Évaluation de l’impact de l’adénotonsillectomie sur l’apnée du sommeil pédiatrique

Résumé

Importance

L’utilité de l’adéno-amygdalectomie chez les enfants qui ronflent habituellement sans épisodes respiratoires obstructifs fréquents (troubles respiratoires légers du sommeil [SDB]) est inconnue.

Objectifs

Évaluer l’adéno-amygdalectomie précoce par rapport à l’attente vigilante et aux soins de soutien (attente vigilante) sur les résultats neurodéveloppementaux, comportementaux, de santé et polysomnographiques chez les enfants présentant de légers troubles respiratoires du sommeil.

Conception, environnement et participants

Essai clinique randomisé portant sur 459 enfants âgés de 3 à 12,9 ans souffrant de ronflements et d’un indice d’apnée-hypopnée obstructive (IAH) inférieur à 3, inscrits dans 7 centres universitaires du sommeil aux États-Unis depuis le 29 juin 2016 jusqu’au 1er février 2021. et suivi de 12 mois.

Intervention

Les participants ont été randomisés selon un rapport 1:1 pour une adéno-amygdalectomie précoce (n = 231) ou une attente vigilante (n = 228).

Principaux résultats et mesures

Les 2 principaux critères de jugement étaient les changements entre le départ et 12 mois pour le score T du Global Executive Composite (GEC) déclaré par le soignant, Inventaire d’évaluation comportementale de la fonction exécutive (BRIEF), une mesure de la fonction exécutive ; et un test d’attention informatisé, le score de détection du signal d-prime du test Go/No-go (GNG), qui reflète la probabilité de répondre à des stimuli cibles par rapport à des stimuli non cibles.

Vingt-deux critères de jugement secondaires comprenaient des changements sur 12 mois dans le développement neurologique, le comportement, la qualité de vie, le sommeil et les résultats en matière de santé.

Résultats

Sur les 458 participants de l’échantillon analysé (231 adéno-amygdalectomie et 237 soins en attente ; âge moyen, 6,1 ans ; 230 femmes [50 %] ; 123 Noirs/Afro-Américains [26,9 %] ; 75 Hispaniques [16,3 %] ; AHI médian, 0,5 [IQR, 0,2-1,1]), 394 enfants (86 %) ont effectué les visites de suivi de 12 mois.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le changement par rapport à l’inclusion entre les 2 groupes en termes de fonction exécutive (scores BRIEF GEC T : -3,1 pour l’adéno-amygdalectomie contre -1,9 pour l’attente sous surveillance ; différence, -0,96 [IC 95 %, -2,66 à 0,74]) ou attention (scores GNG d-prime : 0,2 pour l’adéno-amygdalectomie vs 0,1 pour l’attente vigilante ; différence, 0,05 [IC à 95 %, −0, 18 à 0,27]) à 12 mois.

Les problèmes comportementaux, la somnolence, les symptômes et la qualité de vie se sont améliorés davantage avec l’adénotonsillectomie qu’avec l’attente vigilante.

L’adénotonsillectomie était associée à une diminution plus importante à 12 mois des percentiles de la pression artérielle systolique et diastolique (différence de changements, −9,02 [IC à 97 %, de −15,49 à −2,54] et − 6,52 [IC à 97 % : de −11,59 à −1,45] , respectivement) et une moindre progression de l’IAH à plus de 3 événements/h (1,3 % des enfants dans le groupe adéno-amygdalectomie contre 13,2 % dans le groupe attente sous surveillance ; différence, -11,2 % [IC 97 %, -17,5 % à - 4,9 %]). Six enfants (2,7 %) ont présenté un événement indésirable grave associé à l’adéno-amygdalectomie.

Conclusions

L’ablation des amygdales et des végétations adénoïdes a amélioré la qualité du sommeil et certains problèmes de comportement chez les enfants souffrant d’apnée du sommeil légère

L’opération n’a pas amélioré le fonctionnement neurodéveloppemental des enfants mais a été associée à une meilleure qualité de vie, des symptômes de sommeil et une meilleure tension artérielle 12 mois après l’opération, selon un essai contrôlé randomisé dirigé par des chercheurs du Brigham and Women’s Hospital. et l’Institut de soins de santé des pèlerins de Harvard.

Chez les enfants souffrant de légers troubles respiratoires du sommeil, l’adéno-amygdalectomie, comparée à l’attente vigilante, n’a pas amélioré de manière significative la fonction exécutive ou l’attention à 12 mois.

Cependant, les enfants ayant subi une adéno-amygdalectomie présentaient de meilleurs résultats secondaires, notamment en termes de comportement, de symptômes et de qualité de vie, ainsi qu’une tension artérielle plus basse, au suivi de 12 mois.

commentaires

Entre 6 et 17 % des enfants souffrent de troubles respiratoires du sommeil, caractérisés par des ronflements habituels, un effort respiratoire accru et de l’apnée du sommeil. Si elle n’est pas traitée, cette maladie peut exposer les enfants à un risque accru de troubles du développement neurologique, d’une qualité de vie réduite et de maladies cardiovasculaires et métaboliques.

L’hypertrophie des amygdales est l’un des principaux facteurs de risque de troubles respiratoires du sommeil, et l’adéno-amygdalectomie ( ablation chirurgicale des amygdales et des glandes adénoïdes) est un traitement de première intention pour les enfants atteints de ce trouble. Cependant, il existe peu de données permettant d’étayer ou d’infirmer les bénéfices de cette chirurgie pour les enfants atteints de formes bénignes de la maladie.

Dans un essai clinique randomisé, une équipe dirigée par des chercheurs du Brigham and Women’s Hospital, membre fondateur du Mass General Brigham Health System, en collaboration avec le Harvard Pilgrim Health Care Institute, a évalué les effets de l’adénotonsillectomie précoce.

L’intervention chirurgicale n’a pas fait de différence significative sur les deux principaux critères d’évaluation de l’étude : la fonction exécutive et l’attention , mais elle a amélioré la qualité du sommeil, réduit le ronflement et a été associée à une amélioration du comportement et à une réduction de la somnolence diurne chez les enfants. avec de légers troubles du sommeil. Les enfants opérés avaient également une tension artérielle réduite et étaient moins susceptibles de montrer des signes de progression de la maladie par rapport aux enfants du groupe témoin.

Les résultats paraissent dans le Journal of the American Medical Association.

"Nos données suggèrent que pour les enfants qui ne présentent aucun symptôme autre que le ronflement , il est raisonnable de les surveiller au fil du temps sans procéder à une intervention chirurgicale ", a déclaré la première auteure Susan Redline, MD, MPH, directrice des programmes d’épidémiologie en médecine. de la médecine du sommeil et de la médecine cardiovasculaire et du sommeil. "En revanche, pour les enfants qui ont des problèmes de sommeil perturbé, de somnolence diurne et de problèmes de comportement, nos données suggèrent que la chirurgie peut être une option très raisonnable , même si une étude du sommeil montre qu’ils n’ont pas d’apnées fréquentes."

Pour examiner l’impact de l’adéno-amygdalectomie précoce sur le développement neurologique, la qualité du sommeil, le comportement et la santé globale, les chercheurs ont mené un essai clinique randomisé auprès de 459 enfants souffrant de légers troubles respiratoires du sommeil (définis comme un ronflement habituel sans épisodes fréquents). d’apnée (« pauses respiratoires ») et d’amygdales hypertrophiées. Les enfants, dont la moitié ont subi une adéno-amygdalectomie, étaient âgés de 3 à 12,9 ans et étaient inscrits dans sept centres universitaires du sommeil aux États-Unis. L’équipe a collecté des mesures de la qualité du sommeil, de la cognition, du comportement et de l’état de santé général avant le traitement et lors des rendez-vous de suivi à 6 et 12 mois. Les soignants ont également rempli des questionnaires sur le comportement social et la fonction exécutive de leurs enfants.

Bien que l’adéno-amygdalectomie n’ait pas eu d’impact significatif sur les mesures de la fonction neurodéveloppementale, le traitement a été associé à une amélioration de la qualité du sommeil et à une réduction du ronflement, ainsi qu’à une réduction des problèmes de comportement, de la somnolence diurne et de la tension artérielle. artériel. Les enfants opérés étaient également moins susceptibles de présenter une progression de la maladie : après un suivi de 12 mois, seulement 1,3 % des enfants du groupe adéno-amygdalectomie ont progressé jusqu’à avoir plus de trois épisodes d’apnée par heure, contre 13,2 % des enfants du groupe témoin. .

"Nous espérons que nos données fourniront des preuves qui éclaireront les futures lignes directrices cliniques qui aideront les chirurgiens, les pédiatres et les médecins du sommeil à pratiquer des soins fondés sur des preuves", a déclaré Redline. "Et aux parents, nous espérons que les médecins pourront communiquer cette information de manière à vous aider à décider, avec votre médecin, si vos enfants doivent subir une intervention chirurgicale."

Ensuite, les chercheurs prévoient d’étudier l’impact de l’adénotonsillectomie sur l’utilisation des soins de santé et espèrent également étudier les impacts à long terme de la chirurgie. "Notre équipe est très intéressée par le suivi à long terme des enfants", a déclaré Redline. "Des questions restent ouvertes sur l’impact de l’ablation des amygdales au cours de la vie d’un enfant, ainsi que sur son impact sur les trajectoires de croissance et de développement au-delà d’un an."

Implications cliniques

Ces résultats ne soutiennent pas l’adéno-amygdalectomie chez les enfants atteints de SDB légère dans le but d’améliorer la cognition, bien que des différences aient pu être observées avec un suivi supplémentaire.

En revanche, la chirurgie a amélioré les résultats secondaires, notamment le comportement, la charge de symptômes, la qualité de vie, la tension artérielle et le niveau de l’indice d’apnée/hypopnée (IAH) sur 12 mois. Les résultats actuels suggèrent qu’un faible AHI à la polysomnographie n’exclut pas les bénéfices potentiels de la chirurgie chez les enfants souffrant de ronflements habituels.

Les mécanismes par lesquels les troubles respiratoires légers du sommeil (TMS) contribuent aux effets indésirables ne sont pas clairs, mais peuvent être liés aux effets chroniques de périodes subtiles d’hypoventilation et d’augmentation du travail respiratoire, qui ne sont pas bien caractérisés par le niveau d’IAH. mais ils peuvent s’améliorer avec l’adéno-amygdalectomie.

Bien que les enfants de cette étude aient été identifiés par des ronflements  signalés par les soignants et des événements obstructifs peu fréquents à la polysomnographie, la plupart avaient au moins un score élevé sur plusieurs questionnaires validés sur les symptômes ou les comportements de troubles respiratoires légers du sommeil (SDB). Des recherches futures sont nécessaires pour développer des instruments de dépistage faciles à utiliser afin d’identifier les enfants les plus susceptibles de bénéficier d’une adénotonsillectomie par rapport à une attente vigilante. Il est également nécessaire d’identifier des mesures objectives qui caractérisent mieux les facteurs de stress physiologiques qui influent sur les résultats de santé liés aux SDB.

Fragment de l’éditorial qui accompagne l’article

Adénotonsillectomie ou attente vigilante chez les patients souffrant de troubles respiratoires du sommeil chez l’enfant

Le ronflement habituel et les troubles respiratoires du sommeil (SDB) sont des affections remarquablement courantes chez les enfants. Le manque de sommeil a un effet significatif sur le comportement neurologique et la qualité de vie (QdV) de l’enfant et donc sur la dyade parent-enfant, qui dépasse l’effet d’une maladie répandue et traitable. Lorsqu’ils considèrent la chirurgie comme un traitement, le chirurgien et la famille mettent en balance les bénéfices potentiels pour l’enfant, la morbidité associée, le fardeau financier associé et le rapport coût-efficacité de la chirurgie par rapport au traitement médical ou à l’attente sous surveillance.

Lorsqu’il y a un choix, le processus collaboratif de prise de décision partagée entre le chirurgien, l’enfant et sa famille est souvent utilisé pour prendre en compte les valeurs et les préférences de la famille et prendre des décisions de traitement en utilisant les meilleures preuves disponibles. Une étude publiée dans ce numéro de JAMA, le Pediatric Adenotonsillectomy Trial for Snoring (PATS), fournit des données factuelles sur les avantages et les limites de l’intervention chirurgicale chez les enfants souffrant de ronflement ou d’apnée obstructive du sommeil (AOS) légère. 2L’étude soutient la pratique actuelle et fournit des preuves supplémentaires pour discuter de la chirurgie dans le cadre d’une prise de décision partagée.