La perforazione esofagea è rara ma con elevata morbilità e spesso fatale. Anche nelle serie moderne, la mortalità a 30 giorni riportata varia tra il 18% e il 30% [1-4].
Le perforazioni piccole e contenute possono essere gestite in attesa, ma quelle con drenaggio limitato e perforazioni a spessore completo della parete sembrano trarre beneficio dal posizionamento di stent endoscopico , insieme al drenaggio pleurico, come terapia definitiva [5,6]. Tuttavia, il fallimento del trattamento non chirurgico, la persistente perdita non contenuta o il peggioramento della sepsi sono indicazioni per un intervento avanzato.
Nel tentativo di classificare la gravità della malattia alla presentazione e consentire il confronto dei risultati, è stato sviluppato il Pittsburg Severity Score (PSS, range 0-18). Da allora il PSS è stato validato, dimostrando che punteggi crescenti sono associati ad un aumento della mortalità [2-4].
I pazienti nella fascia alta (>5) hanno una mortalità intraospedaliera di circa il 40% [4]. Nonostante un sistema di classificazione così oggettivo, non vi è dubbio che vi siano pregiudizi e giudizi significativi e non quantificabili che complicano il processo decisionale sul trattamento per un dato paziente con perforazione esofagea [7-15].
Pertanto, per comprendere i pregiudizi riguardo all’uso di diversi interventi avanzati nei pazienti con perforazione esofagea, gli autori hanno esaminato le loro serie cliniche e hanno attribuito un PSS a ciascun paziente.
| Metodi |
> Pazienti
Dal 1996 al 2017, 335 pazienti hanno avuto perforazioni esofagee gestite presso la Cleveland Clinic . Sono stati esclusi i pazienti con perforazioni orofaringee, perdite dopo esofagectomia e quelli sottoposti a chirurgia esofagea per diagnosi diverse dalla perforazione, così come i pazienti gestiti con successo in attesa o con procedure endoscopiche.
Questi pazienti non sono stati analizzati perché spesso erano gestiti da servizi non chirurgici. Queste esclusioni hanno portato alla creazione di un gruppo di studio di 166 pazienti gestiti con interventi chirurgici avanzati.
> Cause di perforazione
La perforazione spontanea è stata definita come sindrome di Boerhaave o impatto da corpo estraneo. Le perforazioni iatrogene hanno comportato qualsiasi evento avverso correlato alla strumentazione. Perforazioni maligne sono state definite come perforazioni dovute a patologie maligne verificatesi durante il trattamento. Altre cause di perforazione includevano, ma non erano limitate a, fistole aortoesofagee ed esofagopleuriche ed erosione da materiale chirurgico cervicale.
> Gravità della malattia alla presentazione: punteggio di gravità di Pittsburg
Il PSS è un punteggio clinico che varia da 0 a 18, e viene calcolato al momento della presentazione, sulla base di 10 fattori [3]. Ciascun fattore viene ponderato come segue: 1 punto: età > 75 anni, tachicardia (> 100 battiti/min), leucocitosi (> 10.000/mL) o versamento pleurico o versamento (osservato tramite radiografia, tomografia computerizzata del torace o mediante bario) assunzione); 2 punti: febbre > 38,5ºC, filtrazione non contenuta (osservata con ingestione di bario o mediante tomografia computerizzata), compromissione respiratoria (frequenza > 30/min, aumento del fabbisogno di ossigeno o necessità di ventilazione meccanica) o tempo fino al momento della diagnosi > 24 ore; e 3 punti: presenza di cancro o ipotensione. Studi precedenti hanno suddiviso la gravità in 3 gruppi: PSS < 2, PSS da 3 a 5 e PSS > 5 [4].
> Interventi avanzati
Tra i 166 pazienti, sono state effettuate 74 riparazioni primarie del lembo tissutale (riparazione), 26 esofagectomie con sollevamento gastrico (resezione) e 66 esofagectomie con bypass completo del tratto alimentare, con successiva ricostruzione pianificata (resezione-bypass).
• Riparazione primaria con lembo tissutale (Riparazione)
A seconda della posizione della perforazione, per l’accesso è stata utilizzata un’incisione cervicale, una toracotomia o una laparotomia mediana sopraombelicale. I bordi dell’esofago perforato sono stati sbrigliati fino al tessuto sano. È stata quindi eseguita la chiusura primaria a tutto spessore con sutura monofilamento riassorbibile, rinforzata con muscolo o omento vicino, quando disponibile.
• Esofagectomia e sollevamento gastrico (resezione)
L’approccio all’esecuzione di un’esofagectomia con lifting gastrico , nel contesto di una perforazione, era simile a quello di una procedura elettiva per il cancro. Dopo aver kocherizzato il duodeno e mobilitato lo stomaco per creare un tubo gastrico, è stata eseguita la dissezione dell’esofago dalla cavità toracica verso l’ingresso. L’esofago interessato è stato rimosso attraverso un’incisione cervicale e sezionato. L’anastomosi esofagogastrica è stata quindi creata suturando la parete posteriore e suturando la parete anteriore con monofilamento riassorbibile.
• Esofagectomia con deviazione e ricostruzione programmata (Resezione-Diversione)
L’approccio per eseguire l’esofagectomia con deviazione prevedeva il posizionamento endoscopico o aperto di un tubo gastrostomico, seguito da una toracotomia sinistra. Lo stomaco è stato suturato sotto l’area di perforazione e la linea di sutura è stata rinforzata, consentendogli di retrarsi nella cavità peritoneale.
Lo iato diaframmatico è stato quindi chiuso principalmente. L’ascesso mediastinico, se presente, è stato sbrigliato. L’esofago è stato sezionato per via smussata fino all’ingresso toracico e poi, attraverso un’incisione cervicale sinistra, portato al collo.
Dopo aver asportato la porzione interessata è stata realizzata un’esofagostomia terminale. Una volta che il paziente si è ripreso dalla sepsi ed è stato riabilitato, la ricostruzione è stata eseguita utilizzando lo stomaco o il colon in posizione retrosternale eterotopica. L’articolazione sternoclavicolare sinistra veniva generalmente resecata per consentire un’anastomosi senza tensione.
> Dati
Le caratteristiche cliniche includevano: dati demografici, momento della presentazione, gestione terapeutica iniziale, causa della perforazione, posizione anatomica della perforazione, trattamento preoperatorio ed esiti perioperatori.
Le comorbidità sono state misurate con il punteggio Charlson/Deyo e la gravità della perforazione alla presentazione è stata quantificata con il PSS. La raccolta e l’utilizzo dei dati per questo studio sono stati approvati per l’uso nella ricerca dal Cleveland Clinic Institutional Review Board , con rinuncia al consenso del paziente.
> Obiettivi finali
L’endpoint primario di questo studio era la morte per qualsiasi causa entro 90 giorni dall’intervento. Lo stato vitale è stato ottenuto, in parte, dalla cartella clinica elettronica ma in gran parte mediante follow-up trasversale utilizzando un copione di follow-up telefonico approvato dal Comitato di revisione istituzionale, con il consenso del paziente.
Per il gruppo resezione-bypass, il tempo mancante alla ricostruzione era l’obiettivo finale, considerato nel contesto del rischio competitivo di morte prima della ricostruzione.
> Analisi statistica
Le variabili continue sono state confrontate utilizzando l’analisi della varianza (ANOVA) per le variabili distribuite normalmente e con il test Kruskal-Wallis per le variabili non distribuite normalmente. Le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher quando la frequenza era < 5. I confronti sono descritti nell’ordine di riparazione rispetto a ricostruzione rispetto a resezione-bypass.
La mortalità per tutte le cause è stata valutata in modo non parametrico utilizzando il metodo Kaplan-Meier [16]. Le differenze nella sopravvivenza in base all’intervento chirurgico sono state testate utilizzando il test dei ranghi logaritmici. Le stime non parametriche della ricostruzione e della morte, prima della ricostruzione, nel gruppo resezione-bypass, sono state ottenute con il metodo Andersen [17].
Random Forest for Classification (RF-C) è stata utilizzata per identificare i predittori dei tre interventi avanzati, utilizzando le variabili classificate nell’Appendice I DSC (le variabili considerate per l’analisi casuale delle foreste).
L’albumina è stata esclusa perché era assente nel 38% dei dati, lasciando nell’analisi 30 variabili dicotomiche, politomiche, ordinali e continue. I dati mancanti sono stati pre-imputati, senza utilizzare informazioni sui risultati al volo, utilizzando la metodologia di imputazione RF, missForest [18]. I calcoli sono stati implementati utilizzando il software casuale ForestSRC R , con impostazioni predefinite [18-20]. Per l’analisi RF-C sono stati coltivati 1000 alberi.
Random Forest for Survival (RF-S) è stato utilizzato per identificare i predittori della mortalità a 90 giorni utilizzando le variabili elencate nell’Appendice I DSC. Sono state eseguite due analisi RF-C, la prima senza PSS, per identificare i predittori più importanti tra i singoli componenti del PSS, e la seconda includendo il PSS, per determinare la sua importanza come predittore della sopravvivenza a 90 giorni, dopo aggiustamento per le variabili della prima analisi RF-C.
Tutti i calcoli hanno utilizzato il software open source R random ForestSRC ( rfsrc ), con impostazioni predefinite [20]. In breve, 5000 alberi sono stati coltivati utilizzando la divisione in log-rank. Ogni albero è stato costruito utilizzando un campione bootstrap indipendente, contenente, in media, il 63% dei pazienti (dati bootstrap nel campione) e il resto duplicati.
I restanti pazienti non selezionati (37%), denominati osservazioni out-of-bag (OOB ) , sono stati utilizzati per calcolare la sopravvivenza con convalida incrociata OOB per ciascun paziente e le misure di importanza variabile (VIMP) per ciascuna delle variabili indipendenti.
I valori VIMP positivi indicano variabili che sono predittive, che si adattano a tutte le altre variabili e boxplot, e gli intervalli di confidenza al 95% indicano la "significatività" del VIMP (Appendice 2 della DSC: Dettagli sull’analisi casuale delle foreste) [22].
La direzione, l’entità e la forma corretta per il rischio della relazione delle variabili con il risultato sono rappresentate da diagrammi di dipendenza parziale in miniatura [23]. Infine, sono state eseguite foreste casuali per rischi competitivi (RF-CR) per identificare i predittori degli eventi concorrenti: ricostruzione e morte prima della ricostruzione [24].
| Risultati |
> Presentazione clinica
L’età media della coorte era di 61 ± 16 anni e 89 (54%) erano donne. Il gruppo sottoposto a riparazione presentava il maggior numero di perforazioni iatrogene dovute a strumentazione, poche perforazioni dovute a cancro e aveva l’intervallo più breve tra la perforazione e l’intervento chirurgico. I gruppi di riparazione e resezione presentavano meno perforazioni spontanee che coinvolgevano l’esofago inferiore rispetto al gruppo di resezione-diversione.
I pazienti sottoposti a resezione e riparazione hanno avuto pochi fallimenti con il posizionamento o il ritaglio iniziale dello stent endoscopico rispetto ai pazienti sottoposti a resezione e bypass di resezione. Il 61% dei pazienti sottoposti a resezione con bypass è stato trasferito da un altro ospedale, rispetto al 46% che è stato sottoposto a riparazione e al 50% che è stato sottoposto a resezione ( P = 0,10). Dell’intera coorte dello studio, 62 pazienti (37%) si sono presentati oltre le 72 ore.
> Punteggio di gravità di Pittsburg
Il PSS medio dell’intera coorte era 5,0 ± 3,3 e il 25% aveva un PSS > 7. I pazienti sottoposti a riparazione e resezione presentavano pochi versamenti pleurici e perforazioni non contenute, rispetto al gruppo sottoposto a resezione. -derivazione.
Al momento della presentazione non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi operatori in termini di uso di vasopressori e intubazione. I pazienti sottoposti a riparazione e resezione avevano un PSS inferiore rispetto ai pazienti con bypass a resezione (3 vs 3 vs 6; P = 0,002) e un minor numero di pazienti nelle categorie più gravi (PSS > 5) (29% vs 30% vs 52%; P = 0,02). Con l’aumento del PSS, sempre più pazienti sono stati sottoposti a bypass.
> Predittori della tipologia di intervento avanzato
I pazienti sottoposti a riparazione avevano una maggiore probabilità di avere una perforazione cervicale per cause iatrogene e quindi un intervallo più breve tra la perforazione e l’intervento, e un PSS inferiore.
I pazienti sottoposti a resezione avevano maggiori probabilità di fallire il trattamento iniziale non chirurgico di una perforazione maligna e pertanto avevano un intervallo più lungo tra la perforazione e l’intervento. I pazienti con deviazione della resezione avevano maggiori probabilità di avere perforazioni esofagee inferiori spontanee e PSS elevato.
> Risultati
I pazienti sottoposti a riparazione e resezione hanno avuto una degenza ospedaliera più breve rispetto a quelli sottoposti a resezione con bypass e sono state riscontrate differenze significative nell’insorgenza di complicanze per ciascun intervento chirurgico.
Venti pazienti (27%) sottoposti a riparazione hanno sviluppato una perdita. Di questi, 8 hanno subito la riparazione iniziale presso un altro istituto e sono stati indirizzati alla Cleveland Clinic . Tre degli 8 pazienti trasferiti sono stati infine sottoposti a resezione e 5 a bypass di resezione. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nelle lesioni ricorrenti del nervo laringeo o del chilotorace.
> Ricostruzione dopo bypass
In cinque pazienti sottoposti a riparazioni presso altre istituzioni, la riparazione chirurgica iniziale non è riuscita e sono stati sottoposti a resezione con bypass e sono stati inclusi nell’analisi. Dei 71 pazienti totali sottoposti a resezione-bypass, 39 hanno avuto una successiva ricostruzione del tratto alimentare superiore e 32 no.
I pazienti che hanno ricevuto la successiva ricostruzione dopo resezione-bypass erano più giovani (57 ± 16 vs. 66 ± 16; P = 0,02), con alcuni che avevano punteggi Charlson/Deyo > 2 (20% vs. 42%; P = 0,004), o tumori maligni associati (5,4% vs 35%; P = 0,007) e avevano punteggi PSS più bassi (5 vs 7; P = 0,02).
La ricostruzione è stata eseguita ad una media di 334 giorni (Q1-Q3, 306-550) dalla derivazione; Sono stati utilizzati 25 condotti gastrici e 14 colon substernali.
Il rischio competitivo di morte prima della ricostruzione era più alto durante il primo anno dopo il bypass; tuttavia, la probabilità di ricostruzione era del 52% a 2 anni dopo la resezione-bypass iniziale. Un punteggio Charlson/Deyo basso, un PSS basso e nessuna associazione con neoplasie erano i predittori più importanti di ricostruzione, mentre un PSS più elevato e un’età avanzata erano i predittori più importanti di morte prima della ricostruzione.
> Mortalità e sopravvivenza
• Presto
La mortalità a 90 giorni dopo la riparazione, la resezione e il bypass di resezione è stata rispettivamente dell’11%, 7,7% e 23%. L’importanza dei predittori di morte era variabile con e senza l’inclusione del PSS nell’analisi.
Senza tenere conto del PSS, i più importanti predittori preoperatori di mortalità a 90 giorni erano: intubazione, necessità di vasopressori, punteggio Charlson/Deyo elevato, malignità associata, età avanzata e leucocitosi.
Tuttavia, quando è stata inclusa la PSS, questa è diventata la variabile più importante associata alla mortalità a 90 giorni. La mortalità a 90 giorni è stata del 2,7% (n = 8) per i pazienti con PSS < 2, 6,9% (n = 2) per PSS da 3 a 5 e 32% (n = 15) per PSS > 5.
• Tardi
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nella sopravvivenza tra i 3 interventi avanzati (log-rank P = 0,12).
| Discussione |
La presentazione della perforazione esofagea non contenuta, sebbene uniformemente pericolosa per la vita, è sorprendentemente eterogenea.
L’entità della malattia sembra essere ragionevolmente stratificata in base al PSS e gli autori suggeriscono ora che l’assegnazione del trattamento venga effettuata in base alla gravità della malattia al momento della presentazione.
Sebbene la riparazione primaria sia sempre la prima considerazione, con la conservazione dell’organo come obiettivo, la gravità della patologia può imporre interventi più avanzati, con maggiore morbilità e mortalità. Tuttavia, anche ai pazienti agli estremi più gravi di gravità può essere offerto un trattamento salvavita.
Gli autori di questo lavoro hanno rivisto la loro serie di perforazioni non contenute, per capire quando è meglio considerare ciascuno di questi diversi interventi avanzati. I pazienti con grado di gravità inferiore, con necrosi mediastinica limitata ed esofago recuperabile, possono e devono essere gestiti con riparazione primaria e rinforzo tissutale. Tali pazienti trarranno probabilmente ulteriore beneficio da un follow-up limitato e dal mantenimento della normale deglutizione.
Per i pazienti con perforazione non contenuta, bassa gravità all’esordio e forse altre patologie esofagee sottostanti, è ragionevole la resezione primaria con elevazione gastrica. Ciò richiede un follow-up più lungo e probabilmente ulteriori interventi futuri (ad esempio, dilatazione anastomotica).
Infine, i pazienti all’estremo limite di gravità e con elevata mortalità attesa, indipendentemente dal tipo di intervento, sembrano ragionevoli da trattare con esofagectomia e diversione completa, con successiva ricostruzione (in attesa del recupero iniziale). Questi pazienti sono certamente i malati più critici, ma sfortunatamente in futuro saranno soggetti a una gestione molto più intensiva. Questa non è certamente la prima opzione terapeutica ma, per questi pazienti, è probabilmente l’unica possibilità terapeutica.
Qualsiasi algoritmo di trattamento per la gestione delle perforazioni esofagee deve includere non solo la palliazione endoscopica di emergenza, ma anche interventi avanzati tradizionali, facendo affidamento sulle competenze istituzionali per trattare questi pazienti spesso gravemente malati attraverso percorsi ospedalieri complicati.
I presenti risultati suggeriscono che i pazienti con perforazioni esofagee complicate, anche con punteggi di gravità estrema, possono essere trattati chirurgicamente con successo. Nonostante si trovassero nella fase più grave del PSS, i pazienti sottoposti a resezione-bypass e successiva ricostruzione hanno avuto una sopravvivenza sorprendentemente buona, rispetto a quanto riportato da altri autori [1-4].
Nell’era moderna, il paradigma per il trattamento della perforazione esofagea è cambiato, così come i risultati, che sono migliorati [5]. L’innovazione endoscopica ha consentito di gestire molte perforazioni con morbilità minima e risultati eccellenti. Anche nelle perforazioni accompagnate da versamento pleurico e contaminazione mediastinica, il controllo endoscopico ibrido e il drenaggio mediante chirurgia toracica videoassistita si sono dimostrati molto efficaci [6,7].
L’ampio range di gravità della perforazione tra i gruppi di intervento avanzato potrebbe essere spiegato dalla causa della perforazione, che determina il decorso della sepsi e il successivo trattamento [7-15].
I pazienti con riparazione primaria avevano maggiori probabilità di avere perforazioni iatrogene. I pazienti con bypass di resezione presentavano più frequentemente perforazioni spontanee. È più probabile che le perforazioni iatrogene vengano riconosciute immediatamente e quindi trattate prima che si possano sviluppare mediastinite e sepsi. Le perforazioni spontanee hanno maggiori probabilità di essere riconosciute tardivamente, consentendo alla mediastinite e alla sepsi di progredire senza restrizioni.
Oltre alle cause della perforazione, sono emerse differenze anche nelle strategie iniziali di gestione fallite. Coloro che sono stati sottoposti a resezione-bypass avevano maggiori probabilità di aver fallito i trattamenti endoscopici, ritardando ulteriormente un adeguato controllo della sepsi e della contaminazione mediastinica [9-11,15].
Altre serie chirurgiche che trattano la perforazione esofagea si concentrano sulla riparazione primaria [7]. Gli autori del presente studio concordano sul fatto che la scelta chirurgica iniziale dovrebbe essere la riparazione primaria con un lembo tissutale; Tuttavia, l’estesa contaminazione mediastinica e pleurica, oltre all’instabilità emodinamica, spesso la rendono irrealizzabile.
Sudarshan et al. [7] hanno descritto la gestione di 48 pazienti con perforazione esofagea, 30 dei quali sono stati trattati chirurgicamente (20 riparazioni, 4 drenaggi e 6 esofagectomie con ricostruzione immediata). Questi autori hanno notato che questa strategia mirava ad evitare il bypass cervicale [7].
Tuttavia, solo 6 (12%) dei 48 pazienti sono stati diagnosticati e trattati dopo 72 ore, mentre più di un terzo dei pazienti in questo studio si è presentato oltre le 72 ore. I ritardi nel trattamento definitivo spesso rendono difficile il salvataggio sicuro dell’esofago, nel qual caso la resezione esofagea è l’unica opzione praticabile.
Sebbene si tratti di un’operazione più ampia, può essere eseguita in sicurezza. Seo et al., hanno dimostrato nel loro studio di confronto tra l’esofagectomia d’urgenza e l’esofagectomia elettiva, che la morbilità e la mortalità, a breve e lungo termine, erano simili [9].
Ci sono altri fattori che influenzano la sopravvivenza a lungo termine in questa coorte. La perforazione che si verifica in un contesto di cancro fa presagire una mortalità tardiva più inquietante. La sopravvivenza condizionata alla perforazione e il suo trattamento confondono l’interpretazione dei pericoli tardivi [10,11].
Nonostante la gravità della malattia al momento della presentazione, i pazienti che necessitavano di bypass esofageo sembravano aver tratto beneficio dall’intervento chirurgico. Sulla base dei dati PSS di Schweigeret et al. [4], la mortalità intraospedaliera prevista è stata del 37,5% per il gruppo con maggiore gravità (PSS > 5), su una durata media di degenza di 38 giorni.
Il PSS mediano per il gruppo shunt nel presente studio li colloca nella categoria più grave. Tuttavia, i pazienti con bypass hanno avuto una degenza media di 26 giorni e una mortalità a 90 giorni del 23%.
Nonostante questi numeri incoraggianti, un terzo dei pazienti muore ancora prima della ricostruzione. Tendono ad essere pazienti più anziani, con malattie più croniche, che probabilmente non potrebbero sopravvivere allo shock settico iniziale. Tuttavia, poco più della metà dei pazienti sottoposti a resezione con bypass è riuscita infine a essere ricostruita. Inoltre, una volta superato lo shock settico iniziale, i pazienti ricostruiti hanno avuto un’eccellente sopravvivenza a lungo termine.
> Limitazioni
Sebbene questa sia la serie più ampia di interventi avanzati per perforazioni esofagee condotta da un singolo istituto, si tratta di una revisione retrospettiva di una popolazione rara ed eterogenea. Ciò crea difficoltà intrinseche nella categorizzazione e nel confronto delle eziologie della perforazione con studi precedentemente pubblicati.
Alcuni pazienti sono rimasti difficili da classificare e pertanto sono state formulate ipotesi sul modo migliore per includerli nelle analisi. Sono stati inclusi in questo studio i pazienti che avevano subito interventi primari in altri centri sanitari, ma che continuavano ad avere perdite. Poiché nella presentazione vengono evidenziati i pazienti affetti da malattie gravi, gli autori ritengono che la loro inclusione sia informativa.
Il PSS potrebbe essere stato sottostimato, poiché erano presenti variabili (ad es. febbre, tachicardia e compromissione respiratoria) difficili da determinare dalle cartelle cliniche dei pazienti anziani; sono stati valutati come non presenti nel calcolo PSS. Ulteriori dettagli, che probabilmente hanno influenzato la scelta dell’intervento avanzato, come la dimensione della perforazione, non erano prontamente disponibili in una revisione retrospettiva.
Inoltre, non è stata studiata la gestione endoscopica con stent esofagei coperti, oggi più ampiamente utilizzati. Precedenti studi che descrivono la gestione con stent ricoperti si concentravano principalmente sulle perforazioni iatrogene che venivano immediatamente riconosciute [5].
| Conclusioni |
L’esperienza degli autori in 20 anni di interventi chirurgici avanzati per perforazioni esofagee suggerisce che la riparazione e la resezione con ricostruzione immediata sono abbastanza fattibili quando si incontrano pazienti con un punteggio PSS da moderato a basso.
È stato dimostrato che alcuni pazienti nella fase più grave della malattia dopo la perforazione sono ancora salvabili mediante esofagectomia e deviazione completa del tratto alimentare , sebbene siano soggetti a ulteriore ricostruzione quando (e se) si verifica un recupero sufficiente. Sembra che ci sia ancora un ruolo per la resezione-bypass nella gestione di questa malattia.
Una tecnica di caricamento di un programma in un computer mediante alcune istruzioni iniziali che consentono l’immissione del resto del programma da un dispositivo di input.
