Le rhumatisme psoriasique (AP) est une affection hétérogène avec atteinte musculo-squelettique qui se manifeste par divers symptômes tels que l’arthrite, la dactylite, l’enthésite et l’atteinte axiale. En plus des symptômes musculo-squelettiques, jusqu’à 30 % des patients souffrent de psoriasis ou d’une maladie des ongles.
Le rhumatisme psoriasique (RP) a été défini pour la première fois par Moll et Wright dans les années 1970 comme « une arthrite inflammatoire en présence de psoriasis avec l’absence habituelle de facteur rhumatoïde . « Bien que près de 50 ans se soient écoulés depuis la première description clinique, le diagnostic reste un défi pour les cliniciens en raison du manque de critères diagnostiques validés, du caractère hétérogène de la maladie et de la mauvaise identification de la maladie, en particulier chez les patients vulnérables.
Actuellement, le diagnostic repose sur l’identification de signes et symptômes cliniques, évalués dans de multiples domaines, sur la base de critères de classification. Bien que les critères de classification développés aient été bien validés dans le cadre de maladies établies, une identification précoce grâce à l’utilisation de biomarqueurs diagnostiques reste nécessaire.
Ces dernières années, les traitements pharmacologiques de l’AP se sont développés de manière exponentielle, bien que les effets thérapeutiques à long terme reposent en grande partie sur l’expérience clinique et non sur une analyse approfondie basée sur des essais comparatifs. Au cours des deux dernières décennies, les traitements symptomatiques ont évolué des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) traditionnels aux thérapies biologiques ciblées.
Bien que le développement de thérapies biologiques ait révolutionné le traitement de l’AP et amélioré les résultats, prédire et mesurer les résultats thérapeutiques chez les patients reste un défi. D’un autre côté, il existe un consensus croissant selon lequel il est possible d’identifier et de traiter la maladie avant que les caractéristiques cliniques ne se développent, ce qui permettrait une intervention précoce dans le but de prévenir la maladie.
| Diagnostic et référence |
La prévalence signalée du rhumatisme psoriasique (RP) dans le monde est de 0,3 % à 1 %, bien que les études menées dans le monde présentent souvent des différences significatives, reflétant des différences méthodologiques, notamment des variations dans les classifications utilisées, l’utilisation d’algorithmes de codage et de diagnostic incorrects, l’utilisation de critères de faible sensibilité. telles que celles définies par la réglementation du Groupe d’étude européen sur la spondyloarthropathie . Ces facteurs rendent très difficile la comparaison des différences de prévalence entre les études. Malgré des progrès significatifs dans la compréhension de la physiopathologie de l’AP au cours des dernières décennies, le diagnostic reste problématique.
On estime que près de 50 % des cas dans les cliniques de soins primaires et secondaires ne sont pas reconnus.
Il n’existe aucun critère diagnostique disponible pour l’AP. Les critères de classification de l’arthrite psoriasique (CISPAR) ont été élaborés en 2006 pour aider à normaliser l’inclusion d’une population de patients homogène dans les essais, et il a été démontré qu’ils avaient une sensibilité et une spécificité élevées. Cependant, les critères de classification privilégient la spécificité plutôt que la sensibilité et ne permettent pas de diagnostic. Les patients vivent souvent une « odyssée diagnostique », avec des retards dans l’identification de la maladie et une orientation ultérieure rapide vers des soins secondaires.
Les marqueurs inflammatoires tels que la protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes sont normaux chez près de 50 % des patients.
À l’heure actuelle, aucun biomarqueur sérique pouvant être corrélé au diagnostic n’a été identifié. Une étude récente a analysé rétrospectivement les marqueurs sérologiques et les comorbidités chez 629 patients atteints de psoriasis, dont 102 atteints de RP.
Divers marqueurs sérologiques ont été analysés, notamment les antigènes nucléaires extractibles, les autoanticorps cytoplasmiques antiphospholipides et antineutrophiles, ainsi que les paramètres hématologiques et inflammatoires. Aucun marqueur sérologique n’a permis de distinguer les patients atteints de PA, même si, de manière intéressante, certaines comorbidités étaient plus répandues dans la population atteinte de PA. D’autres études ont examiné le rôle potentiel des chimiokines comme biomarqueurs diagnostiques.
En 2016, Abji et al. rapporté que les taux de CXCL10 sont élevés chez les patients qui développent du psoriasis par rapport à ceux atteints de psoriasis sans psoriasis au départ. En 2020, le même groupe a montré que les niveaux de CXCL10 chutent après l’apparition de l’arthrite. Les auteurs suggèrent que leurs résultats justifient une étude plus approfondie de la valeur prédictive de CXCL10 dans le diagnostic de la PA. En fin de compte, disent-ils, un diagnostic rapide et une intervention précoce sont essentiels dans l’AP, car certaines études montrent qu’un traitement agressif de l’AP améliore considérablement les résultats de l’activité de la maladie, réduisant ainsi l’invalidité et les dommages. long terme.
> Identification précoce des patients
La plupart des patients atteints de rhumatisme psoriasique (RP) présentent des caractéristiques hétérogènes de la maladie, qui peuvent inclure une atteinte de la peau et des ongles, une dactylite, une enthésite, une spondylarthrite et une arthrite. L’identification et le diagnostic ultérieur de l’AP reposent sur des résultats cliniques et non sur des résultats biochimiques ou radiologiques stricts, ce qui rend souvent l’identification difficile.
La première étape du diagnostic de l’AP est généralement l’auto-identification des symptômes.
La plupart des patients atteints de PA ont également un psoriasis préexistant. Cependant, des études ont montré qu’il existe de nombreux cas établis de PA qui restent non identifiés pendant un certain temps, malgré un diagnostic confirmé de psoriasis. Il a été suggéré que l’absence de diagnostic établi pourrait être due à une mauvaise compréhension du lien entre la peau et l’arthrite, au manque de formation en rhumatologie des personnes atteintes de psoriasis et au manque de médecins traitants et de dermatologues.
Pour aider à améliorer le diagnostic précoce de ce groupe de patients « à risque » , les récentes directives du National Institute Health and Care Excellence (NICE) pour la gestion du psoriasis recommandent un dépistage annuel du psoriasis chez les patients atteints de psoriasis, tant en soins primaires que secondaires. Parallèlement aux conseils destinés aux professionnels de la santé, les tentatives visant à améliorer le dépistage, ainsi que la distribution de matériel éducatif aux patients atteints de psoriasis, peuvent contribuer à améliorer la fréquentation du dépistage, car le moment de la progression de la maladie dans lequel le dépistage doit être effectué est également important.
Une étude récente a montré que les médecins associés et les infirmières praticiennes des cliniques de dermatologie et de soins primaires sont souvent les premiers à voir les patients atteints de psoriasis et sont donc idéalement placés pour les protéger de la PA et les orienter vers un rhumatologue.
Bien que le dépistage soit un outil potentiellement utile pour identifier les patients atteints de RP, il est susceptible d’être limité aux seuls patients atteints de psoriasis. La symptomatologie complexe de l’AP signifie que son identification en soins primaires est souvent faible. Une enquête (Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) menée auprès de 391 dermatologues et 390 rhumatologues aux États-Unis et en Europe a montré que plus de 75 % des personnes interrogées ont déclaré que le RP est probablement sous-diagnostiqué en raison d’un manque de reconnaissance du lien entre les symptômes cutanés et articulaires.
Pour remédier au déficit éducatif potentiel parmi les médecins de premier recours et autres professionnels de la santé, il a été suggéré que les autorités sanitaires et les sociétés universitaires créent des campagnes de sensibilisation ciblant les médecins de premier recours et les dermatologues sur les symptômes de l’AP, afin d’améliorer la compréhension de la maladie.
> Améliorer les parcours de référence et de diagnostic pour le rhumatisme psoriasique
Un diagnostic précoce est essentiel pour améliorer les résultats chez les patients atteints de RP, car il permet d’initier rapidement un traitement agressif et ciblé, avec des anti-inflammatoires et des modificateurs de la maladie tels que le méthotrexate ou des produits biologiques, qui entraînent une réduction de la progression de la maladie. dommages aux articulations.
En fait, en 2018, les lignes directrices de l’American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation pour le traitement du PsA ont établi que l’initiation précoce du traitement est essentielle à l’amélioration des résultats à long terme, ce qui suggère une fenêtre d’opportunité clé. pour le diagnostic et l’intervention chez les patients atteints de PA. Cependant, malgré des preuves accablantes de l’importance d’une orientation précoce, une orientation tardive et un retard ultérieur dans le diagnostic des arthrites inflammatoires, y compris le RP, sont fréquents.
Une étude récente a examiné le retard de diagnostic chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique (RP) à l’aide des données de l’ audit clinique national sur l’arthrite rhumatoïde et inflammatoire précoce mené par la British Society of Rheumatology. L’analyse a montré que les patients atteints de RP avaient un délai de présentation et de diagnostic significativement plus long que ceux atteints de polyarthrite rhumatoïde, avec un délai moyen de référence de 5,4 semaines après consultation avec leur médecin généraliste, contre 4,0 semaines pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. .
Afin de contribuer à renforcer l’importance de l’orientation, plusieurs mesures ont été proposées pour contribuer à réduire le délai de diagnostic. Des lignes directrices en matière de soins standard, telles que la Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR), ont été élaborées pour aider les patients à accepter une orientation précoce de leur médecin traitant vers un rhumatologue en cas de suspicion d’AP. En plus des soins de conseil standard, des soins multidisciplinaires sont importants pour une orientation rapide vers un spécialiste.
Récemment, l’une des recommandations suggérées est l’utilisation de 12 points qui améliorent la collaboration entre les dermatologues, les médecins de premier recours et les rhumatologues, ce qui pourrait être essentiel pour réduire les délais de diagnostic de l’AP (voir encadré). Les auteurs suggèrent que cela pourrait prendre la forme de parcours de référence standard, de réunions d’équipes multidisciplinaires, de cliniques combinées à accès rapide, où le patient est vu par plusieurs spécialistes en même temps.
Pour faciliter ces voies de référence, plusieurs tests de dépistage ont été validés, tels que l’évaluation de dépistage sans encombrement de l’arthrite psoriasique (PURE-4), le dépistage et l’évaluation de l’arthrite psoriasique (PASE) et l’outil de dépistage épidémiologique du psoriasis (PEST), qui peuvent faciliter ces démarches. voies de référence. médecins pour accélérer l’orientation des patients à risque. Bien que le retard de diagnostic continue d’être un problème pour les patients atteints de PA.
Une étude danoise publiée en 2015 a montré qu’entre 2000 et 2011, il y avait une réduction significative du délai de diagnostic chez les patients souffrant d’arthrite inflammatoire, y compris le RP. Bien que cela suggère qu’il pourrait y avoir une plus grande prise de conscience de l’importance du diagnostic précoce de l’AP, les résultats ne concernent qu’un seul pays et, dans les systèmes de santé de pays ayant des niveaux d’intégration entre spécialités plus faibles, ces observations peuvent ne pas s’appliquer à d’autres pays. populations. Par conséquent, il est important que les cliniques combinées de dermatologues et de rhumatologues se concentrent sur le dépistage des patients atteints de psoriasis, ce qui pourrait permettre un diagnostic plus précoce.
| Points d’action |
1. Encourager une évaluation et une éducation périodiques des patients à risque, comme ceux atteints de psoriasis. 2. Veiller à ce que les opportunités éducatives ciblent les parcours d’orientation et de diagnostic localisés. 3. Promouvoir la sensibilisation et la collaboration parmi les professionnels de la santé, y compris les médecins de premier recours, les dermatologues et autres professionnels paramédicaux. |
> Traitement et prise en charge du rhumatisme psoriasique
Au cours des 20 dernières années, les options thérapeutiques pour les affections rhumatologiques telles que le rhumatisme psoriasique (RP) ont évolué à un rythme considérable. Au cours de la dernière décennie, le traitement s’est éloigné des DMARD traditionnels, tels que le méthotrexate, pour se tourner vers le développement de thérapies biologiques, telles que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF), les inhibiteurs de l’interleukine (IL)-12 ; IL-23 et IL-17), qui, dans une série d’essais cliniques, se sont révélés très efficaces.
Le choix du traitement varie selon la ligne directrice : EULAR recommande l’utilisation de l’ustekinumab, un inhibiteur du TNF, et des inhibiteurs de l’IL-17 pour l’arthrite périphérique qui ne répond pas aux DMARD. Les recommandations thérapeutiques de l’EULAR aident à la prise de décision et à la prise en compte du spectre des phénotypes de maladies observés chez les patients atteints de PA. Cependant, les auteurs notent que les lignes directrices devront être mises à jour régulièrement, à la lumière des données sur les traitements émergents. Contrairement à l’EULAR, les lignes directrices de l’ACR recommandent les inhibiteurs du TNF comme traitement de première intention plutôt que les DMARD oraux comme « traitement ciblé ».
Les lignes directrices de l’ACR suggèrent que cette approche d’un traitement précoce avec des inhibiteurs du TNF pourrait retarder ou prévenir les lésions articulaires irréversibles qui surviennent chez les patients atteints de PA, contribuant ainsi à améliorer la qualité de vie. En complément des recommandations thérapeutiques EULAR et ACR, le Groupe de recherche et d’évaluation du psoriasis et du rhumatisme psoriasique (GRAPPA) a élaboré en 2015 des recommandations thérapeutiques, actualisées en 2021, en fonction de l’émergence de nouvelles données thérapeutiques et thérapeutiques. .
Les auteurs suggèrent de prendre en compte les domaines concernés, ainsi que les préférences des patients et les traitements antérieurs ou concomitants.
De plus, le choix thérapeutique doit tenir compte du traitement dans autant de domaines que possible (arthrite périphérique, maladie axiale, enthésite, dactylite, peau et ongles). Parallèlement à ces facteurs, les comorbidités et toute autre condition associée doivent être prises en compte car elles peuvent affecter le choix du traitement. Après le début du traitement, les patients doivent être réévalués périodiquement et le traitement modifié si nécessaire.
Cependant, malgré la variété des options thérapeutiques et l’efficacité à long terme des thérapies, ainsi que des lignes directrices soigneusement étudiées, prédire la réponse à un traitement ciblé reste un problème non résolu. D’un autre côté, on ne sait pas pourquoi certains traitements ne parviennent pas à contrôler adéquatement la maladie chez certains patients. En plus de prédire les réponses au traitement, la détermination et la mise en œuvre d’une prise en charge non pharmacologique des patients atteints de PA restent une priorité pour l’avenir.
> Prédire la réponse au traitement : un rôle pour la médecine de précision ?
La médecine de précision est définie comme « une approche médicale émergente du traitement et de la prévention des maladies qui prend en compte la variabilité individuelle génétique, environnementale et du mode de vie. Bien que la médecine de précision ait été appliquée à d’autres domaines pathologiques, par exemple pour déterminer le statut Her2 chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, l’utilisation de la médecine de précision en rhumatologie en reste à ses balbutiements. PC présente une opportunité unique d’appliquer une approche thérapeutique rationalisée et basée sur des objectifs grâce à l’application de la médecine personnalisée.
De nombreuses études ont tenté d’élucider les composants immunologiques sous-jacents à l’AP, ce qui a contribué au développement de thérapies telles que l’ustekinumab. Bien que les patients présentent une dérégulation immunitaire courante, telle qu’une activation manifeste de Th17, l’immunophénotype individuel est unique et déterminé par une variété de facteurs génétiques et environnementaux et de différences tissulaires spécifiques. Par conséquent, l’immunophénotype individuel est susceptible d’influencer la réponse aux traitements.
Il a été démontré que cela influence une étude examinant l’utilisation de l’identification de l’immunophénotype pour guider le choix du traitement biologique chez les patients atteints de PA. Dans une étude portant sur 64 patients atteints de RP, la moitié des patients présentaient un phénotype lymphocytaire, orientant le traitement vers l’ustekinumab pour les patients à dominance Th1a activée, le sécukinumab pour les patients avec statut de dominance Th17 activé et l’adalimumab ou l’infliximab pour les patients avec Th1/Th17-. statut hyperactivé.
L’autre moitié des patients a été prise en charge selon les agents biologiques préférés du médecin et du patient. Chez tous les patients, l’activité de la maladie a été évaluée à l’aide de l’indice simplifié d’activité de la maladie (SDAI), ainsi que des zones de psoriasis et de l’indice de gravité.
Après 6 mois, le faible taux d’activité de la maladie selon le SDAI, à 6 mois, était significativement plus élevé dans le groupe de traitement biologique stratégique par rapport au traitement biologique préféré par les médecins et/ou les patients. Ces résultats optimistes suggèrent qu’une élucidation plus approfondie des voies impliquées dans la dérégulation immunitaire chez les patients atteints de PA pourrait permettre au typage phénotypique de guider un traitement approprié, dans des échantillons de sang périphérique. Bien que cela offre une approche potentiellement intéressante pour personnaliser le traitement des patients atteints d’AP, il reste à déterminer si le phénotypage peut refléter avec précision la gravité de la maladie dans divers tissus.
Pour caractériser davantage les corrélations potentielles, d’autres domaines de maladies tels que la polyarthrite rhumatoïde ont exploré l’utilisation d’approches collaboratives telles que la formation du consortium Maximizing Therapeutic Utility in PR (MATURA). Une approche similaire pour l’AP pourrait aider à déterminer l’analyse réelle du sang périphérique collecté auprès de grandes cohortes de patients, qui sont ensuite suivis pour évaluer la réponse, identifier les immunophénotypes prédictifs de la réponse, ainsi que d’autres facteurs en corrélation avec les résultats du traitement. Actuellement, parallèlement aux mesures prédictives permettant de prédire la réponse au traitement, diverses nouvelles thérapies sont en cours de développement.
> Prise en charge holistique des patients atteints de rhumatisme psoriasique : au-delà de la pharmacologie
En plus des traitements pharmacologiques, de plus en plus de preuves suggèrent que la gestion holistique de la maladie chez les patients rhumatologiques est très importante, notamment en ce qui concerne la gestion de la qualité de vie et le fardeau psychosocial associé à l’AP. Le rôle des autres professionnels de la santé dans la prise en charge des patients atteints de PA englobe une variété de domaines, notamment les soins multidisciplinaires, le traitement psychologique et la gestion de la douleur.
Les lignes directrices actuelles émises par l’approche EULAR soutiennent la prise en charge de la PA principalement du point de vue rhumatologique. Cependant, il est bon de reconnaître que d’autres professionnels de la santé, notamment les médecins de premier recours et les dermatologues, jouent un rôle important dans le traitement et la prise en charge des patients atteints de PA. Parallèlement à la prise en charge des symptômes articulaires et cutanés, il a été démontré que le fardeau de la comorbidité chez les patients atteints de PA est significativement plus élevé que dans la population générale, avec une prévalence plus élevée d’hyperlipidémie, d’hypertension et de maladie inflammatoire de l’intestin.
Par rapport à la population générale, les patients atteints de rhumatisme psoriasique (AP) ont un risque 55 % plus élevé de développer un événement cardiovasculaire , avec une prévalence significativement plus élevée d’infarctus du myocarde, de maladies cérébrovasculaires et d’insuffisance cardiaque.
En revanche, les patients atteints de rhumatisme psoriasique (AP) semblent avoir un risque cardiovasculaire plus élevé que les patients souffrant uniquement de psoriasis. Une hypothèse a été développée selon laquelle l’état inflammatoire chronique caractéristique de l’AP contribue à l’augmentation du fardeau de comorbidité observé chez les patients.
Par conséquent, la nature multisystémique du rhumatisme psoriasique (RP) nécessite que les patients soient pris en charge et soignés par plusieurs spécialistes. Le modèle évolutif de l’approche multidisciplinaire intégrera probablement les soins primaires dans la liste des professionnels de la santé. Les auteurs considèrent qu’il est important de garder à l’esprit que les approches seront probablement dictées par les systèmes de santé locaux et l’allocation des ressources.
Le rhumatisme psoriasique (RP) est associé à un fardeau psychosocial considérable.
En fait, des études antérieures ont montré que les patients atteints de RP ont non seulement une qualité de vie nettement inférieure à celle de la population générale, mais que leur qualité de vie et leur état fonctionnel sont également considérablement inférieurs à ceux des patients atteints de psoriasis ou d’arthrite. rhumatoïde. Une étude récente suggère que le traitement de l’AP et de la douleur associée ne peut être efficace sans tenir compte de tous les facteurs psychosociaux, y compris la gestion simultanée des problèmes psychologiques. Il est clair, disent-ils, que les problèmes cutanés et articulaires peuvent être traités par un dermatologue et un rhumatologue, tandis que les problèmes psychologiques devront être évalués par un psychologue.
En outre, une étude transversale menée dans 131 cliniques externes de PC a montré la fatigue, les troubles du sommeil, l’anxiété/dépression, l’altération de la fonction physique, le chômage et la présence de comorbidités, indépendamment associés à une altération de la qualité de vie. avec la santé. En plus de reconnaître le fardeau de la maladie auquel sont confrontés les patients, une question importante que les rhumatologues devraient considérer est la suivante : quel rôle, le cas échéant, l’environnement pro-inflammatoire joue-t-il dans la contribution à l’augmentation du fardeau psychosocial observé chez les patients ? des patients atteints de PA ? Des études ont montré que certaines cytokines inflammatoires, dont l’IL-6 et l’IL-12, jouent un rôle dans le développement de la dépression.
Un traitement précoce agressif des patients atteints d’AP ciblant les cytokines clés impliquées dans les composantes neuroinflammatoires de la dépression peut aboutir à une ligne d’action potentielle dans la gestion des sautes d’humeur.
Il est à noter que dans d’autres arthrites inflammatoires, comme la polyarthrite rhumatoïde, les symptômes dépressifs permanents sont corrélés à une réponse réduite au traitement, en ce qui concerne le contrôle de la maladie.
Ces résultats ont également été observés dans une étude prospective multicentrique norvégienne portant sur des patients souffrant d’AP, de dépression et d’anxiété, ce qui a réduit la probabilité de rémission articulaire après le traitement. L’extrapolation des données de cette étude aux patients atteints de PA permet d’affirmer que la prise en compte de tout changement d’humeur précoce après le diagnostic devrait être une priorité dans la fourniture de soins complets aux patients. En fin de compte, ces résultats soulignent l’importance de la prise en charge psychosociale des patients et, plus important encore, compte tenu de la nature chronique de l’AP, suggèrent que les patients devraient être évalués périodiquement, en particulier suite à toute augmentation de l’activité de l’AP. maladie.
Malgré la prévalence de la douleur chez les patients atteints de PA, les essais thérapeutiques n’ont pas toujours spécifiquement rapporté la douleur comme résultat, bien que des essais plus récents, comme l’étude FUTURE 2, aient montré que le traitement par sécukinumab offre une réduction significative et durable de la douleur. douleur sur une période de 2 ans. Même avec le développement et l’utilisation des DMARD et des produits biologiques, le traitement de la douleur persistante reste un problème important à résoudre chez les patients atteints de RP.
Dans une étude EULAR, un questionnaire Psoriatic Arthritis Impact of Disease (PsAID) a identifié la douleur comme le domaine de santé le plus important affectant la qualité de vie liée à la santé. Environ un tiers des patients atteints de PA qui reçoivent un traitement biologique signalent une douleur légère ou inexistante, un tiers une douleur modérée et le tiers qui en résulte une douleur intense.
La douleur est clairement courante chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique (RP) recevant un traitement. Plus elle est intense, plus l’impact sur le fonctionnement physique, la productivité au travail et l’engagement dans les activités est important. Même avec l’amélioration des symptômes de la douleur chez les patients traités par AP, l’amélioration de la qualité de vie nécessite que le traitement soit rapide, efficace et prolongé.
Pour les douleurs réfractaires ou difficiles à contrôler, une orientation immédiate vers des spécialistes de la douleur doit être envisagée, dans le cadre d’une approche de prise en charge multidisciplinaire. Pour aider à rationaliser les approches de gestion de la douleur, davantage d’études sont également nécessaires pour rédiger des lignes directrices consensuelles sur les stratégies optimales de gestion de la douleur chez les patients atteints de PA.
| Points d’action : |
1. La mise en œuvre d’une prise en charge multidisciplinaire des patients atteints de PA doit continuer à être une priorité dans tous les services de rhumatologie. 2. Envisagez l’incorporation périodique de résultats psychologiques. et gestion de la douleur dans la conception des essais cliniques 3. Envisager une orientation rapide vers des spécialistes de la douleur lorsque la douleur reste incontrôlée 4. Des lignes directrices pour une gestion optimale de la douleur chez les patients atteints de PA devraient être élaborées à partir des données émergentes issues d’essais récents. |
> Évaluation de l’activité de la maladie dans le rhumatisme psoriasique
L’évaluation de l’activité de la maladie est essentielle pour orienter le traitement. Ces dernières années, une gamme de systèmes de notation composites ont été développés pour évaluer la maladie avec précision et fiabilité. Cependant, malgré la création d’outils d’évaluation, tels que le Minimal Disease Activity (MDA), le Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) et le Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA), l’hétérogénéité inhérente de l’AP fait que la traduction de tels symptômes en une méthode validée qui soit pertinente pour toutes les mesures est très difficile.
Par conséquent, le développement de nouveaux outils pour évaluer l’activité des maladies au moyen de biomarqueurs et d’approches technologiques constitue un sujet d’un grand intérêt. Ces évaluations peuvent également aider à attirer l’attention et servir d’outil de triage ; Par exemple, si le patient doit être vu rapidement ou lors d’une visite ultérieure.
> Biomarqueurs de maladies
Compte tenu de l’hétérogénéité clinique du rhumatisme psoriasique (RP), des biomarqueurs rhumatologiques potentiels reflétant la réponse au traitement sont recherchés depuis longtemps . En ce qui concerne la réponse au traitement, des biomarqueurs potentiels ont longtemps été suggérés, notamment le nombre de cellules synoviales CD3+, la protéine C-réactive et la métalloprotéase matricielle-351, pour n’en nommer que quelques-uns.
Dans une revue systématique récente du traitement, la réponse des biomarqueurs suggère que la CRP et la réponse ultérieure au traitement biologique sont potentiellement d’une grande utilité clinique, bien que les études n’aient examiné que les patients traités par un traitement anti-TNF. La capacité du rhumatologue à diagnostiquer et prédire avec précision les réponses au traitement chez les patients atteints de PA reste un besoin médical non satisfait qui mérite une attention particulière dans les futurs essais cliniques.
> Méthodes basées sur la technologie
À mesure que les cliniques de rhumatologie deviennent de plus en plus « matures sur le plan numérique », le développement et l’intégration de technologies pour soutenir l’autosurveillance et l’autogestion se sont considérablement développés. Ces technologies offrent une opportunité unique non seulement d’aider à surveiller et à guider le traitement, mais également de recueillir des preuves concrètes des résultats à long terme chez les patients traités. L’utilisation de la technologie numérique a déjà été étudiée chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, dans diverses applications, notamment la déclaration des symptômes avant les soins cliniques, la surveillance à distance, le suivi des symptômes et des symptômes tourmentants, grâce à une meilleure perception des changements au cours de l’évolution de la maladie.
La pandémie de COVID-19 a présenté des défis importants tant pour les rhumatologues que pour les patients. Outre les conséquences directes de la pandémie, la prise en charge et le suivi des patients ont été gravement affectés en raison de divers facteurs, notamment les restrictions sociales et de déplacement, ainsi que le redéploiement des professionnels de santé. Compte tenu des défis auxquels les médecins sont confrontés lorsqu’ils traitent des patients atteints de PA, l’utilisation de capteurs pour smartphones a été explorée comme outil pour mesurer quantitativement les symptômes de la maladie.
Récemment, 3 nouveaux outils de mesure basés sur des capteurs de smartphone ont été développés dans le cadre de Psorcast pour évaluer les symptômes de l’AP affectant certains domaines. L’outil Digital Jar Open utilise le gyroscope pour mesurer la rotation vers l’intérieur et vers l’extérieur de chaque bras afin de générer un score de symétrie vers l’intérieur et vers l’extérieur. , qui est normalisé chez chaque participant.
L’ outil 30-Second Walk mesure la marche avec votre smartphone dans votre poche pour générer un score de symétrie à l’aide de PdKit . Finger Toe Photo capture des images des doigts et des orteils, en les normalisant par rapport à la largeur controlatérale du lit de l’ongle pour mesurer la largeur relative des doigts.
L’évaluation de ce nouvel outil chez les patients recrutés jusqu’à présent a montré que les 3 mesures basées sur des capteurs peuvent distinguer certaines caractéristiques cliniques de l’AP. Bien qu’une validation plus approfondie soit nécessaire, ces outils et d’autres Psorcast seront en mesure de permettre une auto-évaluation à distance lorsque les visites cliniques ne peuvent pas être effectuées. Il est souligné que la mesure longitudinale et fréquente des symptômes pourrait être d’une grande valeur pour étudier la progression de la maladie et évaluer la réponse au traitement.
En plus d’outils tels que Psorcast, l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA) a également été proposée comme outil pour aider à prédire la progression de la maladie et les poussées, et à identifier les patients « à risque » ayant une plus grande propension à développer une PA. dans un contexte de psoriasis. En effet, en 2019, EULAR a publié une série de points que les développeurs et les professionnels de santé devraient prendre en compte lors de l’évaluation de la mise en œuvre d’applications mobiles de santé en rhumatologie.
Outre l’IA, l’utilisation de la mHealth peut également être utile, telle que définie par l’OMS, « l’utilisation des technologies mobiles et sans fil pour aider à atteindre les objectifs de santé, pour encourager l’autogestion de la maladie chez les patients atteints de PA ».
Le potentiel de la santé mobile dans la prise en charge des patients a été examiné par Fagni et al., et bien que les auteurs soient optimistes quant au potentiel d’ adoption de la santé mobile chez les patients atteints de RP, plusieurs obstacles à une mise en œuvre réussie subsistent, notamment les faibles niveaux de connaissances technologiques chez les patients âgés, le manque de candidatures de haute qualité en termes d’exactitude scientifique et de conformité aux lignes directrices fondées sur des preuves.
| Points d’action: |
1. Mieux établir l’importance clinique des biomarqueurs, dans des cohortes mieux définies. 2 . La validation des nouveaux outils technologiques doit continuer à déterminer l’activité de la maladie et les résultats pour les patients. 3. Envisager de mettre en œuvre l’IA pour prédire et prévoir la progression et les symptômes de la maladie. |
| Vers la prévention des maladies |
Bien que des efforts importants aient été déployés dans la prise en charge et le traitement de l’AP, de plus en plus de preuves suggèrent que se concentrer sur le patient le plus à risque de développer une AP pourrait permettre des interventions qui retardent l’apparition de la maladie, voire la préviennent. Les questions sont donc claires : quels patients sont à risque de développer une AP ? Et comment la maladie peut-elle progresser ? Peut-on l’empêcher ?
Ces dernières années, la théorie selon laquelle le psoriasis et, en fait, le RP, seraient des affections qui se chevauchent, toutes deux favorisées par un environnement pro-inflammatoire, a gagné en popularité. L’existence d’un lien étroit entre le psoriasis en tant que facteur de risque d’AP a été bien démontrée. Jusqu’à 30 % des patients atteints de psoriasis présentent des manifestations synoviales inflammatoires.
Le psoriasis précède souvent l’atteinte articulaire inflammatoire, de 7 ans en moyenne, ce qui suggère qu’il reste suffisamment de temps pour intervenir.
Un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés dans cette population de patients suggérant un risque accru de développer une PA, notamment une gamme importante de mutations complexes d’histocompatibilité (CMH), telles que HLA-Cw*0602, HLA-B27, HLA-B38. , HLAB39, ainsi que des mutations non-MHC, une augmentation de l’indice de masse corporelle et de la répartition corporelle du psoriasis et de sa gravité. Cependant. L’analyse actuelle des données disponibles n’a pas permis de trouver une seule variable prédisant de manière adéquate la transition vers une maladie synovioentestique.
Réfléchir aux stades évidents de la maladie dans l’AP peut également donner un aperçu de la manière de cibler les patients à risque de développer une AP. Une récente étude consensuelle Delphi visait à aider à définir des sous-groupes spécifiques d’individus au cours des stades subcliniques et cliniques de l’AP, à utiliser dans des études de recherche. Après un processus Delphi en 3 tours, un consensus a été atteint sur 3 termes et définitions : « risque accru de RP », « psoriasis avec anomalies asymptomatiques de l’imagerie synovioenthétique » et « psoriasis avec symptômes musculo-squelettiques non expliqués par un autre diagnostic ».
On s’attend à ce que l’identification de ces termes permette d’établir une population de patients bien définie dans l’étude des patients à risque de développer une AP. Une récente revue systématique de la littérature et une méta-analyse ont examiné divers prédicteurs de PA chez les patients atteints de psoriasis. Les auteurs ont identifié 26 articles jugés appropriés à l’inclusion et à l’analyse.
Les articles traitaient de patients souffrant de psoriasis, d’arthralgie et d’inflammation musculo-squelettique à l’imagerie, présentant un risque élevé de développer une AP, avec un indice de masse corporelle accru et des antécédents familiaux d’AP. Ces résultats pourraient être utiles pour aider à identifier l’AP dans sa phase subclinique, permettant potentiellement la conception d’essais visant à prévenir le développement de l’AP.
Le rôle du traitement et du développement de l’AP chez les patients atteints de psoriasis a également été étudié. Une étude rétrospective non randomisée portant sur des patients atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère ayant reçu un traitement avec des agents antirhumatismaux biologiques pendant plus de 5 ans a été évaluée pour le développement du RP, et les taux d’incidence annuels et cumulés ont été analysés.
Les auteurs ont démontré que les DMARD biologiques peuvent retarder ou réduire le risque d’AP dans le psoriasis modéré à sévère, ce qui suggère que la modalité thérapeutique pourrait jouer un rôle important dans le risque à long terme. Une étude de cohorte rétrospective a examiné 193 709 patients atteints de psoriasis mais sans psoriasis et a montré que l’utilisation d’agents biologiques était associée au développement du psoriasis chez les patients atteints de psoriasis, bien qu’il soit reconnu que cela pourrait avoir été lié à une confusion par indication et à un biais protopathique. .
Par conséquent, il est clair que d’autres études, notamment prospectives, sont nécessaires pour élucider la relation entre le risque et le développement de l’AP. Outre les facteurs de risque sous-jacents, la transition du psoriasis au RP résulte probablement de l’interaction entre les gènes, l’immunité et l’environnement.
Il a été proposé qu’il évolue par étapes. La transition proposée comprend l’établissement d’un environnement pro-inflammatoire parallèlement au psoriasis, grâce à l’interaction de facteurs génétiques et environnementaux.
La phase subclinique comprend l’activation de l’axe IL-23/IL-17 ainsi que la production de TNF-α. Ensuite, une phase subclinique apparaît, avec l’apparition de biomarqueurs solubles et de synovioentésite suivie peu après d’une phase prodromique d’arthralgie. La phase finale produit des résultats cliniquement évidents de PA, avec des symptômes classiques tels que la synovite, l’enthésite, la dactylite et la maladie axiale asymétrique. Il est donc clair qu’une identification précoce des patients est nécessaire avant que la maladie ne progresse au-delà de la phase subclinique du psoriasis-AP.
L’identification précoce de ces patients reste un défi, mais l’intérêt pour le rôle des biomarqueurs qui identifient les individus sur la base d’une stratification du risque de progression de la maladie reste un domaine d’intérêt actif chez les patients atteints de PA. Bien qu’il n’existe actuellement aucun biomarqueur validé, des concentrations sériques de base élevées du ligand de chimiokine CXC 10 (CXCL10) chez les patients atteints de psoriasis sont en corrélation avec le risque de développer un RP.
D’autre part, d’autres biomarqueurs qui semblent potentiellement pertinents sur le plan clinique sont M2BP et ITGB5, qui pourraient potentiellement aider les médecins à identifier les patients présentant un risque de progression de la maladie. En plus de l’identification des biomarqueurs, l’utilisation de modalités d’imagerie telles que l’échographie et l’IRM peuvent aider à détecter les patients atteints d’une maladie articulaire silencieuse, bien que la capacité prédictive du mode de détection de tels changements reste inconnue.
Même si l’identification et le dépistage de l’AP chez les patients atteints de psoriasis doivent rester une priorité importante, ils doivent être basés sur les patients qui présentent une maladie cutanée avant l’apparition des symptômes, ce qui n’est pas le cas pour tous les patients.
Le sous-groupe de patients sans maladie cutanée peut nécessiter des stratégies alternatives pour garantir un diagnostic précoce. De plus, le développement d’un outil prédictif utilisant les données de patients atteints de psoriasis susceptibles de présenter un risque de développer une AP pourrait aider à la conception de mesures préventives.
| Points d’action : |
1. La clarification des biomarqueurs permettant de prédire quels patients sont à risque de progression de la maladie est une priorité. 2. Établir un dialogue entre les patients et les professionnels de santé pour déterminer la gravité de la maladie, avant de commencer le traitement, afin d’assurer un équilibre entre le bénéfice thérapeutique et tout risque potentiel. 3. Continuer à définir des sous-groupes spécifiques d’individus au cours des premières phases subcliniques et cliniques de l’AP, pour analyse dans les études de recherche préventive 4. Profitez des différentes méthodes de communication pour sensibiliser la population de patients à risque à leur maladie. 5. Développer des modèles d’études interventionnelles pour prévenir ou retarder le développement de l’AP. |
| Conclusion et lignes directrices futures |
Il est clair que la compréhension et le traitement de l’AP ont évolué rapidement ces dernières années. Malgré les progrès rapides décrits ici, un certain nombre de problèmes médicaux ne sont toujours pas couverts.
Une priorité essentielle pour les médecins et les patients est de pouvoir identifier la maladie à un stade précoce et de faciliter un accès rapide au traitement. Bien que divers efforts aient été déployés ces dernières années pour relever ces défis, les progrès et la mise en œuvre ont été lents, souvent accompagnés d’attentes irréalistes.
Les auteurs estiment que la communauté des AP est au bord du précipice : il est maintenant temps de faire une pause, de réfléchir, de consolider les idées et de rechercher les avenues les plus appropriées pour explorer et obtenir des soins optimaux aux patients, avec de meilleurs résultats.
