Schicksal der perforierten Speiseröhre

Eine Perforation der Speiseröhre ist selten, aber mit hoher Morbidität und oft tödlich. Selbst in modernen Serien liegt die berichtete 30-Tage-Mortalität zwischen 18 % und 30 % [1-4].

Kleine, begrenzte Perforationen können erwartungsvoll behandelt werden, aber diejenigen mit begrenzter Drainage und Perforationen mit voller Wandstärke scheinen von der endoskopischen Stentplatzierung zusammen mit der Pleuradrainage als definitive Therapie zu profitieren [5,6]. Allerdings sind das Scheitern einer nichtchirurgischen Behandlung, ein anhaltendes, nicht eingedämmtes Leck oder eine sich verschlimmernde Sepsis Indikationen für einen fortgeschrittenen Eingriff.

Um den Schweregrad der Erkrankung bei der Vorstellung zu klassifizieren und einen Vergleich der Ergebnisse zu ermöglichen, wurde der Pittsburg Severity Score (PSS, Bereich 0–18) entwickelt. Der PSS wurde inzwischen validiert und zeigt, dass steigende Werte mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind [2-4].

Patienten am oberen Ende (>5) haben eine Krankenhaussterblichkeit von etwa 40 % [4]. Trotz eines solchen objektiven Klassifizierungssystems besteht kein Zweifel daran, dass erhebliche, nicht quantifizierbare Vorurteile und Urteile vorliegen, die die Behandlungsentscheidung für einen bestimmten Patienten mit Ösophagusperforation erschweren [7–15].

Um die Selbstvoreingenommenheit hinsichtlich der Verwendung verschiedener fortgeschrittener Interventionen bei Patienten mit Ösophagusperforation zu verstehen, haben die Autoren daher ihre klinischen Serien überprüft und jedem Patienten ein PSS zugeschrieben.

> Patienten

Von 1996 bis 2017 wurden in der Cleveland Clinic 335 Patienten mit Ösophagusperforationen behandelt . Patienten mit oropharyngealen Perforationen, Leckagen nach Ösophagektomie und Patienten, die sich einer Speiseröhrenoperation wegen einer anderen Diagnose als der Perforation unterzogen, wurden ausgeschlossen, ebenso wie Patienten, die abwartend oder mit endoskopischen Eingriffen erfolgreich behandelt wurden.

Diese Patienten wurden nicht analysiert, da sie häufig von nicht-chirurgischen Diensten behandelt wurden. Diese Ausschlüsse führten zu einer Studiengruppe von 166 Patienten, die mit fortgeschrittenen chirurgischen Eingriffen behandelt wurden.

> Ursachen der Perforation

Eine spontane Perforation wurde als Boerhaave-Syndrom oder Fremdkörpereinschlag definiert. Iatrogene Perforationen waren mit allen unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Instrumentierung verbunden. Als bösartige Perforationen wurden Perforationen definiert, die auf eine während der Behandlung auftretende bösartige Erkrankung zurückzuführen waren. Weitere Perforationsursachen waren unter anderem aortoösophageale und ösophagopleurale Fisteln sowie Erosion durch zervikales chirurgisches Material.

> Schweregrad der Erkrankung bei Vorstellung: Pittsburg-Schweregrad-Score

Der PSS ist ein klinischer Score, der zwischen 0 und 18 liegt und zum Zeitpunkt der Präsentation auf der Grundlage von 10 Faktoren berechnet wird [3]. Jeder Faktor wird wie folgt gewichtet: 1 Punkt: Alter > 75 Jahre, Tachykardie (> 100 Schläge/Minute), Leukozytose (> 10.000/ml) oder Pleuraerguss oder Erguss (erkennbar im Röntgenbild, in der Thorax-Computertomographie oder durch Barium). Aufnahme); 2 Punkte: Fieber > 38,5 °C, unkontrollierte Filtration (beobachtet bei Einnahme von Barium oder durch Computertomographie), Beeinträchtigung der Atemwege (Frequenz > 30/min, steigender Sauerstoffbedarf oder Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung) oder Zeit bis zum Zeitpunkt der Diagnose > 24 Std; und 3 Punkte: Vorliegen von Krebs oder Hypotonie. Frühere Studien unterteilten den Schweregrad in drei Gruppen: PSS < 2, PSS 3 bis 5 und PSS > 5 [4].

> Fortgeschrittene Interventionen

Unter den 166 Patienten gab es 74 primäre Gewebelappenreparaturen (Reparatur), 26 Ösophagektomien mit Magenlift (Resektion) und 66 Ösophagektomien mit vollständigem Bypass des Verdauungstraktes mit anschließender geplanter Rekonstruktion (Resektion-Bypass).

• Primäre Reparatur mit Gewebelappen (Reparatur)

Abhängig von der Lokalisation der Perforation erfolgte der Zugang über eine zervikale Inzision, eine Thorakotomie oder eine supraumbilikale mediane Laparotomie. Die Ränder der perforierten Speiseröhre wurden bis auf gesundes Gewebe entfernt. Anschließend wurde ein primärer Verschluss in voller Dicke mit resorbierbarem Monofilamentfaden durchgeführt, der, sofern verfügbar, mit einem nahegelegenen Muskel oder Omentum verstärkt wurde.

• Ösophagektomie und Magenstraffung (Resektion)

Der Ansatz zur Durchführung einer Ösophagektomie mit Magenstraffung im Rahmen einer Perforation ähnelte dem eines elektiven Eingriffs bei Krebs. Nach der Kocherisierung des Zwölffingerdarms und der Mobilisierung des Magens zur Anlage einer Magensonde erfolgte die Dissektion der Speiseröhre von der Brusthöhle zum Eingang hin. Die betroffene Speiseröhre wurde durch einen Halsschnitt entfernt und durchtrennt. Die ösophagogastrische Anastomose wurde dann durch Klammern der hinteren Wand und Nähen der vorderen Wand mit resorbierbarem Monofilament erstellt.

• Ösophagektomie mit Diversion und geplanter Rekonstruktion (Resektion-Diversion)

Der Ansatz zur Durchführung einer Ösophagektomie mit Diversion umfasste die endoskopische oder offene Platzierung einer Gastrostomiekanüle, gefolgt von einer linken Thorakotomie. Der Magen wurde unterhalb des Perforationsbereichs geklammert und die Klammerlinie wurde verstärkt, sodass er sich in die Bauchhöhle zurückziehen konnte.

Der Zwerchfellbruch wurde dann primär geschlossen. Der Mediastinalabszess, falls vorhanden, wurde entfernt. Die Speiseröhre wurde stumpf bis zum Brusteingang präpariert und dann durch einen linken Halsschnitt zum Hals gebracht.

Nach Entfernung des betroffenen Teils wurde eine terminale Ösophagostomie angelegt. Nachdem sich der Patient von der Sepsis erholt hatte und rehabilitiert war, wurde die Rekonstruktion unter Verwendung des Magens oder Dickdarms in einer heterotopen substernalen Position durchgeführt. Typischerweise wurde das linke Sternoklavikulargelenk reseziert, um eine spannungsfreie Anastomose zu ermöglichen.

> Daten

Zu den klinischen Merkmalen gehörten: Demografie, Zeitpunkt der Vorstellung, anfängliches therapeutisches Management, Ursache der Perforation, anatomischer Ort der Perforation, präoperative Behandlung und perioperative Ergebnisse.

Komorbiditäten wurden mit dem Charlson/Deyo-Score gemessen und der Schweregrad der Perforation bei der Vorstellung mit dem PSS quantifiziert. Die Datenerfassung und -nutzung für diese Studie wurde vom Cleveland Clinic Institutional Review Board für Forschungszwecke genehmigt , wobei auf die Einwilligung des Patienten verzichtet wurde.

> Endgültige Ziele

Der primäre Endpunkt dieser Studie war der Tod jeglicher Ursache innerhalb von 90 Tagen nach der Operation. Der Vitalstatus wurde zum Teil aus der elektronischen Krankenakte ermittelt, größtenteils jedoch durch querschnittliche Nachuntersuchungen mithilfe eines telefonischen Nachuntersuchungsskripts, das vom Institutional Review Board mit Zustimmung des Patienten genehmigt wurde.

Für die Resektion-Bypass-Gruppe war die Zeit bis zur Rekonstruktion das ultimative Ziel, das im Kontext des konkurrierenden Sterberisikos vor der Rekonstruktion betrachtet wurde.

> Statistische Analyse

Kontinuierliche Variablen wurden mithilfe der Varianzanalyse (ANOVA) für normalverteilte Variablen und mit dem Kruskal-Wallis-Test für nicht normalverteilte Variablen verglichen. Kategoriale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen, wenn die Häufigkeit < 5 war. Die Vergleiche werden in der Reihenfolge Reparatur versus Rekonstruktion versus Resektion-Bypass beschrieben.

Die Gesamtmortalität wurde nichtparametrisch mit der Kaplan-Meier-Methode bewertet [16]. Überlebensunterschiede je nach chirurgischem Eingriff wurden mithilfe des Log-Rank-Tests getestet. Nichtparametrische Schätzungen der Rekonstruktion und des Todes vor der Rekonstruktion in der Resektions-Bypass-Gruppe wurden mit der Andersen-Methode erhalten [17].

Random Forest for Classification (RF-C) wurde verwendet, um die Prädiktoren der drei fortgeschrittenen Interventionen zu identifizieren, wobei die in Anhang I SDC klassifizierten Variablen (die für die Random Forest-Analyse berücksichtigten Variablen) verwendet wurden.

Albumin wurde ausgeschlossen, da es in 38 % der Daten fehlte, so dass 30 dichotomische, polytome, ordinale und kontinuierliche Variablen in der Analyse verblieben. Fehlende Daten wurden unter Verwendung der RF-Imputationsmethode missForest [18] vorab imputiert, ohne spontane Ergebnisinformationen zu verwenden . Die Berechnungen wurden mit der Zufallssoftware ForestSRC R mit Standardeinstellungen durchgeführt [18–20]. Für diese RF-C-Analyse wurden 1000 Bootstrap-Bäume gezüchtet.

Random Forest for Survival (RF-S) wurde verwendet, um Prädiktoren für die 90-Tage-Mortalität anhand der in Anhang I SDC aufgeführten Variablen zu identifizieren. Es wurden zwei RF-C-Analysen durchgeführt, die erste ohne PSS, um die wichtigsten Prädiktoren unter den einzelnen Komponenten des PSS zu identifizieren, und die zweite einschließlich des PSS, um seine Bedeutung als Prädiktor für das 90-Tage-Überleben nach Anpassung um zu bestimmen die Variablen der ersten RF-C-Analyse.

Für alle Berechnungen wurde die Open-Source-Software R Random ForestSRC ( rfsrc ) mit Standardeinstellungen verwendet [20]. Kurz gesagt, es wurden 5.000 Bäume mittels Log-Rang-Aufteilung gezüchtet. Jeder Baum wurde unter Verwendung einer unabhängigen Bootstrap-Stichprobe erstellt, die durchschnittlich 63 % der Patienten (Bootstrap-Daten in der Stichprobe) und der Rest Duplikate enthielt.

Die verbleibenden nicht ausgewählten Patienten (37 %), die als Out-of-Bag-Beobachtungen (OOB ) bezeichnet werden , wurden zur Berechnung des kreuzvalidierten OOB-Überlebens für jeden Patienten und der Variablenwichtigkeitsmaße (VIMP) für jede der unabhängigen Variablen verwendet.

Positive VIMP-Werte zeigen Variablen an, die prädiktiv sind und zu allen anderen Variablen und Boxplots passen, und 95 %-Konfidenzintervalle zeigen die „Signifikanz“ von VIMP an (SDC-Anhang 2: Details zur Zufallswaldanalyse) [22].

Richtung, Ausmaß und risikoadjustierte Form des Zusammenhangs der Variablen mit dem Ergebnis werden durch Miniatur-Partialabhängigkeitsdiagramme dargestellt [23]. Schließlich wurden Random Forests for Competing Risks (RF-CR) durchgeführt, um Prädiktoren für die konkurrierenden Ereignisse zu identifizieren: Wiederaufbau und Tod vor Wiederaufbau [24].

> Klinische Präsentation

Das Durchschnittsalter der Kohorte betrug 61 ± 16 Jahre und 89 (54 %) waren Frauen. Die Reparaturgruppe hatte die größte Anzahl iatrogener Perforationen aufgrund von Instrumenten, wenige Perforationen aufgrund von Krebs und das kürzeste Intervall zwischen Perforation und Operation. Die Reparatur- und Resektionsgruppen hatten im Vergleich zur Resektions-Umleitungsgruppe weniger spontane Perforationen im unteren Ösophagus.

Resektions- und Reparaturpatienten hatten im Vergleich zu Resektions- und Resektionsbypass-Patienten wenige Fehler bei der anfänglichen endoskopischen Stentplatzierung oder dem Clipping. 61 % der Patienten, die sich einer Resektion-Bypass-Operation unterzogen, wurden aus einem anderen Krankenhaus verlegt, verglichen mit 46 % der Patienten, die sich einer Reparatur unterzogen, und 50 %, die sich einer Resektion unterzogen ( P = 0,10). Von der gesamten Studienkohorte stellten sich 62 Patienten (37 %) nach 72 Stunden vor.

> Pittsburg-Schweregrad

Der mittlere PSS der gesamten Kohorte betrug 5,0 ± 3,3 und 25 % hatten einen PSS > 7. Patienten mit Reparatur und Resektion hatten im Vergleich zur Resektionsgruppe wenige Pleuraergüsse und nicht eingedämmte Perforationen. -Ableitung.

Zum Zeitpunkt der Präsentation gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den operativen Gruppen hinsichtlich der Verwendung von Vasopressoren und der Intubation. Reparatur- und Resektionspatienten hatten im Vergleich zu Resektions-Bypass-Patienten ein niedrigeres PSS (3 vs. 3 vs. 6; P = 0,002) und weniger Patienten in den schwersten Kategorien (PSS > 5) (29 % vs. 30 % vs. 52 %; P = 0,02). Mit zunehmendem PSS wurde bei mehr Patienten ein Bypass durchgeführt.

> Prädiktoren für die Art der fortgeschrittenen Intervention          

Patienten mit Reparatur hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit einer zervikalen Perforation aufgrund iatrogener Ursachen und daher ein kürzeres Intervall von der Perforation bis zur Operation sowie einen niedrigeren PSS.

Bei Patienten mit Resektion war die Wahrscheinlichkeit größer, dass die anfängliche nichtchirurgische Behandlung einer malignen Perforation versagte, und daher war die Zeitspanne von der Perforation bis zur Operation länger. Bei Patienten mit Resektions-Diversion kam es häufiger zu spontanen Perforationen der unteren Speiseröhre und einem hohen PSS.

> Ergebnisse

Patienten mit Reparatur und Resektion hatten kürzere Krankenhausaufenthalte als Patienten mit Resektion-Bypass, und es gab signifikante Unterschiede im Auftreten von Komplikationen bei jedem chirurgischen Eingriff.

Zwanzig Patienten (27 %), die sich einer Reparatur unterzogen, entwickelten ein Leck. Bei 8 dieser Patienten wurde die Erstreparatur in einer anderen Einrichtung durchgeführt und sie wurden an die Cleveland Clinic überwiesen . Bei drei der acht überwiesenen Patienten wurde schließlich eine Resektion durchgeführt, bei fünf wurde eine Bypass-Resektion durchgeführt. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede bei Verletzungen des Nervus recurrens oder des Chylothorax.

> Rekonstruktion nach Bypass

Bei fünf Patienten, die sich Reparaturen in anderen Einrichtungen unterzogen hatten, schlug die anfängliche chirurgische Reparatur fehl und sie unterzogen sich einer Resektion-Bypass-Operation und wurden in die Analyse einbezogen. Von den insgesamt 71 Patienten, die sich einer Resektion-Bypass-Operation unterzogen, hatten 39 eine anschließende Rekonstruktion des oberen Verdauungstrakts und 32 keine.

Patienten, die eine anschließende Rekonstruktion nach Resektionsbypass erhielten, waren jünger (57 ± 16 vs. 66 ± 16; P = 0,02), wobei einige wenige Charlson/Deyo-Scores > 2 (20 % vs. 42 %; P = 0,004) aufwiesen assoziierte maligne Erkrankungen (5,4 % vs. 35 %; P = 0,007) und hatten niedrigere PSS-Werte (5 vs. 7; P = 0,02).

Die Rekonstruktion wurde im Median 334 Tage (Q1-Q3, 306-550) ab der Ableitung durchgeführt; Es wurden 25 Magenkanäle und 14 substernale Doppelpunkte verwendet.

Das konkurrierende Sterberisiko vor der Rekonstruktion war im ersten Jahr nach der Bypass-Operation am höchsten; Allerdings lag die Wahrscheinlichkeit einer Rekonstruktion 2 Jahre nach der ersten Resektion-Bypass-Operation bei 52 %. Ein niedriger Charlson/Deyo-Score, ein niedriger PSS und kein Zusammenhang mit Malignität waren die wichtigsten Prädiktoren für eine Rekonstruktion, während ein höherer PSS und ein höheres Alter die wichtigsten Prädiktoren für den Tod vor der Rekonstruktion waren.

> Sterblichkeit und Überleben

• Früh

Die Mortalität 90 Tage nach Reparatur, Resektion und Resektionsbypass betrug 11 %, 7,7 % bzw. 23 %. Die Bedeutung von Todesprädiktoren war mit und ohne Einbeziehung von PSS in die Analyse unterschiedlich.

Ohne Berücksichtigung des PSS waren die wichtigsten präoperativen Prädiktoren der 90-Tage-Mortalität: Intubation, Vasopressorbedarf, hoher Charlson/Deyo-Score, assoziierte Malignität, fortgeschrittenes Alter und Leukozytose.

Als jedoch PSS einbezogen wurde, wurde es zur wichtigsten Variablen im Zusammenhang mit der 90-Tage-Mortalität. Die 90-Tage-Mortalität betrug 2,7 % (n = 8) für Patienten mit einem PSS < 2, 6,9 % (n = 2) für einen PSS von 3 bis 5 und 32 % (n = 15) für einen PSS > 5.

• Spät

Es gab keine statistisch signifikanten Überlebensunterschiede zwischen den drei fortgeschrittenen Interventionen (Log-Rank P = 0,12).

Das Erscheinungsbild einer nicht eingedämmten Ösophagusperforation ist zwar durchweg lebensbedrohlich, aber überraschend heterogen.

Das Ausmaß der Erkrankung scheint durch PSS angemessen geschichtet zu sein, und die Autoren schlagen nun vor, dass die Behandlungszuteilung auf der Grundlage der Schwere der Erkrankung zum Zeitpunkt der Vorstellung erfolgt.

Obwohl die primäre Reparatur immer die erste Überlegung ist und der Organerhalt das Ziel ist, kann der vorliegende Schweregrad zu fortgeschritteneren Eingriffen mit höherer Morbidität und Mortalität führen. Aber auch Patienten mit dem höchsten Schweregrad können lebensrettende Behandlungen angeboten werden.

Die Autoren dieser Arbeit haben ihre Reihe nicht eingedämmter Perforationen überprüft, um zu verstehen, wann es am besten ist, die einzelnen dieser verschiedenen fortgeschrittenen Eingriffe in Betracht zu ziehen. Patienten im unteren Schweregradbereich mit begrenzter Mediastinalnekrose und heilbarem Ösophagus können und sollten mit primärer Reparatur und Gewebeverstärkung behandelt werden. Solche Patienten werden wahrscheinlich zusätzlich von einer begrenzten Nachsorge und der Erhaltung des normalen Schluckens profitieren.

Bei Patienten mit einer nicht eingedämmten Perforation, einem geringen Schweregrad bei der Präsentation und möglicherweise einer anderen zugrunde liegenden Pathologie der Speiseröhre ist eine primäre Resektion mit Magenerhöhung sinnvoll. Dies erfordert eine längere Nachbeobachtung und wahrscheinlich zusätzliche zukünftige Eingriffe (z. B. Anastomosendilatation).

Schließlich erscheint bei Patienten am äußersten Ende des Schweregrads und mit hoher erwarteter Mortalität, unabhängig von der Art des Eingriffs, eine Behandlung mit Ösophagektomie und vollständiger Umleitung mit anschließender Rekonstruktion (bis zur ersten Genesung) sinnvoll. Bei diesen Patienten handelt es sich sicherlich um die am schwersten erkrankten Patienten, die aber in Zukunft leider einer viel intensiveren Behandlung unterliegen. Das ist sicherlich nicht die erste Behandlungsoption, aber für diese Patienten wahrscheinlich die einzige therapeutische Chance.

Jeder Behandlungsalgorithmus für die Behandlung von Ösophagusperforationen muss nicht nur endoskopische Notfalllinderung, sondern auch traditionelle fortgeschrittene Interventionen umfassen und sich auf institutionelles Fachwissen verlassen, um diese oft schwerkranken Patienten über komplizierte Krankenhäuser hinweg zu behandeln.

Die vorliegenden Ergebnisse legen nahe, dass Patienten mit komplizierten Ösophagusperforationen, selbst bei extremen Schweregradscores, erfolgreich chirurgisch behandelt werden können. Obwohl sie sich am schwersten Ende des PSS befanden, hatten Patienten, die sich einer Resektion-Bypass-Operation und anschließender Rekonstruktion unterzogen, überraschend gute Überlebenschancen im Vergleich zu den Berichten anderer Autoren [1-4].

In der Neuzeit hat sich das Paradigma für die Behandlung von Ösophagusperforationen geändert, ebenso wie die Ergebnisse, die sich verbessert haben [5]. Endoskopische Innovationen haben es ermöglicht, viele Perforationen mit minimaler Morbidität und hervorragenden Ergebnissen zu behandeln. Selbst bei Perforationen, die mit Pleuraerguss und Mediastinalkontamination einhergehen, hat sich die hybride endoskopische Kontrolle und Drainage mittels videoassistierter Thoraxchirurgie als sehr effektiv erwiesen [6,7].

Die große Bandbreite an Perforationsschweregraden zwischen fortgeschrittenen Interventionsgruppen könnte durch die Ursache der Perforation erklärt werden, die den Verlauf der Sepsis und der anschließenden Behandlung bestimmt [7–15].

Bei Patienten mit primärer Reparatur war die Wahrscheinlichkeit höher, dass es zu iatrogenen Perforationen kam. Patienten mit Resektionsbypass hatten häufiger spontane Perforationen. Iatrogene Perforationen werden mit größerer Wahrscheinlichkeit sofort erkannt und daher behandelt, bevor sich Mediastinitis und Sepsis entwickeln können. Spontane Perforationen werden eher spät erkannt, so dass Mediastinitis und Sepsis ungehindert fortschreiten können.

Zusätzlich zu den Perforationsursachen gab es auch Unterschiede in den anfänglichen fehlgeschlagenen Managementstrategien. Bei denjenigen, die sich einer Resektion-Bypass-Operation unterzogen, war die Wahrscheinlichkeit größer, dass endoskopische Behandlungen fehlschlugen, was die adäquate Kontrolle der Sepsis und mediastinalen Kontamination weiter verzögerte [9–11,15].

Andere chirurgische Serien zur Behandlung einer Ösophagusperforation konzentrieren sich auf die primäre Reparatur [7]. Die Autoren der vorliegenden Studie stimmen darin überein, dass die erste chirurgische Wahl die primäre Reparatur mit einem Gewebelappen sein sollte; Eine ausgedehnte Kontamination des Mediastinums und der Pleura sowie eine hämodynamische Instabilität machen eine Operation jedoch häufig unmöglich.

Sudarshan et al. [7] beschrieben ihre Behandlung von 48 Patienten mit Ösophagusperforation, von denen 30 chirurgisch behandelt wurden (20 Reparaturen, 4 Drainagen und 6 Ösophagektomien mit sofortiger Rekonstruktion). Diese Autoren stellten fest, dass diese Strategie darauf abzielte, einen zervikalen Bypass zu vermeiden [7].

Allerdings wurden nur 6 (12 %) der 48 Patienten nach 72 Stunden diagnostiziert und behandelt, während sich mehr als ein Drittel der Patienten in dieser Studie nach 72 Stunden vorstellten. Verzögerungen bei der endgültigen Behandlung erschweren häufig eine sichere Rettung der Speiseröhre. In diesem Fall ist eine Resektion der Speiseröhre die einzig praktikable Option.

Obwohl es sich hierbei um einen größeren Eingriff handelt, kann er sicher durchgeführt werden. Seo et al. zeigten in ihrer Studie zum Vergleich der Notfall-Ösophagektomie mit der elektiven Ösophagektomie, dass Morbidität und Mortalität kurz- und langfristig ähnlich waren [9].

Es gibt andere Faktoren, die das langfristige Überleben in dieser Kohorte beeinflussen. Eine Perforation, die im Rahmen einer Krebserkrankung auftritt, deutet auf eine bedrohlichere Spätsterblichkeit hin. Das bedingte Überleben der Perforation und ihre Behandlung erschweren die Interpretation späterer Gefahren [10,11].

Trotz der Schwere der Erkrankung bei der Vorstellung schienen Patienten, die einen Ösophagusbypass benötigten, von einem chirurgischen Eingriff profitiert zu haben. Basierend auf den PSS-Daten von Schweigeret et al. [4] betrug die erwartete Krankenhaussterblichkeit für die Gruppe mit höherem Schweregrad (PSS > 5) 37,5 % bei einer mittleren Aufenthaltsdauer von 38 Tagen.

Der mittlere PSS-Wert für die Shunt-Gruppe in der vorliegenden Studie ordnete sie der schwersten Kategorie zu. Allerdings hatten Patienten mit Bypass eine mittlere Verweildauer von 26 Tagen und eine 90-Tage-Mortalität von 23 %.

Trotz dieser ermutigenden Zahlen stirbt immer noch ein Drittel der Patienten vor der Rekonstruktion. Es handelt sich in der Regel um ältere Patienten mit chronischeren Erkrankungen, die den anfänglichen septischen Schock wahrscheinlich nicht überleben konnten. Etwas mehr als die Hälfte der Resektions-Bypass-Patienten konnte jedoch letztendlich rekonstruiert werden. Darüber hinaus hatten die rekonstruierten Patienten nach Überwindung des anfänglichen septischen Schocks ein hervorragendes Langzeitüberleben.

> Einschränkungen

Obwohl dies die größte Serie fortgeschrittener Eingriffe bei Ösophagusperforationen einer einzelnen Einrichtung ist, handelt es sich um eine retrospektive Überprüfung einer seltenen und heterogenen Population. Dies führt zu inhärenten Schwierigkeiten bei der Kategorisierung und dem Vergleich von Perforationsursachen mit zuvor veröffentlichten Studien.

Einige Patienten ließen sich weiterhin schwer kategorisieren und daher wurden Annahmen darüber getroffen, wie sie am besten in die Analysen einbezogen werden könnten. In diese Studie wurden Patienten einbezogen, deren primäre Operationen in anderen Gesundheitszentren durchgeführt wurden, bei denen jedoch weiterhin Leckagen auftraten. Da sie in der Präsentation Patienten mit extremen Erkrankungen hervorheben, halten die Autoren ihre Einbeziehung für informativ.

Der PSS wurde möglicherweise unterschätzt, da es Variablen (z. B. Fieber, Tachykardie und Atemwegsbeeinträchtigung) gab, die aus den Krankenakten älterer Patienten schwer zu bestimmen waren; wurden in der PSS-Berechnung als nicht vorkommend gewertet. Zusätzliche Details, die sich wahrscheinlich auf die Wahl des fortgeschrittenen Eingriffs auswirkten, wie z. B. die Größe der Perforation, waren in einer retrospektiven Überprüfung nicht ohne weiteres verfügbar.

Darüber hinaus wurde die endoskopische Behandlung mit abgedeckten Ösophagusstents, die heute häufiger eingesetzt werden, nicht untersucht. Frühere Studien, in denen die Behandlung mit abgedeckten Stents beschrieben wurde, konzentrierten sich hauptsächlich auf iatrogene Perforationen, die sofort erkannt wurden [5].

Die Erfahrung der Autoren aus 20 Jahren fortgeschrittener chirurgischer Eingriffe bei Ösophagusperforationen legt nahe, dass eine Reparatur und Resektion mit sofortiger Rekonstruktion bei Patienten mit einem mäßigen bis niedrigen PSS-Wert durchaus machbar ist.

Es hat sich gezeigt, dass einige Patienten am schwereren Ende der Krankheit nach der Perforation durch Ösophagektomie und vollständige Umleitung des Verdauungstrakts noch gerettet werden können , obwohl sie bei ausreichender Genesung einer weiteren Rekonstruktion unterzogen werden müssen. Es scheint, dass Resektion und Bypass bei der Behandlung dieser Krankheit immer noch eine Rolle spielen.

Eine Technik zum Laden eines Programms in einen Computer mithilfe einiger anfänglicher Anweisungen, die es ermöglichen, den Rest des Programms über ein Eingabegerät einzugeben.