit AP spielen. Neben der Behandlung von Gelenk- und Hautsymptomen hat sich gezeigt, dass die Belastung durch Komorbidität bei Patienten mit AP deutlich höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, wobei Hyperlipidämie, Bluthochdruck und entzündliche Darmerkrankungen häufiger auftreten.

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung haben Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PA) ein um 55 % höheres Risiko, ein kardiovaskuläres Ereignis zu entwickeln , wobei die Prävalenz von Myokardinfarkt, zerebrovaskulären Erkrankungen und Herzinsuffizienz deutlich höher ist.

Andererseits scheinen Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PA) ein höheres kardiovaskuläres Risiko zu haben als Patienten, die nur an Psoriasis leiden. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass der für PA charakteristische chronische Entzündungszustand zu der bei Patienten beobachteten erhöhten Komorbiditätsbelastung beiträgt.

Daher erfordert der Multisystemcharakter der Psoriasis-Arthritis (PsA), dass Patienten von mehreren Spezialisten betreut und betreut werden. Das sich weiterentwickelnde Modell des multidisziplinären Ansatzes dürfte die Grundversorgung in die Liste der Gesundheitsfachkräfte integrieren. Die Autoren halten es für wichtig, im Auge zu behalten, dass die Ansätze wahrscheinlich von den lokalen Gesundheitssystemen und der Ressourcenzuweisung bestimmt werden.

Psoriasis-Arthritis (PsA) ist mit erheblichen psychosozialen Belastungen verbunden.

Tatsächlich haben frühere Studien gezeigt, dass Patienten mit PsA nicht nur eine deutlich schlechtere Lebensqualität im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung haben, sondern dass Lebensqualität und Funktionsstatus im Vergleich zu Patienten mit Psoriasis oder Arthritis auch erheblich schlechter sind. rheumatoid. Eine aktuelle Studie legt nahe, dass die Behandlung von PA und den damit verbundenen Schmerzen nicht wirksam sein kann, wenn nicht alle psychosozialen Faktoren berücksichtigt werden, einschließlich der gleichzeitigen Behandlung psychischer Probleme. Es sei klar, dass Haut- und Gelenkprobleme von einem Dermatologen und Rheumatologen behandelt werden könnten, während psychische Probleme von einem Psychologen beurteilt werden müssten.

Darüber hinaus zeigte eine in 131 PC-Ambulanzen durchgeführte Querschnittsstudie Müdigkeit, Schlafstörungen, Angstzustände/Depressionen, Beeinträchtigungen der körperlichen Funktion, Arbeitslosigkeit und das Vorliegen von Komorbiditäten, die unabhängig voneinander mit einer Beeinträchtigung der damit verbundenen Lebensqualität verbunden waren. mit Gesundheit. Neben der Erkenntnis dieser Krankheitslast, mit der Patienten konfrontiert sind, ist eine wichtige Frage, die Rheumatologen berücksichtigen sollten: Welche Rolle, wenn überhaupt, spielt das entzündungsfördernde Umfeld bei der bei Patienten beobachteten erhöhten psychosozialen Belastung? Patienten mit AP? Studien haben gezeigt, dass bestimmte entzündliche Zytokine, darunter IL-6 und IL-12, eine Rolle bei der Entstehung einer Depression spielen.

Eine aggressive frühe Behandlung von Patienten mit PA, die auf wichtige Zytokine abzielt, die an den neuroinflammatorischen Komponenten der Depression beteiligt sind, kann zu einer möglichen Vorgehensweise bei der Behandlung von Stimmungsschwankungen führen.

Bemerkenswert ist, dass bei anderen entzündlichen Arthritis-Arten wie rheumatoider Arthritis dauerhafte depressive Symptome mit einem verminderten Ansprechen auf die Behandlung im Hinblick auf die Krankheitskontrolle korrelieren.

Diese Ergebnisse wurden auch in einer prospektiven norwegischen multizentrischen Studie an Patienten mit AP, Depression und Angstzuständen beobachtet, die die Wahrscheinlichkeit einer Gelenkremission nach der Behandlung verringerte. Wenn man die Daten dieser Studie auf Patienten mit AP hochrechnet, lässt sich argumentieren, dass der Umgang mit frühen Stimmungsschwankungen nach der Diagnose bei der Bereitstellung einer umfassenden Patientenversorgung Priorität haben sollte. Letztendlich unterstreichen diese Ergebnisse die Bedeutung des psychosozialen Managements von Patienten und legen, was noch wichtiger ist, angesichts der chronischen Natur der PA nahe, dass Patienten regelmäßig untersucht werden sollten, insbesondere nach einem Anstieg der PA-Aktivität. Krankheit.

Trotz der Prävalenz von Schmerzen bei Patienten mit AP wurde in therapeutischen Studien nicht immer ausdrücklich über Schmerzen als Ergebnis berichtet, obwohl neuere Studien, wie die FUTURE-2-Studie, gezeigt haben, dass die Behandlung mit Secukinumab eine signifikante und nachhaltige Schmerzlinderung bewirkt. Schmerzen über einen Zeitraum von 2 Jahren. Trotz der Entwicklung und Verwendung von DMARDs und Biologika ist die Behandlung anhaltender Schmerzen ein wichtiges Problem, das bei Patienten mit PsA gelöst werden muss.

In einer EULAR-Studie, einem Fragebogen zur Psoriasis Arthritis Impact of Disease (PsAID), wurde Schmerz als der wichtigste Gesundheitsbereich identifiziert, der sich auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirkt. Etwa ein Drittel der Patienten mit AP, die eine biologische Behandlung erhalten, berichten von leichten oder keinen Schmerzen, ein Drittel von mäßigen Schmerzen und das daraus resultierende dritte von starken Schmerzen.

Schmerzen treten bei behandelten Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) eindeutig häufig auf . Je intensiver es ist, desto größer sind die Auswirkungen auf die körperliche Leistungsfähigkeit, die Arbeitsproduktivität und das Engagement bei Aktivitäten. Trotz der Verbesserung der Schmerzsymptome bei behandelten PA-Patienten erfordert eine Verbesserung der Lebensqualität eine schnelle, wirksame und langanhaltende Behandlung.

Bei refraktären oder schwer kontrollierbaren Schmerzen sollte im Rahmen eines multidisziplinären Behandlungsansatzes eine sofortige Überweisung an Schmerzspezialisten in Betracht gezogen werden. Um die Ansätze zur Schmerzbehandlung zu rationalisieren, sind außerdem weitere Studien erforderlich, um Konsensrichtlinien für optimale Schmerzbehandlungsstrategien bei Patienten mit AP zu entwerfen.

Aktionspunkte :

1. Die Umsetzung einer multidisziplinären Behandlung von Patienten mit AP sollte in allen rheumatologischen Abteilungen weiterhin Priorität haben. 2. Erwägen Sie die regelmäßige Einbeziehung psychologischer Ergebnisse. und Schmerzmanagement in klinischen Studiendesigns 3.  Erwägen Sie eine sofortige Überweisung an Schmerzspezialisten, wenn die Schmerzen weiterhin unkontrolliert bleiben 4.  Leitlinien für eine optimale Schmerzbehandlung bei Patienten mit AP sollten auf der Grundlage neuer Erkenntnisse aus jüngsten Studien entwickelt werden

> Bewertung der Krankheitsaktivität bei Psoriasis-Arthritis

Die Beurteilung der Krankheitsaktivität ist für die Behandlungssteuerung von wesentlicher Bedeutung. In den letzten Jahren wurde eine Reihe zusammengesetzter Bewertungssysteme entwickelt, um die Krankheit genau und zuverlässig zu beurteilen. Doch trotz der Entwicklung von Bewertungsinstrumenten wie der Minimal Disease Activity (MDA), dem Psoriasis Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) und dem Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA) ist die inhärente Heterogenität von PA die Übersetzung Es ist sehr schwierig, solche Symptome in eine validierte Methode zu übertragen, die für alle Messungen relevant ist.

Ein Thema von großem Interesse ist daher die Entwicklung neuer Instrumente zur Bewertung der Krankheitsaktivität durch Biomarker und technologiebasierte Ansätze. Diese Bewertungen können auch dazu beitragen, die Aufmerksamkeit zu lenken und als Triage-Instrument zu dienen. Zum Beispiel, wenn der Patient umgehend oder zu einem späteren Zeitpunkt untersucht werden muss.

> Krankheitsbiomarker

Angesichts der klinischen Heterogenität der Psoriasis-Arthritis (PsA) wird seit langem nach potenziellen rheumatologischen Biomarkern gesucht, die das Ansprechen auf die Behandlung widerspiegeln. Im Hinblick auf das Ansprechen auf die Behandlung werden seit langem potenzielle Biomarker vorgeschlagen, darunter die Anzahl der CD3+-Synovialzellen, das C-reaktive Protein und die Matrix-Metalloprotease-351, um nur einige zu nennen.

In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung der Behandlung deutete die Reaktion auf Biomarker darauf hin, dass CRP und die anschließende Reaktion auf eine biologische Therapie möglicherweise von großem klinischen Nutzen sind, obwohl in den Studien nur Patienten untersucht wurden, die mit einer Anti-TNF-Therapie behandelt wurden. Die Fähigkeit des Rheumatologen, Behandlungsreaktionen bei Patienten mit AP genau zu diagnostizieren und vorherzusagen, bleibt ein ungedeckter medizinischer Bedarf, der in zukünftigen klinischen Studien sorgfältig geprüft werden muss.

> Technologiebasierte Methoden

Da rheumatologische Kliniken immer „digitaler ausgereifter “ werden, hat die Entwicklung und Integration von Technologie zur Unterstützung der Selbstüberwachung und des Selbstmanagements stark zugenommen. Diese Technologien bieten eine einzigartige Möglichkeit, nicht nur die Behandlung zu überwachen und zu steuern, sondern auch reale Beweise für die Langzeitergebnisse bei behandelten Patienten zu sammeln. Der Einsatz digitaler Technologie wurde bereits bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in verschiedenen Anwendungen untersucht, darunter die Meldung von Symptomen vor der klinischen Behandlung, die Fernüberwachung, die Verfolgung von Symptomen und quälenden Symptomen durch eine bessere Wahrnehmung von Veränderungen während der Krankheitsentwicklung.

Die COVID-19-Pandemie hat sowohl Rheumatologen als auch Patienten vor große Herausforderungen gestellt. Neben den direkten Folgen der Pandemie wurde die Behandlung und Nachsorge von Patienten aufgrund einer Vielzahl von Faktoren, darunter soziale Einschränkungen und Reisebeschränkungen sowie die Umverteilung von medizinischem Fachpersonal, erheblich beeinträchtigt. Unter Berücksichtigung der Herausforderungen, mit denen Ärzte im Umgang mit Patienten mit AP konfrontiert sind, wurde der Einsatz von Smartphone-Sensoren als Instrument zur quantitativen Messung der Krankheitssymptome untersucht.

Kürzlich wurden im Rahmen von Psorcast drei neue Messinstrumente auf Basis von Smartphone-Sensoren entwickelt, um PA-Symptome zu beurteilen, die bestimmte Bereiche betreffen. Das Digital Jar Open-Tool misst mithilfe des Gyroskops die Ein- und Auswärtsdrehung jedes Arms, um eine Ein- und Auswärtssymmetriebewertung zu erstellen. , die innerhalb jedes Teilnehmers normalisiert wird.

Das 30-Sekunden-Geh- Tool misst das Gehen mit Ihrem Smartphone in der Tasche, um mit PdKit einen Symmetrie-Score zu erstellen . Finger Toe Photo erfasst Bilder der Finger und Zehen und normalisiert sie auf die kontralaterale Breite des Nagelbetts, um die relative Breite der Finger zu messen.

Die Evaluierung dieses neuartigen Tools bei den bisher rekrutierten Patienten hat gezeigt, dass die drei sensorbasierten Messungen einige klinische Merkmale von PA unterscheiden können. Obwohl eine weitere Validierung erforderlich ist, können diese und andere Psorcast- Tools eine Selbstbeurteilung aus der Ferne ermöglichen, wenn keine klinischen Besuche durchgeführt werden können. Es wird hervorgehoben, dass eine longitudinale und häufige Messung der Symptome von großem Wert sein könnte, um den Krankheitsverlauf zu untersuchen und das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten.

Zusätzlich zu Tools wie Psorcast wurde auch der Einsatz künstlicher Intelligenz (KI) als Instrument vorgeschlagen, um Krankheitsverläufe und -schübe vorherzusagen und „Risikopatienten“ mit einer größeren Neigung zur Entwicklung von AP zu identifizieren. im Zusammenhang mit Psoriasis. Tatsächlich veröffentlichte EULAR im Jahr 2019 eine Reihe von Punkten, die Entwickler und medizinisches Fachpersonal bei der Bewertung der Implementierung mobiler Gesundheitsanwendungen in der Rheumatologie berücksichtigen sollten.

Neben KI kann auch der Einsatz von mHealth nützlich sein, wie von der WHO definiert: „der Einsatz mobiler und drahtloser Technologien zur Erreichung von Gesundheitszielen und zur Förderung des Selbstmanagements von Krankheiten bei Patienten mit AP“.

Das Potenzial von mHealth im Patientenmanagement wurde von Fagni et al. untersucht, und obwohl die Autoren hinsichtlich des Potenzials für die Einführung von mHealth bei Patienten mit PsA optimistisch sind, bestehen nach wie vor mehrere Hindernisse für eine erfolgreiche Umsetzung, darunter ein geringes Maß an technologischer Kompetenz bei älteren Patienten. der Mangel an qualitativ hochwertigen Anwendungen im Hinblick auf wissenschaftliche Genauigkeit und Einhaltung evidenzbasierter Richtlinien.

Aktionspunkte:

1. Bessere Ermittlung der klinischen Bedeutung von Biomarkern in besser definierten Kohorten.  2 . Die Validierung neuer technologischer Instrumente muss weiterhin die Krankheitsaktivität und die Patientenergebnisse bestimmen.  3. Erwägen Sie die Implementierung von KI zur Vorhersage und Prognose des Krankheitsverlaufs und der Symptome.

Auf dem Weg zur Krankheitsprävention

Obwohl bei der Behandlung und Behandlung von PA erhebliche Anstrengungen unternommen wurden, deuten zunehmende Belege darauf hin, dass die Konzentration auf den Patienten mit dem höchsten Risiko für die Entwicklung von PA Interventionen ermöglichen kann, die den Ausbruch der Krankheit verzögern oder sie sogar verhindern. Daher sind die Fragen klar: Bei welchen Patienten besteht das Risiko, an PA zu erkranken? Und wie kann die Krankheit fortschreiten? Kann es verhindert werden?

In den letzten Jahren hat die Theorie, dass es sich bei Psoriasis und PsA um überlappende Erkrankungen handelt, die beide durch ein entzündungsförderndes Umfeld begünstigt werden, erheblich an Bedeutung gewonnen. Die Existenz eines engen Zusammenhangs zwischen Psoriasis als Risikofaktor für PA ist gut nachgewiesen. Bis zu 30 % der Patienten mit Psoriasis weisen entzündliche synoviale Manifestationen auf.

Psoriasis geht einer entzündlichen Gelenkbeteiligung häufig durchschnittlich sieben Jahre voraus, was darauf hindeutet, dass genügend Zeit für eine Intervention vorhanden ist.

In dieser Patientenpopulation wurden eine Reihe von Risikofaktoren identifiziert, die auf ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von AP hinweisen, darunter eine wichtige Reihe komplexer Histokompatibilitätsmutationen (MHC), wie z. B. HLA-Cw*0602, HLA-B27, HLA-B38. , HLAB39 sowie Nicht-MHC-Mutationen, erhöhter Body-Mass-Index und Körperverteilung von Psoriasis und deren Schweregrad. Jedoch. Die aktuelle Analyse der verfügbaren Daten konnte keine einzige Variable finden, die den Übergang zu einer synovioentestischen Erkrankung angemessen vorhersagt.

Das Nachdenken über die offensichtlichen Krankheitsstadien bei PA kann auch Aufschluss darüber geben, wie man Patienten ansprechen kann, bei denen das Risiko besteht, an PA zu erkranken. Ziel einer kürzlich durchgeführten Delphi-Konsensstudie war es, spezifische Untergruppen von Personen im subklinischen und klinischen Stadium der PA zu definieren und in Forschungsstudien zu verwenden. Nach einem dreistufigen Delphi-Prozess wurde ein Konsens über drei Begriffe und Definitionen erzielt: „erhöhtes PsA-Risiko“, „Psoriasis mit asymptomatischen Anomalien der synovioenthetischen Bildgebung“ und „Psoriasis mit muskuloskelettalen Symptomen, die nicht durch eine andere Diagnose erklärt werden können“.

Es wird erwartet, dass die Identifizierung dieser Begriffe die Etablierung einer genau definierten Patientenpopulation bei der Untersuchung von Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer PA ermöglichen wird. Eine kürzlich durchgeführte systematische Literaturrecherche und Metaanalyse untersuchte verschiedene Prädiktoren für AP bei Patienten mit Psoriasis. Die Autoren identifizierten 26 Artikel, die für die Aufnahme und Analyse als geeignet erachtet wurden.

Die Artikel befassten sich mit Patienten mit Psoriasis, Arthralgie und Muskel-Skelett-Entzündung in der Bildgebung, einem hohen Risiko für die Entwicklung einer PA, einem erhöhten Body-Mass-Index und einer PA-Familienanamnese. Diese Erkenntnisse können bei der Identifizierung von PA in der subklinischen Phase hilfreich sein und möglicherweise die Gestaltung von Studien ermöglichen, die darauf abzielen, die Entwicklung von PA zu verhindern.

Die Rolle der Behandlung und Entwicklung von PA bei Patienten mit Psoriasis wurde ebenfalls untersucht. Eine nicht randomisierte retrospektive Studie an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis, die mehr als 5 Jahre lang eine Therapie mit biologischen Antirheumatika erhielten, wurde hinsichtlich der Entwicklung von PsA ausgewertet und die jährlichen und kumulativen Inzidenzraten analysiert.

Die Autoren zeigten, dass biologische DMARDs das PA-Risiko bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis verzögern oder verringern können, was darauf hindeutet, dass die therapeutische Modalität eine wichtige Rolle beim langfristigen Risiko spielen könnte. Eine retrospektive Kohortenstudie untersuchte 193.709 Patienten mit Psoriasis, jedoch ohne Psoriasis, und zeigte, dass die Verwendung biologischer Wirkstoffe mit der Entwicklung von Psoriasis bei Patienten mit Psoriasis verbunden war, obwohl anerkannt wird, dass dies möglicherweise mit Indikationsverzerrungen und protopathischer Verzerrung zusammenhängt. .

Daher ist es klar, dass weitere Studien, insbesondere prospektive, erforderlich sind, um den Zusammenhang zwischen Risiko und Entwicklung einer PA aufzuklären. Neben den zugrunde liegenden Risikofaktoren resultiert der Übergang von Psoriasis zu PsA wahrscheinlich aus der Interaktion zwischen Genen, Immunität und Umwelt.

Es wurde vorgeschlagen, dass es sich stufenweise entwickelt. Der vorgeschlagene Übergang umfasst die Schaffung einer entzündungsfördernden Umgebung neben der Psoriasis durch das Zusammenspiel von Genetik und Umweltfaktoren.

Die subklinische Phase umfasst die Aktivierung der IL-23/IL-17-Achse zusammen mit der Produktion von TNF-α. Danach zeichnet sich eine subklinische Phase mit dem Auftreten löslicher Biomarker und Synovioentesitis ab, kurz darauf folgt eine prodromale Phase der Arthralgie. Die letzte Phase führt zu klinisch offensichtlichen Ergebnissen der AP mit klassischen Symptomen wie Synovitis, Enthesitis, Daktylitis und asymmetrischer axialer Erkrankung. Es ist daher klar, dass eine frühzeitige Identifizierung von Patienten, bevor die Krankheit über die subklinische Phase der Psoriasis-AP-Erkrankung hinaus fortschreitet, erforderlich ist.

Die frühzeitige Identifizierung dieser Patienten bleibt eine Herausforderung, aber das Interesse an der Rolle von Biomarkern, die Personen anhand der Risikostratifizierung für das Fortschreiten der Krankheit identifizieren, bleibt ein aktives Interessengebiet bei Patienten mit AP. Obwohl es derzeit keine validierten Biomarker gibt, korrelieren erhöhte Ausgangsserumkonzentrationen des CXC-Chemokinliganden 10 (CXCL10) bei Patienten mit Psoriasis mit dem Risiko, an PsA zu erkranken.

Andere Biomarker , die möglicherweise klinisch relevant erscheinen, sind M2BP und ITGB5, die das Potenzial haben, Ärzten dabei zu helfen, Patienten zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Krankheitsprogression besteht. Zusätzlich zur Identifizierung von Biomarkern kann der Einsatz bildgebender Verfahren wie Ultraschall und MRT bei der Erkennung von Patienten mit stiller Gelenkerkrankung helfen, obwohl die Vorhersagefähigkeit des Erkennungsmodus für solche Veränderungen noch unbekannt ist.

Obwohl die Identifizierung und das Screening auf PA bei Patienten mit Psoriasis weiterhin ein wichtiger Schwerpunkt sein sollten, sollte dies auf Patienten basieren, die vor dem Auftreten von Symptomen eine Hauterkrankung aufweisen, was nicht bei allen Patienten der Fall ist.

Für die Untergruppe der Patienten ohne Hauterkrankung sind möglicherweise alternative Strategien erforderlich, um eine frühzeitige Diagnose sicherzustellen. Darüber hinaus könnte die Entwicklung eines Vorhersagetools, das Daten von Patienten mit Psoriasis verwendet, bei denen das Risiko einer PA besteht, bei der Entwicklung präventiver Maßnahmen hilfreich sein.

Aktionspunkte :

1. Die Aufklärung von Biomarkern, die eine Vorhersage ermöglichen, bei welchen Patienten das Risiko einer Krankheitsprogression besteht, hat Priorität.  2. Stellen Sie vor Beginn der Behandlung einen Dialog zwischen Patienten und Angehörigen der Gesundheitsberufe her, um den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen und so ein Gleichgewicht zwischen therapeutischem Nutzen und potenziellen Risiken sicherzustellen  3. Definieren Sie weiterhin spezifische Untergruppen von Personen während der frühen subklinischen und klinischen Phasen der PA zur Analyse in präventiven Forschungsstudien  4. Nutzen Sie verschiedene Kommunikationsmethoden, um die gefährdete Patientengruppe über ihre Krankheit aufzuklären.  5. Entwickeln Sie Designs für interventionelle Studien, um die Entwicklung von PA zu verhindern oder zu verzögern.

Fazit und zukünftige Leitlinien

Es ist klar, dass sich das Verständnis und die Behandlung von PA in den letzten Jahren rasant weiterentwickelt haben. Trotz der hier beschriebenen rasanten Fortschritte gibt es immer noch eine Reihe medizinischer Probleme, die nicht abgedeckt sind.

Eine zentrale Priorität für Ärzte und Patienten besteht darin, die Krankheit frühzeitig zu erkennen und einen schnellen Zugang zur Behandlung zu ermöglichen. Obwohl in den letzten Jahren verschiedene Anstrengungen unternommen wurden, um diese Herausforderungen anzugehen, waren die Fortschritte und die Umsetzung langsam und gingen oft mit unrealistischen Erwartungen einher.

Die Autoren glauben, dass die PA-Gemeinschaft am Abgrund steht: Jetzt ist es an der Zeit, innezuhalten, nachzudenken, Ideen zu konsolidieren und nach den am besten geeigneten Wegen zu suchen, um eine optimale Patientenversorgung mit besseren Ergebnissen zu erkunden und zu erreichen.