Dieser erste Leitfaden zur angemessenen und angemessenen Versorgung in der Notaufnahme (GRACE-1) der Society of Academic Emergency Medicine befasst sich mit dem Thema: Wiederkehrende Brustschmerzen mit geringem Risiko in der Notaufnahme.
Das multidisziplinäre Leitliniengremium nutzte den Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-Ansatz, um die Evidenzsicherheit und Stärke der Empfehlungen in Bezug auf acht vorrangige Fragen für erwachsene Patienten mit wiederkehrenden Brustschmerzen mit geringem Risiko zu bewerten.
Einführung
Brustschmerzen sind die zweithäufigste Hauptbeschwerde in der Notaufnahme und machen 5 % der Besuche aus, wobei die Kosten auf bis zu 10 Milliarden US-Dollar pro Jahr geschätzt werden.
Die Differenzialdiagnose von Brustschmerzen ist breit gefächert. Während Anbieter häufig den Ausschluss kardialer Ursachen von Brustschmerzen wie akuten Koronarsyndromen (ACS) priorisieren, verursachen auch andere Ursachen wie akute Aortensyndrome, Perikarditis, Myokarditis, Lungenembolie, Pneumothorax, Lungenentzündung und perforierte Magengeschwüre Brustschmerzen.
Allerdings wird bei nur 5 % der Besuche wegen Brustschmerzen eine dieser lebensbedrohlichen akuten Erkrankungen diagnostiziert, am häufigsten ACS.
Trotz dieser geringen Prävalenz gelten unentdeckte akute Myokardinfarkte (AMI) und damit verbundene unerwünschte Ereignisse als häufige Ursachen für Schadensersatzansprüche wegen Kunstfehlern, weshalb Notärzte diese Erkrankungen nur ungern übersehen. Es gibt Unterschiede bei der Beurteilung (diagnostische Tests und Aufnahme) dieser Patienten.
Richtlinien für die klinische Praxis können Klinikern bei der Beurteilung von Brustschmerzen mit geringem Risiko helfen, es bestehen jedoch weiterhin erhebliche Unterschiede in der Praxis, die häufig von den verfügbaren oder fehlenden Ressourcen vor Ort abhängen.
Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab beispielsweise, dass die Aufnahmeraten auf Arztebene für Patienten mit Brustschmerzen in einem einzigen Zentrum zwischen 54 % und 96 % lagen. Wiederkehrende Besuche wegen Brustschmerzen sind häufig und bis zu 40 % der Patienten kommen innerhalb eines Jahres wegen Brustschmerzen wieder in die Notaufnahme.
Die Beurteilung von Patienten in der Notaufnahme mit Brustschmerzen wird durch den unterschiedlichen Grad der vorherigen diagnostischen Beurteilung der Patienten zusätzlich erschwert. Patienten können auch neue oder multiple Ätiologien entwickeln, die zu wiederkehrenden oder sich entwickelnden Symptomen beitragen, oder die Qualität und Art der Symptome können unter dem Einfluss psychosozialer Faktoren schwanken, ohne dass es zu einem Fortschreiten der zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung kommt. Diese Faktoren stellen ein diagnostisches Dilemma dar, das für den Notarzt von besonderer Bedeutung ist.
Es gibt Richtlinien für die klinische Praxis zur Diagnose und Behandlung von ACS, diese vernachlässigen jedoch die überwiegende Zahl der Patienten mit Brustschmerzen in der Notaufnahme, bei denen es sich um ein geringes Risiko handelt , sowie die Untergruppe der Patienten, die mit wiederkehrenden Brustschmerzen vorstellig werden.
Die ED-Population mit wiederkehrenden Brustschmerzen spiegelt die mit dieser Erkrankung verbundene diagnostische Unsicherheit wider und wirft mehrere kritische Fragen auf, unter anderem (1) ob ein wiederholter Besuch eine zuvor übersehene Diagnose darstellt; (2) Rechtfertigt die Überprüfung eine Eskalation des diagnostischen Ansatzes? (3) Was passiert, wenn der Patient bereits eine aktuelle, angemessene und vollständige diagnostische Untersuchung erhalten hat? (4) Und wie lange ist diese vorherige Bewertung gültig?
Das Ziel dieser Leitlinien besteht darin, einen evidenzbasierten Rahmen bereitzustellen, der Patienten, Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe bei ihren Entscheidungen hinsichtlich der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit wiederkehrenden Brustschmerzen mit geringem Risiko im Notfalldienst helfen soll.
Das GRACE-1-Schreibkomitee verwendete die folgenden Definitionen:
Wiederkehrende Brustschmerzen
Es handelte sich um Patienten, die bereits zuvor eine Notaufnahme mit Brustschmerzen aufgesucht hatten, was zu einem diagnostischen Protokoll zur Beurteilung führte, das keine Hinweise auf ein ACS oder eine flussbegrenzende Koronarstenose ergab. Dazu gehörten zwei oder mehr Besuche in der Notaufnahme wegen Brustschmerzen innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten.
Niedriges Risiko
Ein niedriges Risiko wurde durch einen HEART-Score <4 Punkte (und andere ED-validierte Scores, wie z. B. den HEART2-Signalweg oder den TIMI27-Score) für schlechte krankheitsbedingte Ergebnisse innerhalb von 30 Tagen definiert, für die alle ein Elektrokardiogramm (EKG) zur Risikobewertung erforderlich ist. Schichtung.
Beschleunigt
Als Zeitraum wurden 3–5 Tage definiert.
Diese stellen eine angemessene und angemessene Sorgfalt dar, mit der Maßgabe, dass einzelne Ärzte bei der Anwendung dieser Empfehlungen stets ihr Urteilsvermögen nutzen sollten.
Empfehlungen
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Schlussfolgerungen
Diese Leitlinien beschreiben und fassen die Evidenz und Stärke der GRACE-Empfehlungen zu acht vorrangigen Fragen zusammen, die für Notärzte, andere medizinische Fachkräfte, Patienten und politische Entscheidungsträger im Hinblick auf die Beurteilung und Behandlung von Patienten von Interesse sind. mit geringem Risiko wiederkehrender Brustschmerzen, die in der Notaufnahme beobachtet werden.
Für ausgewählte vorrangige Fragen in dieser Population fehlen direkte Belege, die Bereiche hervorheben, die von einer fundierteren prospektiven Forschung in dieser spezifischen Population profitieren werden.
