COVID-19 und Mortalität durch Myokardinfarkt

Einführung

Die COVID-19-Pandemie hat sich negativ auf die Versorgung von Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) ausgewirkt. Die Zahl der Patienten mit STEMI ging während Pandemiewellen erheblich zurück, Reperfusionsstrategien wurden geändert und weltweit wurden Verzögerungen bei der Reperfusion beobachtet. 

Während der gesamten Pandemie wurden schlimmere STEMI-bedingte Folgen gemeldet, darunter auch höhere Sterblichkeitsraten im Krankenhaus. Es ist unklar, ob diese Ergebnisse auf Faktoren im Zusammenhang mit der Pandemie oder einer SARS-CoV-2-Infektion zurückzuführen sind. 

Daten aus relativ kleinen Kohortenstudien deuten darauf hin, dass die Ergebnisse nach einem außerklinischen STEMI bei Personen mit COVID-19 möglicherweise schlechter ausfallen als bei Personen ohne COVID-19, es liegen jedoch nur wenige allgemein repräsentative Daten vor. Es liegen nur wenige Daten zur Charakterisierung eines akuten STEMI im Krankenhaus bei Patienten vor, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden. 

Um den Zusammenhang zwischen dem COVID-19-Ergebnis und STEMI in einer großen, landesweit repräsentativen Patientenkohorte besser zu verstehen, nutzte die vorliegende Studie eine multizentrische klinische Datenbank, um Patienten mit COVID-19 im Vergleich zu Patienten ohne COVID-19 zu bewerten. 19 stellten sich außerhalb des Krankenhauses vor. STEMI oder entwickelter STEMI während des Krankenhausaufenthalts. 

Um den direkten und pandemiebedingten Zusammenhang zwischen COVID-19 und dem klinischen Ergebnis zu unterscheiden, wurden beim Vergleich von Patienten mit und ohne COVID-19-Diagnose separate Kontrollpatienten aus demselben Jahr und dem Vorjahr herangezogen.

Bedeutung     Begrenzte Forschung wurde bei Patienten mit ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und COVID-19 durchgeführt.

Ziel:     Vergleich der Merkmale, Behandlung und Ergebnisse von STEMI-Patienten mit und ohne COVID-19-Infektion.

Design, Umfang und Teilnehmer   

Retrospektive Kohortenstudie mit konsekutiven erwachsenen Patienten, die zwischen Januar 2019 und Dezember 2020 (Ende der Nachuntersuchung im Januar 2021) mit außerklinischem oder innerklinischem STEMI in 509 US-Zentren in der klinischen Datenbank von Vizient aufgenommen wurden (N = 80.449).

Ausstellungen   

Während derselben Begegnung bestand eine aktive COVID-19-Infektion.

Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen   

Der primäre Endpunkt war die Krankenhausmortalität. Die Patienten wurden anhand der Wahrscheinlichkeit einer COVID-19-Diagnose einem Neigungsmatch unterzogen. In der Hauptanalyse wurden Patienten mit COVID-19 mit denen ohne COVID-19 im vorangegangenen Kalenderjahr verglichen.

Ergebnisse  

Die STEMI-Gruppe außerhalb des Krankenhauses umfasste 76.434 Patienten (551 mit COVID-19 vs. 2755 ohne COVID-19 nach Matching) aus 370 Zentren (64,1 % im Alter von 51 bis 74 Jahren; 70,3 % Männer). 

Die stationäre STEMI-Gruppe umfasste 4.015 Patienten (252 mit COVID-19 vs. 756 ohne COVID-19 nach Matching) aus 353 Zentren (58,3 % im Alter von 51 bis 74 Jahren; 60,7 % Männer). 

Bei Patienten mit STEMI außerhalb des Krankenhauses gab es aufgrund des COVID-19-Status keine signifikanten Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit, sich einer primären perkutanen Koronarintervention zu unterziehen. Bei Patienten mit stationärem STEMI und COVID-19 war die Wahrscheinlichkeit, sich invasiven diagnostischen oder therapeutischen Koronareingriffen zu unterziehen, deutlich geringer als bei Patienten ohne COVID-19. 

Bei Patienten mit außerklinischem STEMI und COVID-19 im Vergleich zu Patienten mit außerklinischem STEMI ohne COVID-19 betrugen die Sterblichkeitsraten im Krankenhaus 15,2 % gegenüber 11,2 % (absolute Differenz 4,4 %). P   = 0,007). 

Bei Patienten mit stationärem STEMI und COVID-19 im Vergleich zu stationärem STEMI ohne COVID-19 betrugen die Krankenhaussterblichkeitsraten 78,5 % gegenüber 46,1 % (absolute Differenz 32,4 % [95 %-KI: 29,0 %–35,9 %). ];  P   < 0,001).

Diskussion

In dieser retrospektiven Kohortenstudie hatten Patienten mit STEMI außerhalb oder innerhalb des Krankenhauses und einer gleichzeitigen Diagnose von COVID-19 eine höhere Mortalitätsrate im Krankenhaus im Vergleich zu Gruppen von Patienten mit übereinstimmender Neigung, die während der Aufnahme ohne COVID-19 aufgenommen wurden Zeitraum. vorheriges Kalenderjahr. Die Ergebnisse waren über mehrere Sensitivitätsanalysen hinweg konsistent, einschließlich einer Analyse mit einer Kontrollgruppe von Nicht-COVID-19-Patienten aus demselben Kalenderjahr.

In früheren Studien war die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse, einschließlich kardiovaskulärer Todesfälle und Myokardinfarkt, bei Menschen mit Grippe und grippeähnlichen Erkrankungen wie SARS-CoV-1 und dem mit dem respiratorischen Syndrom verbundenen Coronavirus höher. Naher Osten. Darüber hinaus stieg die Wahrscheinlichkeit einer Einweisung wegen eines akuten Myokardinfarkts während eines 7-tägigen Risikointervalls nach einer Labordiagnose einer Influenza um das Sechsfache.  

Wie in anderen COVID-19-Studien waren die Patienten mit COVID-19 jünger, weniger weiß und eher Hispanoamerikaner als diejenigen, die nicht an COVID-19 erkrankt waren. Bei COVID-19-Patienten war auch die Wahrscheinlichkeit eines Herzstillstands höher, was im Einklang mit dem Anstieg der Herzstillstandsraten innerhalb und außerhalb des Krankenhauses steht, der anderswo während der Pandemie zu beobachten war. 

Im Gegensatz dazu waren die Beobachtungen der Studie zu primären Behandlungsstrategien neu. Fibrinolytika wurden als Reperfusionstherapie bei Patienten mit außerklinischem STEMI häufiger bei Patienten mit einer COVID-19-Diagnose eingesetzt als bei denen ohne, aber die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Strategie im Vergleich zur primären PCI bei Patienten mit COVID-19 ist unbekannt . 19. PCI blieb in beiden Gruppen die dominierende Therapie, wobei sich die Gesamtraten denen in anderen großen nationalen Kohorten annäherten. 

Im Gegensatz dazu waren bei Patienten mit stationärem STEMI die Koronarevaskularisierungsraten bei Patienten mit COVID-19 signifikant niedriger als bei Patienten ohne COVID-19, obwohl die Raten in beiden Gruppen recht niedrig waren. Es ist nicht bekannt, ob diese Änderung des Ansatzes auf die wahrgenommene Sinnlosigkeit der invasiven Therapie bei diesen Patienten, das wahrgenommene Risiko für das Gesundheitspersonal oder beides zurückzuführen war.

Redaktioneller Kommentar

Zu den möglichen Auslösern dieser übermäßigen Mortalität zählen eine verspätete Präsentation, ein erhöhtes Auftreten von kardiogenem Schock und Herzstillstand, verschiedene pathophysiologische Mechanismen (z. B. mehr thrombogene Läsionen und Mikrothromben) und Abweichungen von Standardbehandlungsprotokollen. Obwohl weitere grundlegende mechanistische Forschung erforderlich ist, um die einzigartige Pathophysiologie von STEMI bei Patienten mit COVID-19 aufzuklären, liegen umfangreiche Informationen zu den Versorgungssystemen für diese Patienten vor. 

Die Studie von Saad et al. verdeutlicht beispielsweise die Häufigkeit, mit der STEMI auftritt, während Patienten mit COVID-19 im Krankenhaus sind, und den Grad, in dem dies mit der in dieser Population beobachteten erhöhten Mortalität zusammenhängt. In der Studie von Saad et al. trat ein Drittel der STEMIs bei COVID-19-Patienten bei Patienten auf, die aus anderen Gründen, am häufigsten aufgrund von COVID-19, ins Krankenhaus eingeliefert wurden. 

Im Gegensatz dazu gehörten nur 5 % der STEMIs bei Nicht-COVID-19-Patienten zu denen, die aus anderen Gründen ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Patienten mit stationärem STEMI weisen eine höhere Sterblichkeit auf als Patienten mit außerklinischem STEMI, was sowohl an Komorbiditäten als auch an den Versorgungssystemen liegt. Die Ergebnisse bei COVID-19-Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts einen STEMI entwickeln, sind düster (Sterblichkeitsrate von 78 %). . % in der Studie von Saad et al).

Aktuelle Erkenntnisse unterstreichen auch die potenziellen Schäden, die mit Abweichungen von evidenzbasierten STEMI-  Protokollen in den frühen Phasen der Pandemie verbunden sind. Mehrere Studien haben Behandlungsverzögerungen und einen eingeschränkten Zugang zur primären PCI für Patienten mit STEMI und COVID-19 dokumentiert, wobei diese Veränderungen in den Versorgungsmustern mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und Herzinsuffizienz verbunden sind. 

Die aktuelle Studie von Saad et al. sowie frühere Analysen stützen aktuelle Empfehlungen der Society for Cardiocular Angiography and Interventions und des American College of Cardiology und zeigen, dass eine primäre PCI bei COVID-19-Patienten mit STEMI machbar ist und die primäre Reperfusion bleiben sollte Modalität ohne Anzeichen von Sinnlosigkeit.

Die negativen Veränderungen in der STEMI-Versorgung während der Pandemie gingen über Abweichungen von früheren Krankenhausprotokollen hinaus. Frühe Berichte, die einen Rückgang der Herzkatheter-Laboraktivierungen bei STEMI und eine Zunahme häuslicher Herzstillstände zeigten , ließen Bedenken aufkommen, dass viele Patienten mit akutem MI während der Pandemie keine medizinische Versorgung suchten, was drei Jahrzehnte des wissenschaftlichen Fortschritts zunichtemachen könnte. 

Die während der ersten Welle der Pandemie verhängten Lockdowns haben der Öffentlichkeit möglicherweise nicht ausreichend die Unterschiede zwischen Krankenhäusern (grundlegende Dienstleistungen) und nicht wesentlichen Dienstleistungen wie Bars, Restaurants und Fitnessstudios deutlich gemacht. Darüber hinaus könnten Empfehlungen zu einer zweiwöchigen „Selbstquarantäne“ bei Vorliegen von COVID-19-Symptomen, von denen einige möglicherweise nicht von Symptomen einer Herzerkrankung wie Atemnot und Husten zu unterscheiden sind, dazu beigetragen haben, dass viele Patienten die notwendige medizinische Versorgung verzögerten oder darauf verzichteten . vorsichtig. Angesichts der anhaltenden Pandemie und möglicher künftiger Notfälle im Bereich der öffentlichen Gesundheit ist es unbedingt erforderlich, die Bedeutung einer rechtzeitigen Versorgung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt hervorzuheben.