Adenotonsillektomie bei Schnarchen und leichter Schlafapnoe bei Kindern

Zusammenfassung

Bedeutung

Der Nutzen der Adenotonsillektomie bei Kindern, die regelmäßig schnarchen und keine häufigen obstruktiven Atemepisoden haben (leichte schlafbezogene Atmungsstörung [SDB]), ist unbekannt.

Ziele

Bewertung der frühen Adenotonsillektomie im Vergleich zu wachsamem Abwarten und unterstützender Pflege (wachsames Abwarten) hinsichtlich neurologischer Entwicklungs-, Verhaltens-, Gesundheits- und polysomnographischer Ergebnisse bei Kindern mit leichten schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Design, Umgebung und Teilnehmer

Randomisierte klinische Studie mit 459 Kindern im Alter von 3 bis 12,9 Jahren mit Schnarchen und einem obstruktiven Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von weniger als 3, die vom 29. Juni 2016 bis zum 1. Februar 2021 in 7 US-amerikanischen akademischen Schlafzentren eingeschrieben waren. und Nachuntersuchung für 12 Monate.

Intervention

Die Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert einer frühen Adenotonsillektomie (n = 231) oder einer abwartenden Behandlung (n = 228) zugeteilt.

Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen

Die beiden primären Endpunkte waren Veränderungen vom Ausgangswert auf 12 Monate für den von der Pflegekraft gemeldeten Global Executive Composite (GEC) T-Score des Behavioral Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), einem Maß für die exekutive Funktion; und ein computergestützter Aufmerksamkeitstest, der D-Prime-Signalerkennungswert des Go/No-Go (GNG)-Tests, der die Wahrscheinlichkeit widerspiegelt, auf Zielreize im Vergleich zu Nichtzielreizen zu reagieren.

Zu den 22 sekundären Endpunkten gehörten 12-monatige Veränderungen der neurologischen Entwicklung, des Verhaltens, der Lebensqualität, des Schlafs und der Gesundheitsergebnisse.

Ergebnisse

Von den 458 Teilnehmern in der analysierten Stichprobe (231 Adenotonsillektomien und 237 Schwangere; Durchschnittsalter 6,1 Jahre; 230 Frauen [50 %]; 123 Schwarze/Afroamerikaner [26,9 %]; 75 Hispanics [16,3 %]; mittlerer AHI 0,5 [IQR, 0,2–1,1]) schlossen 394 Kinder (86 %) die 12-monatigen Nachuntersuchungen ab.

Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Veränderung gegenüber dem Ausgangswert zwischen den beiden Gruppen in der exekutiven Funktion (KURZE GEC-T-Scores: –3,1 für Adenotonsillektomie vs. –1,9 für beobachtendes Abwarten; Unterschied: –0,96 [KI 95 %, –2,66 bis 0,74]) oder Aufmerksamkeit (GNG d-prime-Scores: 0,2 für Adenotonsillektomie vs. 0,1 für wachsames Abwarten; Differenz 0,05 [95 %-KI: −0,18 bis 0,27]) nach 12 Monaten.

Verhaltensprobleme, Schläfrigkeit, Symptome und Lebensqualität verbesserten sich durch die Adenotonsillektomie stärker als durch wachsames Abwarten.

Die Adenotonsillektomie war nach 12 Monaten mit einer stärkeren Abnahme der Perzentilwerte des systolischen und diastolischen Blutdrucks verbunden (Unterschied in den Veränderungen: –9,02 [97 %-KI: –15,49 bis –2,54] und –6,52 [97 %-KI: –11,59 bis –1,45] ) und geringeres Fortschreiten des AHI auf mehr als 3 Ereignisse/Stunde (1,3 % der Kinder in der Adenotonsillektomie-Gruppe im Vergleich zu 13,2 % in der Gruppe mit beobachtendem Warten; Unterschied: -11,2 % [97 %-KI: -17,5 % bis -4,9). %]). Bei sechs Kindern (2,7 %) kam es zu einem schwerwiegenden unerwünschten Ereignis im Zusammenhang mit der Adenotonsillektomie.

Schlussfolgerungen

Die Entfernung von Mandeln und Rachenmandeln verbesserte die Schlafqualität und führte bei Kindern mit leichter Schlafapnoe zu einigen Verhaltensproblemen

Laut einer randomisierten Kontrollstudie unter der Leitung von Forschern des Brigham and Women’s Hospital verbesserte die Operation die neurologischen Entwicklungsfunktionen der Kinder nicht, war jedoch 12 Monate nach der Operation mit einer besseren Lebensqualität, besseren Schlafsymptomen und einem besseren Blutdruck verbunden. und Harvard Pilgrim Health Care Institute.

Bei Kindern mit leichten schlafbezogenen Atmungsstörungen führte die Adenotonsillektomie im Vergleich zum beobachtenden Abwarten nach 12 Monaten nicht zu einer signifikanten Verbesserung der exekutiven Funktion oder Aufmerksamkeit.

Allerdings hatten Kinder mit Adenotonsillektomie nach 12 Monaten bessere sekundäre Ergebnisse, einschließlich Verhalten, Symptome und Lebensqualität, sowie einen niedrigeren Blutdruck.

Kommentare

Zwischen 6 % und 17 % der Kinder leiden unter schlafbezogenen Atmungsstörungen, die durch gewohnheitsmäßiges Schnarchen, erhöhte Atemanstrengung und Schlafapnoe gekennzeichnet sind. Wenn die Erkrankung unbehandelt bleibt, besteht bei Kindern ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen, eine verminderte Lebensqualität sowie Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen.

Vergrößerte Mandeln sind einer der Hauptrisikofaktoren für schlafbezogene Atmungsstörungen, und die Adenotonsillektomie ( chirurgische Entfernung der Mandeln und Adenoiddrüsen) ist eine Erstbehandlung für Kinder mit dieser Störung. Allerdings gibt es nur begrenzte Daten, die den Nutzen dieser Operation für Kinder mit leichten Formen der Krankheit belegen oder widerlegen.

In einer randomisierten klinischen Studie untersuchte ein Team unter der Leitung von Forschern des Brigham and Women’s Hospital, einem Gründungsmitglied des Mass General Brigham Health System, in Zusammenarbeit mit dem Harvard Pilgrim Health Care Institute die Auswirkungen einer frühen Adenotonsillektomie.

Die Operation bewirkte keinen signifikanten Unterschied bei den beiden primären Endpunkten der Studie: Exekutivfunktion und Aufmerksamkeit , sie verbesserte jedoch die Schlafqualität, reduzierte das Schnarchen und war mit einem verbesserten Verhalten und einer geringeren Tagesmüdigkeit bei Kindern verbunden. mit leichten Schlafstörungen. Kinder, die die Operation erhielten, hatten außerdem einen verringerten Blutdruck und zeigten im Vergleich zu Kindern in der Kontrollgruppe seltener Anzeichen einer Krankheitsprogression.

Die Ergebnisse erscheinen im Journal of the American Medical Association.

„Unsere Daten deuten darauf hin, dass es bei Kindern, die keine anderen Symptome als Schnarchen haben , sinnvoll ist, sie über einen längeren Zeitraum zu überwachen , ohne sich einer Operation zu unterziehen “, sagte Erstautorin Susan Redline, MD, MPH, Direktorin der Epidemiologieprogramme in der Medizin. für Schlaf-, Herz-Kreislauf- und Schlafmedizin. „Andererseits deuten unsere Daten darauf hin, dass bei Kindern, die Probleme mit Schlafstörungen, Tagesschläfrigkeit und Verhaltensproblemen haben, eine Operation eine sehr sinnvolle Option sein kann , auch wenn eine Schlafstudie zeigt, dass sie nicht häufig unter Apnoen leiden.“

Um die Auswirkungen einer frühen Adenotonsillektomie auf die neurologische Entwicklung, die Schlafqualität, das Verhalten und die allgemeine Gesundheit zu untersuchen, führten Forscher eine randomisierte klinische Studie mit 459 Kindern mit leichten schlafbezogenen Atmungsstörungen (definiert als gewohnheitsmäßiges Schnarchen ohne häufige Episoden) durch. von Apnoe („Atempausen“) und vergrößerten Mandeln. Die Kinder, von denen die Hälfte eine Adenotonsillektomie erhielt, waren zwischen 3 und 12,9 Jahren alt und an sieben akademischen Schlafzentren in den Vereinigten Staaten eingeschrieben. Das Team erfasste Messungen der Schlafqualität, der Kognition, des Verhaltens und des allgemeinen Gesundheitszustands vor der Behandlung und während der Nachsorgetermine nach 6 und 12 Monaten. Betreuer füllten außerdem Fragebögen zum Sozialverhalten und zur Führungsfunktion ihrer Kinder aus.

Obwohl die Adenotonsillektomie keinen signifikanten Einfluss auf die Messung der neurologischen Entwicklungsfunktion hatte, war die Behandlung mit einer Verbesserung der Schlafqualität und einer Verringerung des Schnarchens sowie einer Verringerung von Verhaltensproblemen, Tagesmüdigkeit und Blutdruck verbunden. arteriell. Bei Kindern, die operiert wurden, war auch die Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsprogression geringer: Nach 12 Monaten kam es bei nur 1,3 % der Kinder in der Adenotonsillektomie-Gruppe zu mehr als drei Apnoe-Ereignissen pro Stunde, verglichen mit 13,2 % der Kinder in der Kontrollgruppe .

„Wir hoffen, dass unsere Daten Beweise für künftige klinische Leitlinien liefern werden, die Chirurgen, Kinderärzten und Schlafmedizinern dabei helfen, eine evidenzbasierte Versorgung zu praktizieren“, sagte Redline. „Und den Eltern hoffen wir, dass Ärzte diese Informationen auf eine Weise weitergeben können, die Ihnen dabei hilft, gemeinsam mit Ihrem Arzt zu entscheiden, ob Ihre Kinder sich einer Operation unterziehen sollten.“

Als nächstes wollen die Forscher die Auswirkungen der Adenotonsillektomie auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung untersuchen und hoffen, auch die langfristigen Auswirkungen der Operation untersuchen zu können. „Unser Team ist sehr an einer längerfristigen Nachsorge von Kindern interessiert“, sagte Redline. „Es gibt offene Fragen zu den Auswirkungen der Mandelentfernung im Laufe des Lebens eines Kindes sowie zu seinen Auswirkungen auf Wachstums- und Entwicklungsverläufe über ein Jahr hinaus.“

Klinische Implikationen

Diese Ergebnisse sprechen nicht für eine Adenotonsillektomie bei Kindern mit leichter SDB mit dem Ziel, die Kognition zu verbessern, obwohl bei zusätzlichen Nachuntersuchungen möglicherweise Unterschiede beobachtet wurden.

Im Gegensatz dazu verbesserte die Operation über einen Zeitraum von 12 Monaten sekundäre Ergebnisse wie Verhalten, Symptomlast, Lebensqualität, Blutdruck und Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI). Die aktuellen Ergebnisse legen nahe, dass ein niedriger AHI bei der Polysomnographie den potenziellen Nutzen einer Operation bei Kindern mit gewohnheitsmäßigem Schnarchen nicht ausschließt.

Die Mechanismen, durch die leichte schlafbezogene Atmungsstörungen (MSD) zu unerwünschten Folgen beitragen, sind unklar, können aber mit chronischen Auswirkungen subtiler Hypoventilation und erhöhter Atemarbeit zusammenhängen, die durch den AHI-Wert nicht gut charakterisiert werden. aber sie können sich durch eine Adenotonsillektomie verbessern.

Obwohl bei Kindern in dieser Studie Schnarchen und seltene obstruktive Ereignisse in der Polysomnographie  festgestellt wurden, die von Betreuern berichtet wurden , hatten die meisten von ihnen zumindest einen erhöhten Wert in mehreren validierten Fragebögen zu leichten schlafbezogenen Atmungsstörungen (SDB) oder Verhaltensfragebögen. Zukünftige Forschung ist erforderlich, um benutzerfreundliche Screening-Instrumente zu entwickeln, um herauszufinden, welche Kinder am wahrscheinlichsten von einer Adenotonsillektomie im Vergleich zu wachsamem Abwarten profitieren. Es besteht auch Bedarf, objektive Maßnahmen zu ermitteln, die die physiologischen Stressfaktoren, die SDB-bezogene Gesundheitsergebnisse vermitteln, besser charakterisieren.

Fragment des Leitartikels, der den Artikel begleitet

Adenotonsillektomie oder wachsames Abwarten bei Patienten mit pädiatrischen schlafbezogenen Atmungsstörungen

Gewohnheitsmäßiges Schnarchen und schlafbezogene Atmungsstörungen (SDB) sind bemerkenswert häufige Erkrankungen bei Kindern. Schlafmangel hat erhebliche Auswirkungen auf das Neuroverhalten und die Lebensqualität (QoL) des Kindes und damit auf die Eltern-Kind-Dyade, die über die Auswirkungen einer weit verbreiteten und behandelbaren Krankheit hinausgehen. Wenn Chirurg und Familie eine Operation als Behandlung in Betracht ziehen, wägen sie den potenziellen Nutzen für das Kind, die damit verbundene Morbidität, die damit verbundene finanzielle Belastung und die Kosteneffizienz der Operation im Vergleich zu medizinischer Behandlung oder wachsamem Abwarten ab.

Wenn eine Wahl besteht, wird oft der gemeinschaftliche Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen dem Chirurgen, dem Kind und seiner Familie genutzt, um die Werte und Präferenzen der Familie zu berücksichtigen und Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Erkenntnisse zu treffen. Eine in dieser Ausgabe von JAMA veröffentlichte Studie, die Pediatric Adenotonsillectomy Trial for Snoring (PATS), liefert evidenzbasierte Daten zu den Vorteilen und Grenzen chirurgischer Eingriffe bei Kindern mit Schnarchen oder leichter obstruktiver Schlafapnoe (OSA). 2Die Studie unterstützt die aktuelle Praxis und liefert weitere Belege für die Diskussion von chirurgischen Eingriffen als Teil der gemeinsamen Entscheidungsfindung.