Gestione del dolore toracico ricorrente a basso rischio al pronto soccorso: guida a cure ragionevoli e adeguate

Questa prima Guida alle cure ragionevoli e appropriate nel pronto soccorso (GRACE-1) della Society of Academic Emergency Medicine affronta l’argomento: dolore toracico ricorrente a basso rischio nel pronto soccorso.

Il pannello multidisciplinare delle linee guida ha utilizzato l’approccio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per valutare la certezza dell’evidenza e la forza delle raccomandazioni riguardanti otto domande prioritarie per i pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio.

Il dolore toracico è il secondo disturbo principale più comune nel pronto soccorso (ED), rappresentando il 5% delle visite con un costo stimato fino a 10 miliardi di dollari all’anno.

La diagnosi differenziale del dolore toracico è ampia. Mentre i fornitori spesso danno priorità all’esclusione delle cause cardiache del dolore toracico, come le sindromi coronariche acute (ACS), anche altre cause come le sindromi aortiche acute, la pericardite, la miocardite, l’embolia polmonare, il pneumotorace, la polmonite e l’ulcera peptica perforata causano dolore toracico.

Tuttavia, solo al 5% delle visite per dolore toracico viene diagnosticata una di queste condizioni acute pericolose per la vita, più comunemente l’ACS.

Nonostante questa bassa prevalenza , l’infarto miocardico acuto (AMI) non rilevato e gli eventi avversi associati sono considerati cause comuni di richieste di risarcimento per negligenza e, di conseguenza, i medici di emergenza sono riluttanti a trascurare queste condizioni. Esiste una variazione nella valutazione (test diagnostici e ricovero) di questi pazienti.

Le linee guida per la pratica clinica possono aiutare i medici nella valutazione del dolore toracico a basso rischio, ma permangono variazioni significative nella pratica, che sono spesso soggette alle risorse locali disponibili o alla loro mancanza.

Ad esempio, uno studio recente ha rilevato che i tassi di ricovero a livello medico variavano dal 54% al 96% per i pazienti con dolore toracico in un singolo centro. Visite ricorrenti per dolore toracico sono comuni e fino al 40% dei pazienti ritorna al pronto soccorso per dolore toracico entro 1 anno.

La valutazione dei pazienti in pronto soccorso con dolore toracico è ulteriormente complicata da vari gradi di valutazioni diagnostiche precedenti dei pazienti. I pazienti possono anche sviluppare eziologie nuove o multiple che contribuiscono a sintomi ricorrenti o in evoluzione, oppure la qualità e il carattere dei sintomi possono fluttuare sotto l’influenza di fattori psicosociali, senza alcuna progressione della malattia fisica sottostante. Questi fattori creano un dilemma diagnostico di particolare importanza per il medico d’urgenza.

Esistono linee guida di pratica clinica per la diagnosi e la gestione dell’ACS, ma trascurano la preponderanza dei pazienti con dolore toracico ricoverati al pronto soccorso che sono a basso rischio , così come il sottogruppo di coloro che si presentano con dolore toracico ricorrente.

La popolazione ED con dolore toracico ricorrente riflette l’incertezza diagnostica associata a questa condizione e solleva diverse domande critiche tra cui, ma non limitate a, (1) se una visita ripetuta rappresenti una diagnosi precedentemente mancata; (2) La revisione giustifica un’escalation nell’approccio diagnostico? (3) Cosa succede se il paziente ha già avuto quella che può essere considerata una valutazione diagnostica recente, ragionevole e completa? (4) E per quanto tempo è valida questa valutazione preventiva?

L’ obiettivo di queste linee guida è fornire un quadro basato sull’evidenza inteso ad assistere pazienti, medici e altri operatori sanitari nelle loro decisioni riguardanti la valutazione e il trattamento dei pazienti con dolore toracico ricorrente a basso rischio nel servizio di emergenza.

Il comitato di scrittura GRACE-1 ha utilizzato le seguenti definizioni:

Dolore toracico ricorrente

È stato definito come pazienti che avevano avuto una precedente visita al pronto soccorso (ED) con dolore toracico che aveva portato a un protocollo diagnostico per la valutazione che non dimostrava evidenza di SCA o stenosi coronarica limitante il flusso. Ciò includeva due o più visite al pronto soccorso per dolore toracico in un periodo di 12 mesi.

A basso rischio

Il basso rischio è stato definito da un punteggio HEART <4 punti (e altri punteggi validati dall’ED, come il percorso HEART2 o il punteggio TIMI27) per esiti scarsi correlati alla malattia entro 30 giorni, i quali richiedono tutti un elettrocardiogramma (ECG) per il rischio. stratificazione.

Accelerato

Questo periodo di tempo è stato definito come 3-5 giorni.

Queste rappresentano una cura ragionevole e appropriata, fermo restando che i singoli medici dovrebbero sempre usare il proprio giudizio nell’applicare queste raccomandazioni.

raccomandazioni

Raccomandazione 1: nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio, di durata superiore a 3 ore, suggeriamo una singola troponina ad alta sensibilità al di sotto di una soglia validata per escludere ragionevolmente una SCA entro 30 giorni. (Condizionale, a favore) [Basso livello di evidenza].
Raccomandazione 2: nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio e test da sforzo normale nei 12 mesi precedenti, non raccomandiamo di ripetere i test da sforzo di routine come mezzo per ridurre i tassi di MACE a 30 giorni. (Condizionale, Contro) [Basso livello di evidenza].
Raccomandazione 3 : nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio, non ci sono prove sufficienti per raccomandare il ricovero ospedaliero (o ricovero standard o soggiorno in osservazione) rispetto alla dimissione come strategia per mitigare gli eventi cardiaci avversi maggiori nel tempo. di 30 giorni. (Neanche alcuna prova.)
Raccomandazione 4: nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio e CAD non ostruttiva (stenosi <50%) su precedente angiografia entro 5 anni, suggeriamo l’invio per test ambulatoriali accelerati come giustificato piuttosto che il ricovero per la valutazione ospedaliera. (Condizionale, a favore) [Basso livello di evidenza].
Raccomandazione 5: nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio e senza CAD occlusiva (0% di stenosi) su precedente angiografia entro 5 anni, raccomandiamo l’invio per test ambulatoriali accelerati, come giustificato, piuttosto che il ricovero per la valutazione ospedaliera. (Condizionale, a favore) [Basso livello di evidenza].
Raccomandazione 6: nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio e precedente CCTA negli ultimi 2 anni senza stenosi coronarica, suggeriamo di non eseguire ulteriori test diagnostici diversi da una singola troponina ad alta sensibilità al di sotto di una soglia convalidata per escludere SCA entro quel periodo di 2 anni. (Condizionale, par.) [Livello di evidenza moderato].
Raccomandazione 7: Nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio, suggeriamo l’uso di strumenti di screening per depressione e ansia poiché potrebbero avere un effetto sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria e sulle successive visite al pronto soccorso. (Condizionale, Qualsiasi) [Livello di evidenza molto basso].
Raccomandazione 8: Nei pazienti adulti con dolore toracico ricorrente a basso rischio, suggeriamo l’invio al paziente per la gestione dell’ansia o della depressione, poiché ciò potrebbe avere un impatto sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria e sulle successive visite sanitarie. emergenze. (Condizionale / Qualsiasi) [Basso livello di evidenza].

Conclusioni

Queste linee guida descrivono e riassumono l’evidenza e la forza delle raccomandazioni GRACE riguardanti otto domande prioritarie di interesse per i medici di emergenza, altri operatori sanitari, pazienti e decisori politici riguardanti la valutazione e il trattamento dei pazienti. con dolore toracico ricorrente a basso rischio osservato in pronto soccorso.

Mancano prove dirette per domande prioritarie selezionate in questa popolazione, evidenziando le aree che trarranno beneficio da una ricerca prospettica più solida in questa popolazione specifica.