Valutazione dell’impatto dell’adenotonsillectomia sull’apnea notturna pediatrica

Riepilogo

Importanza

L’utilità dell’adenotonsillectomia nei bambini che russano abitualmente senza frequenti episodi respiratori ostruttivi (lievi disturbi respiratori del sonno [SDB]) non è nota.

Obiettivi

Valutare l’adenotonsillectomia precoce rispetto all’attesa vigile e alle cure di supporto (attesa vigile) sugli esiti neurosviluppo, comportamentali, di salute e polisonnografici nei bambini con lievi disturbi respiratori del sonno.

Design, ambiente e partecipanti

Studio clinico randomizzato che ha arruolato 459 bambini di età compresa tra 3 e 12,9 anni con russamento e un indice di apnea-ipopnea ostruttiva (AHI) inferiore a 3 arruolati in 7 centri accademici del sonno statunitensi dal 29 giugno 2016 al 1 febbraio 2021. e follow-up per 12 mesi.

Intervento

I partecipanti sono stati randomizzati 1:1 all’adenotonsillectomia precoce (n = 231) o alla vigile attesa (n = 228).

Principali risultati e misure

I 2 risultati primari erano cambiamenti dal basale a 12 mesi per il punteggio T-score Global Executive Composite (GEC) riferito dal caregiver, una misura della funzione esecutiva; e un test computerizzato dell’attenzione, il punteggio di rilevamento del segnale d-prime del test Go/No-go (GNG), che riflette la probabilità di rispondere agli stimoli target rispetto a quelli non target.

Ventidue esiti secondari includevano cambiamenti a 12 mesi nello sviluppo neurologico, nel comportamento, nella qualità della vita, nel sonno e negli esiti di salute.

Risultati

Dei 458 partecipanti nel campione analizzato (231 adenotonsillectomia e 237 gestione in attesa; età media, 6,1 anni; 230 donne [50%]; 123 neri/afroamericani [26,9%]; 75 ispanici [16,3%]; AHI mediano, 0,5 [IQR, 0,2-1,1]), 394 bambini (86%) hanno completato le visite di follow-up di 12 mesi.

Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nel cambiamento rispetto al basale tra i 2 gruppi nella funzione esecutiva (punteggi BRIEF GEC T: -3,1 per adenotonsillectomia vs -1,9 per vigile attesa; differenza, -0,96 [CI 95%, da -2,66 a 0,74]) o attenzione (punteggi GNG d-prime: 0,2 per adenotonsillectomia vs. 0,1 per vigile attesa; differenza, 0,05 [IC 95%, da -0,18 a 0,27]) a 12 mesi.

Problemi comportamentali, sonnolenza, sintomi e qualità della vita sono migliorati maggiormente con l’adenotonsillectomia che con l’attesa vigile.

L’adenotonsillectomia è stata associata a una maggiore diminuzione a 12 mesi dei livelli percentili della pressione arteriosa sistolica e diastolica (differenza nelle variazioni, -9,02 [IC al 97%, da -15,49 a -2,54] e -6,52 [IC al 97%: da -11,59 a -1,45] , rispettivamente) e una minore progressione dell’AHI a più di 3 eventi/ora (1,3% dei bambini nel gruppo adenotonsillectomia rispetto al 13,2% nel gruppo di attesa vigile; differenza, -11,2% [IC al 97%, da -17,5% a -4,9 %]). Sei bambini (2,7%) hanno manifestato un evento avverso grave associato all’adenotonsillectomia.

Conclusioni

La rimozione delle tonsille e delle adenoidi ha migliorato la qualità del sonno e alcuni problemi comportamentali nei bambini con apnea notturna lieve

Secondo uno studio randomizzato e controllato condotto da ricercatori del Brigham and Women’s Hospital, l’intervento non ha migliorato il funzionamento dello sviluppo neurologico dei bambini, ma è stato associato a una migliore qualità della vita, sintomi del sonno e pressione sanguigna 12 mesi dopo l’intervento. e l’Harvard Pilgrim Health Care Institute.

Nei bambini con lievi disturbi respiratori del sonno, l’adenotonsillectomia, rispetto alla vigile attesa, non ha migliorato significativamente la funzione esecutiva o l’attenzione a 12 mesi.

Tuttavia, i bambini sottoposti ad adenotonsillectomia hanno avuto risultati secondari migliori , tra cui comportamento, sintomi e qualità della vita, nonché una pressione arteriosa più bassa, al follow-up di 12 mesi.

Commenti

Tra il 6% e il 17% dei bambini soffre di disturbi respiratori del sonno, caratterizzati da russamento abituale, aumento dello sforzo respiratorio e apnea notturna. Se non trattato, il disturbo può esporre i bambini a un rischio maggiore di disturbi dello sviluppo neurologico, ridotta qualità della vita e malattie cardiovascolari e metaboliche.

Le tonsille ingrossate sono uno dei principali fattori di rischio per i disturbi respiratori del sonno e l’adenotonsillectomia ( rimozione chirurgica delle tonsille e delle ghiandole adenoidi) è un trattamento di prima linea per i bambini affetti da questo disturbo. Tuttavia, ci sono dati limitati per supportare o confutare i benefici di questo intervento chirurgico per i bambini con forme lievi della malattia.

In uno studio clinico randomizzato, un team guidato da ricercatori del Brigham and Women’s Hospital, membro fondatore del Mass General Brigham Health System, in collaborazione con l’Harvard Pilgrim Health Care Institute, ha valutato gli effetti dell’adenotonsillectomia precoce.

L’intervento non ha prodotto una differenza significativa nei due endpoint primari dello studio: funzione esecutiva e attenzione , ma ha migliorato la qualità del sonno, ha ridotto il russamento ed è stato associato a un miglioramento del comportamento e a una riduzione della sonnolenza diurna nei bambini. con lievi disturbi del sonno. I bambini sottoposti all’intervento avevano anche una pressione sanguigna ridotta e avevano meno probabilità di mostrare segni di progressione della malattia rispetto ai bambini del gruppo di controllo.

I risultati appaiono nel Journal of American Medical Association.

"I nostri dati suggeriscono che per i bambini che non presentano sintomi diversi dal russamento , è ragionevole monitorarli nel tempo senza procedere a un intervento chirurgico ", ha affermato la prima autrice Susan Redline, MD, MPH, direttrice dei programmi di epidemiologia in medicina. del sonno e della medicina cardiovascolare e del sonno. "D’altra parte, per i bambini che hanno problemi di sonno disturbato, sonnolenza diurna e problemi comportamentali, i nostri dati suggeriscono che l’ intervento chirurgico può essere un’opzione molto ragionevole , anche se uno studio del sonno mostra che non soffrono di apnee frequenti."

Per esaminare l’impatto dell’adenotonsillectomia precoce sullo sviluppo neurologico, sulla qualità del sonno, sul comportamento e sulla salute generale, i ricercatori hanno condotto uno studio clinico randomizzato su 459 bambini con lievi disturbi respiratori del sonno (definiti come russamento abituale senza episodi frequenti). di apnea (“pause respiratorie”) e di tonsille ingrossate. I bambini, metà dei quali sono stati sottoposti ad adenotonsillectomia, avevano un’età compresa tra 3 e 12,9 anni e sono stati arruolati in sette centri accademici del sonno negli Stati Uniti. Il team ha raccolto misurazioni della qualità del sonno, delle funzioni cognitive, del comportamento e della salute generale prima del trattamento e durante gli appuntamenti di follow-up a 6 e 12 mesi. I caregiver hanno anche completato questionari sul comportamento sociale e sulle funzioni esecutive dei loro figli.

Sebbene l’adenotonsillectomia non abbia avuto un impatto significativo sulle misure della funzione dello sviluppo neurologico, il trattamento è stato associato a miglioramenti nella qualità del sonno e riduzione del russamento, nonché a una riduzione dei problemi comportamentali, della sonnolenza diurna e della pressione sanguigna. arterioso. I bambini sottoposti a intervento chirurgico avevano anche meno probabilità di mostrare una progressione della malattia: al follow-up di 12 mesi, solo l’1,3% dei bambini nel gruppo sottoposto ad adenotonsillectomia ha progredito fino ad avere più di tre eventi di apnea all’ora rispetto al 13,2% dei bambini nel gruppo di controllo. .

"Ci auguriamo che i nostri dati forniscano prove per informare le future linee guida cliniche che aiutino i chirurghi, i pediatri e i medici del sonno a praticare cure basate sull’evidenza", ha affermato Redline. "E ai genitori, speriamo che i medici possano comunicare queste informazioni in un modo che vi aiuti a decidere, insieme al vostro medico, se i vostri figli debbano sottoporsi ad un intervento chirurgico."

Successivamente, i ricercatori intendono studiare l’impatto dell’adenotonsillectomia sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria e sperano di studiare anche gli impatti a lungo termine dell’intervento. "Il nostro team è molto interessato al follow-up a lungo termine dei bambini", ha affermato Redline. "Ci sono domande aperte sull’impatto della rimozione delle tonsille nel corso della vita di un bambino, così come sul suo impatto sulle traiettorie di crescita e sviluppo oltre l’anno."

Implicazioni cliniche

Questi risultati non supportano l’adenotonsillectomia nei bambini con SDB lieve con l’obiettivo di migliorare la cognizione, sebbene possano essere state osservate differenze con ulteriori follow-up.

Al contrario, la chirurgia ha migliorato gli esiti secondari tra cui comportamento, carico dei sintomi, qualità della vita, pressione sanguigna e livello dell’indice di apnea/ipopnea (AHI) nell’arco di 12 mesi. I risultati attuali suggeriscono che un AHI basso alla polisonnografia non esclude i potenziali benefici della chirurgia nei bambini con russamento abituale.

I meccanismi attraverso i quali i lievi disturbi respiratori del sonno (MSD) contribuiscono a esiti avversi non sono chiari, ma potrebbero essere correlati agli effetti cronici di brevi periodi di ipoventilazione e di aumento del lavoro respiratorio, che non sono ben caratterizzati dal livello di AHI. ma possono migliorare con l’adenotonsillectomia.

Sebbene i bambini in questo studio siano stati identificati in base al russamento  segnalato dal caregiver e agli eventi ostruttivi rari alla polisonnografia, la maggior parte aveva almeno un punteggio elevato in diversi questionari validati sui sintomi o sul comportamento dei disturbi respiratori del sonno lievi (SDB). Sono necessarie ricerche future per sviluppare strumenti di screening di facile utilizzo per identificare quali bambini hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dall’adenotonsillectomia rispetto all’attesa vigile. È inoltre necessario identificare misure oggettive che caratterizzino meglio i fattori di stress fisiologici che mediano gli esiti sanitari correlati agli SDB.

Frammento dell’editoriale che accompagna l’articolo

Adenotonsillectomia o vigile attesa in pazienti con disturbi respiratori del sonno pediatrici

Il russamento abituale e i disturbi respiratori del sonno (SDB) sono condizioni molto comuni nei bambini. La mancanza di sonno ha un effetto significativo sul neurocomportamento e sulla qualità della vita (QoL) del bambino e quindi sulla diade genitore-figlio, che supera l’effetto di una malattia prevalente e curabile. Quando si considera l’intervento chirurgico come trattamento, il chirurgo e la famiglia bilanciano il potenziale beneficio per il bambino, la morbilità associata, il relativo onere finanziario e il rapporto costo-efficacia dell’intervento rispetto al trattamento medico o all’attesa vigile.

Quando c’è una scelta, il processo collaborativo di processo decisionale condiviso tra il chirurgo, il bambino e la sua famiglia viene spesso utilizzato per considerare i valori e le preferenze della famiglia e prendere decisioni terapeutiche utilizzando le migliori prove disponibili. Uno studio pubblicato in questo numero di JAMA, il Pediatric Adenotonsillectomy Trial for Snoring (PATS), fornisce dati basati sull’evidenza sui benefici e i limiti dell’intervento chirurgico nei bambini con russamento o apnea ostruttiva notturna lieve (OSA). 2Lo studio supporta la pratica attuale e fornisce ulteriori prove per discutere la chirurgia come parte di un processo decisionale condiviso.