Delir stellt eine Form der akuten Hirnfunktionsstörung dar, die bei kritisch kranken Patienten einen übermäßigen Tod und eine langfristige kognitive Beeinträchtigung vorhersagt . Seit vielen Jahren fragen wir uns, ob pharmakologische Dosen dazu beitragen würden, den Ausbruch dieser Katastrophe im Leben unserer erkrankten Patienten zu verhindern oder ihre Dauer zu verkürzen.
Die Datenmenge wächst, um uns bei der Suche nach Antworten zu helfen. Melatonin ist ein pleiotropes Neurohormon, das in der Dunkelheit von der Zirbeldrüse produziert wird. Das Verständnis der Zirbeldrüse und der biologischen Wirkungen von Melatonin hat sich von der historischen Konzeptualisierung als „beruhigendes Organ“ und „Sitz der Seele“ zum Wissen um ihre grundlegende Rolle bei der Regulierung des zirkadianen Rhythmus entwickelt.
Melatonin wird aus Tryptophan durch eine Abfolge enzymatischer Reaktionen synthetisiert. Das geschwindigkeitsbestimmende Enzym ist die N-Acetyltransferase (AA-NAT), deren Synthese durch Dunkelheit gefördert wird und deren Aktivität durch den Nucleus suprachiasmaticus im Hypothalamus moduliert wird.
Dunkelheit regt die Zirbeldrüse an, Melatonin mit Spitzenkonzentrationen von ~100 pg/ml zwischen 02:00 und 04:00 Uhr abzusondern, während starkes Licht die Produktion unterdrückt.
Melatonin wirkt als Hypnotikum , indem es das Einschlafen beschleunigt und die Aufrechterhaltung und Effizienz des Schlafes verbessert. Im Gegensatz zu anderen Hypnotika verursacht Melatonin keine signifikanten Veränderungen in der Schlafarchitektur, hat keine Katereffekte oder Missbrauchspotenzial und wurde auch nicht mit Delir in Verbindung gebracht. Obwohl Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus kein diagnostisches Kriterium für ein Delir sind, werden sie in die Delir-Bewertungstools einbezogen. Studien zeigen, dass bei 75 % der Patienten mit Delir Schlafstörungen vorliegen. Veränderungen im zirkadianen Muster der Melatoninsekretion wurden bei verschiedenen kritisch kranken Bevölkerungsgruppen beschrieben.
Fortschritte in unserem Verständnis des Zusammenhangs zwischen Delir und den verheerenden Folgen kritisch erkrankter Patienten haben die Begeisterung für Präventionsstudien mit pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Interventionen angeheizt, und in jüngerer Zeit umfassen diese auch Melatonin oder Melatoninrezeptoragonisten. und Schlafstrategien (z. B. Reduzierung von Lärm oder Licht).
Zweck
Delir kommt bei kritisch kranken Patienten häufig vor, ist für Patienten und Familien äußerst belastend und geht mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität einher. Die Ergebnisse von Studien zum präventiven Einsatz von Melatonin bei verschiedenen Patientengruppen haben zu gemischten Ergebnissen geführt.
Ziel dieser Studie war es festzustellen, ob die Gabe von Melatonin die Delir-Prävalenz bei kritisch kranken Patienten verringert.
Methoden
Multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie auf 12 australischen Intensivstationen, in der von Juli 2016 bis September 2019 Patienten rekrutiert wurden.
Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren, die eine Aufnahme auf die Intensivstation mit einer erwarteten Aufenthaltsdauer (LOS) von mehr als 72 Stunden benötigten; Einschreibung innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation.
Ununterscheidbares flüssiges Melatonin (4 mg; n = 419) oder Placebo (n = 422) wurde 14 aufeinanderfolgende Nächte lang oder bis zur Entlassung aus der Intensivstation um 21:00 Uhr enteral verabreicht .
Das primäre Ergebnis war der Anteil der Delir-freien Beurteilungen als Marker für die Delir-Prävalenz innerhalb von 14 Tagen oder vor der Entlassung aus der Intensivstation.
Das Delir wurde zweimal täglich anhand des Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU)-Scores beurteilt .
Zu den sekundären Ergebnissen gehörten Schlafqualität und -quantität, Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und auf der Intensivstation sowie Krankenhaus- und 90-Tage-Mortalität.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 847 Patienten in die Studie randomisiert, von denen 841 in die Datenanalyse einbezogen wurden. Die Ausgangsmerkmale der Teilnehmer waren ähnlich.
- Es gab keinen signifikanten Unterschied im durchschnittlichen Anteil der Delir-freien Beurteilungen pro Patient zwischen der Melatonin- und der Placebogruppe (79,2 vs. 80 %, p = 0,547).
- Es gab keine signifikanten Unterschiede bei den sekundären Endpunkten, einschließlich des Aufenthalts auf der Intensivstation (Median: 5 vs. 5 Tage, p = 0,135), des Krankenhausaufenthalts (Median: 14 vs. 12 Tage, p = 0,135) und der Mortalität zu jedem Zeitpunkt, selbst nach 90 Tagen (15,5 vs. 15,6 % p = 0,948), noch in der Quantität oder Qualität des Schlafs.
- In keiner der Gruppen wurden schwerwiegende unerwünschte Ereignisse gemeldet.
Abschluss
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Haupt Nachricht
In dieser multizentrischen randomisierten Studie mit 847 kritisch kranken Patienten betrug der Anteil der Beurteilungen ohne Delir 79,2 % in der Melatonin-Gruppe und 80 % in der Placebo-Gruppe, ein nicht signifikanter Unterschied. Die frühe Anwendung von Melatonin bei Patienten, die auf Intensivstationen aufgenommen wurden, führte im Vergleich zu Placebo nicht zu einer Verringerung des Delirs.
Aus der Redaktion
Wir denken oft, dass einfache Dinge komplizierte Probleme auf der Intensivstation lösen können; Das tun sie selten. Wichtig ist, dass wir noch kein einziges prophylaktisches Medikament gefunden haben, das auf einen bestimmten Weg abzielt, um Delir dauerhaft zu verhindern.
Was wir wissen ist, dass gebündelte Interventionen (z. B. ABCDEF- Bündel ) das Risiko eines Delirs verringern und uns zeigen, dass vielfältige Ansätze wahrscheinlich der Schlüssel sind.
Einer der wichtigen nächsten Schritte in der Delir-Forschung könnte Studien sein, die neben gebündelten Interventionen, die sich als erfolgreich erwiesen haben, auch spezifische pharmakologische Interventionen wie Melatonin zur Wiederherstellung des Schichtschlafs untersuchen. Diese Studien sollten sich nicht nur auf die Belastung durch Delir auf der Intensivstation konzentrieren, sondern auch auf andere klinisch relevante Ergebnisse, einschließlich kognitiver Beeinträchtigungen, Angstzustände und Depressionen sowie Schlafstörungen, die häufig bei Überlebenden auf der Intensivstation auftreten. .
