Résumé
Objectifs :
Les « 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease » fournissent des recommandations pour guider les cliniciens dans le diagnostic, l’évaluation génétique et le dépistage familial, le traitement médical, le traitement endovasculaire et chirurgical et la surveillance. surveillance à long terme des patients atteints d’une maladie aortique dans le monde entier et de leurs multiples sous-ensembles de présentations cliniques (c’est-à-dire syndromes aortiques aigus, symptomatiques stables et asymptomatiques).
Méthodes :
Une recherche documentaire complète a été menée de janvier 2021 à avril 2021, couvrant des études, des revues et d’autres preuves menées sur des sujets humains et publiées en anglais dans PubMed, EMBASE, la bibliothèque Cochrane, CINHL Complete et d’autres bases de données sélectionnées pertinentes. pour ce guide. . Le comité de rédaction a également examiné d’autres études pertinentes, publiées jusqu’en juin 2022 au cours du processus de rédaction des lignes directrices, le cas échéant.
Structure:
Les recommandations des lignes directrices AHA/ACC publiées précédemment sur la maladie de l’aorte thoracique, la maladie artérielle périphérique et la valvulopathie aortique bicuspide ont été mises à jour avec de nouvelles preuves pour guider les cliniciens. De plus, de nouvelles recommandations ont été élaborées concernant la prise en charge globale des patients atteints d’une maladie aortique. L’accent est également mis sur le rôle de la prise de décision partagée , en particulier dans la prise en charge des patientes atteintes d’une maladie aortique avant et pendant la grossesse. L’accent est également davantage mis sur l’importance du volume d’intervention institutionnel et de l’expertise de l’équipe aortique multidisciplinaire dans la prise en charge des patients atteints d’une maladie aortique.
Les 10 messages les plus importants pour le diagnostic et le traitement de la maladie aortique 1. Étant donné que les résultats pour les patients atteints d’une maladie aortique s’améliorent dans les programmes comportant des volumes plus élevés, des médecins expérimentés et des capacités de prise en charge étendues, les soins d’une équipe multidisciplinaire aortique sont pris en compte pour déterminer le moment approprié de l’intervention. 2. Une prise de décision partagée impliquant le patient et une équipe multidisciplinaire est fortement recommandée pour déterminer les thérapies médicales, endovasculaires et chirurgicales ouvertes optimales. Chez les patientes atteintes d’une maladie aortique qui envisagent une grossesse ou qui sont enceintes, la prise de décision partagée est particulièrement importante lorsqu’on considère les risques cardiovasculaires de la grossesse, les seuils de diamètre pour la chirurgie aortique prophylactique et le mode d’accouchement. 3. La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et l’imagerie échocardiographique des patients atteints d’une maladie aortique doivent suivre les approches recommandées pour l’acquisition d’images, la mesure et le rapport des dimensions aortiques pertinentes, ainsi que la fréquence de surveillance avant et après l’intervention. 4. Dans les centres dotés d’équipes aortiques multidisciplinaires et de chirurgiens expérimentés, le seuil d’intervention chirurgicale pour les anévrismes sporadiques de la racine de l’aorte et de l’aorte ascendante a été réduit de 5,5 cm à 5,0 cm chez des patients sélectionnés, et encore plus bas dans des scénarios spécifiques chez les patients atteints d’aorte thoracique héréditaire. anévrismes. 5. Chez les patients qui sont nettement plus petits ou plus grands que la moyenne, les seuils chirurgicaux peuvent intégrer l’indexation du diamètre de la racine aortique ou de l’aorte ascendante à la surface corporelle ou à la taille du patient, ou à la section transversale de l’aorte à la hauteur du patient. 6. La croissance rapide des racines aortiques ou la croissance d’un anévrisme de l’aorte ascendante, une indication d’intervention, est définie comme ≥0,5 cm en 1 an ou ≥0,3 cm par an pendant 2 années consécutives pour ceux présentant des anévrismes sporadiques et ≥0,3 cm en 1 an pour ceux avec une maladie héréditaire de l’aorte thoracique ou de la valve aortique bicuspide. 7. Chez les patients subissant une chirurgie de remplacement de racine aortique, le remplacement de racine aortique avec préservation de la valve est raisonnable si la valve est adaptée à la réparation et lorsqu’elle est réalisée par des chirurgiens expérimentés au sein d’une équipe aortique multidisciplinaire. . 8. Les patients présentant une dissection aortique aiguë de type A, s’ils sont cliniquement stables, doivent être transférés vers un centre aortique à haut volume pour améliorer la survie. La réparation chirurgicale d’une dissection aortique de type A doit impliquer au moins une anastomose distale ouverte plutôt qu’une simple greffe d’interposition supracoronaire. 9. La réparation endovasculaire de l’aorte thoracique joue un rôle croissant dans le traitement des dissections aortiques de type B non compliquées. Les essais cliniques sur la réparation des anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale avec des endoprothèses rapportent des résultats qui suggèrent que la réparation endovasculaire est une option pour les patients présentant une anatomie adéquate. 10. Chez les patients présentant un anévrisme de la racine aortique ou de l’aorte ascendante, ou chez ceux présentant une dissection aortique, le dépistage des parents au premier degré par imagerie aortique est recommandé. |
Préambule
Depuis 1980, l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) ont traduit les preuves scientifiques en lignes directrices de pratique clinique contenant des recommandations visant à améliorer la santé cardiovasculaire. Ces lignes directrices, fondées sur des méthodes systématiques d’évaluation et de classification des données probantes, constituent une base pour la prestation de soins cardiovasculaires de qualité. L’ACC et l’AHA parrainent l’élaboration et la publication de lignes directrices de pratique clinique sans soutien commercial, et les membres consacrent bénévolement de leur temps aux efforts de rédaction et de révision. Les lignes directrices constituent la politique officielle de l’ACC et de l’AHA.
Pour certaines lignes directrices, l’ACC et l’AHA collaborent avec d’autres organisations. Utilisation prévue Les directives de pratique clinique fournissent des recommandations applicables aux patients atteints ou risquant de développer des maladies cardiovasculaires. L’accent est mis sur la pratique médicale aux États-Unis, mais ces lignes directrices s’appliquent aux patients du monde entier. Bien que les lignes directrices puissent être utilisées pour éclairer les décisions des organismes de réglementation ou des payeurs, leur objectif est d’améliorer la qualité des soins et de s’aligner sur les intérêts des patients. Les lignes directrices visent à définir des pratiques qui répondent aux besoins des patients dans la plupart des circonstances, mais pas dans toutes, et ne doivent pas remplacer le jugement clinique.
Mise en œuvre clinique
La prise en charge, selon les recommandations des lignes directrices, n’est efficace que lorsqu’elle est suivie à la fois par les médecins et les patients. Le respect des recommandations peut être amélioré grâce à une prise de décision partagée entre les cliniciens et les patients, les patients étant impliqués dans la sélection des interventions en fonction des valeurs individuelles, des préférences et des conditions et comorbidités associées.
commentaires
L’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont publié une nouvelle ligne directrice sur le diagnostic et le traitement de la maladie aortique, qui se concentre sur les considérations d’intervention chirurgicale, les pratiques d’imagerie cohérentes, le dépistage génétique et familial et l’importance d’une équipe aortique multidisciplinaire.
L’aorte est la plus grande artère du corps et transporte le sang riche en oxygène du cœur vers le reste du corps. La maladie aortique survient lorsque la paroi aortique s’affaiblit et se gonfle, provoquant un anévrisme aortique, ou des déchirures, provoquant une dissection aortique. Une rupture d’anévrisme ou une dissection sévère peut être immédiatement mortelle. Si l’un ou l’autre est découvert grâce à des tests d’imagerie, le traitement salvateur peut inclure une surveillance attentive de l’aorte blessée, une intervention chirurgicale, des médicaments et/ou des changements de mode de vie. Les symptômes de la maladie aortique comprennent des douleurs ou une pression thoracique, des maux de dos, de la fatigue, des douleurs au cou ou à la mâchoire.
« Au cours de la dernière décennie, une quantité considérable de nouvelles recherches fondées sur des données probantes ont été mises à la disposition des cliniciens en ce qui concerne les maladies aortiques. Il était temps de réévaluer et de mettre à jour les lignes directrices existantes précédentes », a déclaré Eric M. Isselbacher, MD, MSc, président du comité de rédaction des lignes directrices. « Nous espérons que cette nouvelle ligne directrice pourra éclairer les pratiques cliniques avec des recommandations mises à jour et résumées, destinées à une équipe aortique multidisciplinaire complète travaillant pour fournir les meilleurs soins possibles à cette population de patients vulnérables.
Les recommandations du nouveau guide comprennent :
Évaluation familiale : Pour identifier les personnes présentant un risque accru de maladie aortique, la nouvelle ligne directrice recommande une évaluation familiale, y compris des tests génétiques et une imagerie, des parents au premier degré des personnes diagnostiquées avec une racine aortique ou un anévrisme aortique ascendant thoracique, ou celles présentant une dissection aortique. .
Cohérence de l’imagerie – Les lignes directrices soulignent l’importance de la cohérence dans la manière dont les images CT ou IRM sont obtenues et rapportées, dans la mesure de la taille et des caractéristiques de l’aorte, et dans la fréquence à laquelle elles utilisent les images pour surveiller avant et après une intervention chirurgicale de réparation ou autre intervention. Idéalement, toutes les images de surveillance d’un patient devraient être réalisées selon les mêmes modalités et dans le même laboratoire.
Ajustements de la taille des patients : La directive recommande de modifier les seuils chirurgicaux chez les patients significativement plus petits ou plus grands que la moyenne. Les lignes directrices concernant la taille de la lésion aortique qui indiqueraient la nécessité d’une intervention chirurgicale doivent être ajustées en fonction de la surface corporelle ou de la taille du patient.
Chirurgie : Dans les établissements dotés d’équipes aortiques multidisciplinaires et de chirurgiens expérimentés, le seuil d’intervention chirurgicale pour les anévrismes sporadiques de la racine de l’aorte et de l’aorte ascendante a été abaissé de 5,5 cm à 5,0 cm chez certains individus. Le risque d’anévrisme ou de dissection de l’aorte augmente avec la taille. Grâce à cette recommandation, certaines personnes peuvent subir une intervention chirurgicale vitale plus tôt pour éviter la mort par anévrisme ou dissection de l’aorte.
De plus, la directive met à jour la définition du taux de croissance rapide des anévrismes : la chirurgie est recommandée pour les personnes atteintes d’anévrismes de la racine aortique et de l’aorte thoracique ascendante avec un taux de croissance confirmé ≥ 0,3 cm par an pendant deux années consécutives ou ≥ 0,5 cm sur un an. La croissance aortique rapide est un facteur de risque de rupture.
Équipes aortiques multidisciplinaires – Pour les personnes nécessitant une intervention aortique, les résultats sont optimisés lorsque la chirurgie est réalisée par un chirurgien expérimenté travaillant au sein d’une équipe aortique multidisciplinaire. La nouvelle ligne directrice recommande « une équipe hospitalière spécialisée ayant de l’expérience dans l’évaluation et la prise en charge des maladies aortiques, dans laquelle les soins sont prodigués de manière globale et multidisciplinaire ». Ces équipes peuvent être composées de chirurgiens cardiaques et vasculaires possédant une vaste expérience dans la prise en charge de maladies aortiques complexes dans un centre présentant un volume élevé d’interventions aortiques ; des spécialistes en imagerie ayant une expérience dans les maladies de l’aorte et capables d’interpréter les tomodensitogrammes, les IRM et les échocardiogrammes ; des anesthésiologistes expérimentés dans la prise en charge des maladies aortiques aiguës et du drainage du liquide céphalorachidien ; et une unité de soins intensifs expérimentée dans la prise en charge des maladies aortiques aiguës.
Prise de décision partagée : L’équipe multidisciplinaire aortique est fortement encouragée à impliquer le patient dans la prise de décision, en particulier lorsque les individus sont à la limite du seuil de réparation ou éligibles à différents types de réparation chirurgicale. La prise de décision partagée doit également être utilisée avec les personnes enceintes ou susceptibles de le devenir afin de prendre en compte les risques de grossesse chez les personnes atteintes d’une maladie aortique. La prise de décision partagée est devenue de plus en plus importante dans les soins centrés sur le patient et peut être particulièrement utile pour discuter de la qualité de vie, des objectifs des soins et des résultats souhaités de la procédure.
Cette nouvelle ligne directrice sur la maladie aortique remplace les « Lignes directrices de l’ACCF/AHA pour le diagnostic et le traitement des patients atteints d’une maladie de l’aorte thoracique » de 2010 et la « Chirurgie de la dilatation aortique chez les patients atteints de valvules aortiques bicuspides : une déclaration de clarification des tâches de l’ACC/AHA de 2015 Lignes directrices de pratique clinique. Il est destiné à être utilisé simultanément avec les « 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease ». La nouvelle ligne directrice rassemble des lignes directrices pour l’aorte thoracique et abdominale et est destinée aux médecins cardiovasculaires impliqués dans la prise en charge des personnes atteintes d’une maladie aortique, y compris les médecins généralistes de soins cardiovasculaires et les médecins urgentistes.
Les « 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Aortic Disease » seront publiées simultanément dans le Journal of the American College of Cardiology et dans la revue Circulation of the American Heart Association. La ligne directrice a été développée en collaboration et approuvée par l’Association américaine pour la chirurgie thoracique, l’American College of Radiology, la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, la Society of Thoracic Surgeons et la Society for Vascular Medicine. Il a été approuvé par la Société de radiologie interventionnelle et la Société de chirurgie vasculaire.
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