Zusammenfassung
Ziele :
Die „ 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease“ bietet Empfehlungen, die Klinikern bei der Diagnose, der genetischen Bewertung und dem familiären Screening, der medizinischen Therapie, der endovaskulären und chirurgischen Behandlung sowie der Überwachung helfen sollen. Langzeitüberwachung von Patienten mit Aortenerkrankungen weltweit und ihren vielfältigen Untergruppen mit klinischem Erscheinungsbild (d. h. akute, stabile symptomatische und asymptomatische Aortensyndrome).
Methoden:
Von Januar 2021 bis April 2021 wurde eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt, die Studien, Rezensionen und andere Beweise umfasste, die an menschlichen Probanden durchgeführt wurden und in englischer Sprache in PubMed, EMBASE, der Cochrane Library, CINHL Complete und anderen relevanten ausgewählten Datenbanken veröffentlicht wurden. für diesen Leitfaden. . Gegebenenfalls berücksichtigte das Schreibkomitee auch zusätzliche relevante Studien, die bis Juni 2022 während des Leitlinienerstellungsprozesses veröffentlicht wurden.
Struktur:
Zuvor veröffentlichte AHA/ACC-Leitlinienempfehlungen zu thorakaler Aortenerkrankung, peripherer arterieller Erkrankung und bikuspider Aortenklappenerkrankung wurden mit neuen Erkenntnissen aktualisiert, um Ärzten als Leitfaden zu dienen. Darüber hinaus wurden neue Empfehlungen entwickelt, die sich mit der umfassenden Versorgung von Patienten mit Aortenerkrankungen befassen. Ein zusätzlicher Schwerpunkt liegt auf der Rolle der gemeinsamen Entscheidungsfindung , insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit Aortenerkrankungen sowohl vor als auch während der Schwangerschaft. Es wird auch mehr Wert auf die Bedeutung des institutionellen Interventionsvolumens und der Fachkompetenz des multidisziplinären Aortenteams bei der Versorgung von Patienten mit Aortenerkrankungen gelegt.
Die 10 wichtigsten Botschaften zur Diagnose und Behandlung von Aortenerkrankungen 1. Da sich die Ergebnisse für Patienten mit Aortenerkrankungen in Programmen mit höherem Volumen, erfahrenen Ärzten und umfangreichen Managementfähigkeiten verbessern, wird die Betreuung durch ein multidisziplinäres Aortenteam in Betracht gezogen, um den geeigneten Zeitpunkt für den Eingriff festzulegen. 2. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung unter Einbeziehung des Patienten und eines multidisziplinären Teams wird dringend empfohlen, um optimale medizinische, endovaskuläre und offene chirurgische Therapien festzulegen. Bei Patienten mit Aortenerkrankung, die über eine Schwangerschaft nachdenken oder schwanger sind, ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung besonders wichtig, wenn es um die kardiovaskulären Risiken einer Schwangerschaft, Durchmesserschwellenwerte für eine prophylaktische Aortenoperation und die Art der Entbindung geht. 3. Computertomographie, Magnetresonanztomographie und echokardiographische Bildgebung von Patienten mit Aortenerkrankungen sollten den empfohlenen Ansätzen für die Bildaufnahme, Messung und Berichterstattung über relevante Aortenabmessungen sowie die Häufigkeit der Überwachung vor und nach dem Eingriff folgen. 4. In Zentren mit multidisziplinären Aortenteams und erfahrenen Chirurgen wurde die Schwelle für einen chirurgischen Eingriff bei sporadischen Aortenwurzel- und aufsteigenden Aortenaneurysmen bei ausgewählten Patienten von 5,5 cm auf 5,0 cm gesenkt, bei Patienten mit erblicher thorakaler Aorta in bestimmten Fällen sogar noch niedriger Aneurysmen. 5. Bei Patienten, die deutlich kleiner oder größer als der Durchschnitt sind, können chirurgische Schwellenwerte die Indizierung der Aortenwurzel oder des Durchmessers der aufsteigenden Aorta in Bezug auf die Körperoberfläche oder die Körpergröße des Patienten oder die Querschnittsfläche der Aorta in Höhe des Patienten umfassen. 6. Schnelles Aortenwurzelwachstum oder aufsteigendes Aortenaneurysmawachstum, eine Indikation für einen Eingriff, ist definiert als ≥ 0,5 cm in 1 Jahr oder ≥ 0,3 cm pro Jahr in 2 aufeinanderfolgenden Jahren für Patienten mit sporadischen Aneurysmen und ≥ 0,3 cm in 1 Jahr für diejenigen mit einer erblichen Erkrankung der Brustaorta oder der bikuspiden Aortenklappe. 7. Bei Patienten, die sich einer Aortenwurzelersatzoperation unterziehen, ist ein klappenerhaltender Aortenwurzelersatz sinnvoll, wenn die Klappe für eine Reparatur geeignet ist und wenn er von erfahrenen Chirurgen in einem multidisziplinären Aortenteam durchgeführt wird. . 8. Bei Patienten mit akuter Aortendissektion vom Typ A sollte, wenn sie klinisch stabil sind, eine Verlegung in ein Aortenzentrum mit hohem Volumen in Betracht gezogen werden, um das Überleben zu verbessern. Die chirurgische Reparatur einer Aortendissektion vom Typ A sollte mindestens eine offene distale Anastomose und nicht ein einfaches suprakoronares Interpositionstransplantat umfassen. 9. Bei der Behandlung der unkomplizierten Typ-B-Aortendissektion spielt die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur eine immer wichtigere Rolle. Klinische Studien zur Reparatur von thorako-abdominalen Aortenaneurysmen mit Endoprothesen berichten über Ergebnisse, die darauf hindeuten, dass eine endovaskuläre Reparatur eine Option für Patienten mit geeigneter Anatomie ist. 10. Bei Patienten mit Aortenwurzel- oder aufsteigenden Aortenaneurysmen oder Patienten mit Aortendissektion wird ein Screening von Verwandten ersten Grades mittels Aortenbildgebung empfohlen. |
Präambel
Seit 1980 übersetzen das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) wissenschaftliche Erkenntnisse in Leitlinien für die klinische Praxis mit Empfehlungen zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit. Diese Leitlinien, die auf systematischen Methoden zur Bewertung und Klassifizierung von Beweisen basieren, bilden eine Grundlage für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen kardiovaskulären Versorgung. Das ACC und die AHA sponsern die Entwicklung und Veröffentlichung von Leitlinien für die klinische Praxis ohne kommerzielle Unterstützung, und die Mitglieder nehmen sich ehrenamtlich Zeit für die Erstellung und Überprüfung. Die Richtlinien sind offizielle ACC- und AHA-Richtlinien.
Bei einigen Richtlinien arbeiten ACC und AHA mit anderen Organisationen zusammen. Verwendungszweck: Richtlinien für die klinische Praxis enthalten Empfehlungen für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einem Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Schwerpunkt liegt auf der medizinischen Praxis in den Vereinigten Staaten, aber diese Richtlinien sind für Patienten auf der ganzen Welt relevant. Die Leitlinien können zwar als Grundlage für behördliche Entscheidungen oder Entscheidungen der Kostenträger dienen, ihr Ziel besteht jedoch darin, die Qualität der Versorgung zu verbessern und sich an den Interessen der Patienten auszurichten. Ziel der Leitlinien ist es, Vorgehensweisen zu definieren, die den Bedürfnissen der Patienten in den meisten, aber nicht allen Fällen gerecht werden, und sollten das klinische Urteilsvermögen nicht ersetzen.
Klinische Umsetzung
Den Leitlinienempfehlungen zufolge ist die Behandlung nur dann wirksam, wenn sie sowohl von Ärzten als auch von Patienten befolgt wird. Die Einhaltung von Empfehlungen kann durch eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Ärzten und Patienten verbessert werden, wobei Patienten in die Auswahl von Interventionen auf der Grundlage individueller Werte, Präferenzen und damit verbundener Erkrankungen und Komorbiditäten einbezogen werden.
Kommentare
Das American College of Cardiology und die American Heart Association haben eine neue Leitlinie zur Diagnose und Behandlung von Aortenerkrankungen veröffentlicht, die sich auf Überlegungen zu chirurgischen Eingriffen, konsistente Bildgebungspraktiken, genetische und familiäre Screenings und die Bedeutung eines multidisziplinären Aortenteams konzentriert.
Die Aorta ist die größte Arterie des Körpers und transportiert sauerstoffreiches Blut vom Herzen zum Rest des Körpers. Eine Aortenerkrankung tritt auf, wenn die Aortenwand schwächer wird und sich ausbeult, was zu einem Aortenaneurysma führt, oder wenn es reißt und eine Aortendissektion verursacht. Ein gerissenes Aneurysma oder eine schwere Dissektion können sofort tödlich sein. Wenn beides durch bildgebende Untersuchungen entdeckt wird, kann die lebensrettende Behandlung eine sorgfältige Überwachung der verletzten Aorta, eine Operation, Medikamente und/oder Änderungen des Lebensstils umfassen. Zu den Symptomen einer Aortenerkrankung gehören Brustschmerzen oder Druckgefühl, Rückenschmerzen, Müdigkeit, Nackenschmerzen oder Kieferschmerzen.
„Im letzten Jahrzehnt stand den Klinikern eine enorme Menge neuer evidenzbasierter Forschung zum Thema Aortenerkrankungen zur Verfügung. Es war an der Zeit, die bisherigen Leitlinien neu zu bewerten und zu aktualisieren“, sagte Eric M. Isselbacher, MD, MSc, Vorsitzender des Ausschusses für die Erstellung von Leitlinien. „Wir hoffen, dass diese neue Leitlinie die klinische Praxis mit aktualisierten und zusammengefassten Empfehlungen versorgen kann, die sich an ein umfassendes multidisziplinäres Aortenteam richten, das daran arbeitet, dieser gefährdeten Patientengruppe die bestmögliche Versorgung zu bieten.“
Zu den Empfehlungen im neuen Leitfaden gehören:
Familienbewertung : Um Personen mit einem erhöhten Risiko für eine Aortenerkrankung zu identifizieren, empfiehlt die neue Leitlinie eine Familienbewertung, einschließlich Gentests und Bildgebung, von Verwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine Aortenwurzel oder ein Aortenaneurysma aufsteigender Brustkorb diagnostiziert wurde, oder von Personen mit Aortendissektion. .
Bildkonsistenz – Die Richtlinie betont die Bedeutung der Konsistenz bei der Art und Weise, wie CT- oder MR-Bilder aufgenommen und berichtet werden, bei der Messung der Größe und Eigenschaften der Aorta und bei der Häufigkeit, mit der die Bilder zur Überwachung vor und nach Reparaturoperationen oder anderen Eingriffen verwendet werden. Idealerweise sollten alle Überwachungsaufnahmen eines Patienten mit derselben Modalität und im selben Labor durchgeführt werden.
Anpassung der Patientengröße : Die Leitlinie empfiehlt eine Änderung der chirurgischen Schwellenwerte bei Patienten, die deutlich kleiner oder größer als der Durchschnitt sind. Der Richtwert für die Größe der Aortenläsion, die auf die Notwendigkeit einer Operation hinweisen würde, sollte an die Körperoberfläche oder Körpergröße des Patienten angepasst werden.
Chirurgie : In Einrichtungen mit multidisziplinären Aortenteams und erfahrenen Chirurgen wurde die Schwelle für einen chirurgischen Eingriff bei sporadischen Aortenwurzel- und aufsteigenden Aortenaneurysmen bei bestimmten Personen von 5,5 cm auf 5,0 cm gesenkt . Das Risiko eines Aortenaneurysmas oder einer Dissektion steigt mit der Größe. Mit dieser Empfehlung können sich ausgewählte Personen früher einer lebensrettenden Operation unterziehen, um den Tod durch ein Aortenaneurysma oder eine Aortenadissektion zu vermeiden.
Darüber hinaus aktualisiert die Leitlinie die Definition der schnellen Aneurysma-Wachstumsrate : Eine Operation wird für Menschen mit Aortenwurzel- und aufsteigenden thorakalen Aortenaneurysmen mit einer bestätigten Wachstumsrate von ≥ 0,3 cm pro Jahr für zwei aufeinanderfolgende Jahre oder ≥ 0,5 cm in einem Jahr empfohlen. Ein schnelles Aortenwachstum ist ein Risikofaktor für eine Ruptur.
Multidisziplinäre Aortenteams – Für Menschen, die einen Aorteneingriff benötigen, werden die Ergebnisse optimiert, wenn die Operation von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird, der in einem multidisziplinären Aortenteam arbeitet. Die neue Leitlinie empfiehlt „ein spezialisiertes Krankenhausteam mit Erfahrung in der Beurteilung und Behandlung von Aortenerkrankungen, in dem die Versorgung umfassend und multidisziplinär erfolgt.“ Diese Teams können aus Herz- und Gefäßchirurgen mit umfassender Erfahrung in der Behandlung komplexer Aortenerkrankungen in einem Zentrum mit einem hohen Volumen an Aorteneingriffen bestehen; Bildgebungsspezialisten mit Erfahrung in Aortenerkrankungen, die CT-Scans, MRTs und Echokardiogramme interpretieren können; Anästhesisten mit Erfahrung in der Behandlung akuter Aortenerkrankungen und der Ableitung von Liquor; und eine Intensivstation mit Erfahrung in der Behandlung akuter Aortenerkrankungen.
Gemeinsame Entscheidungsfindung : Dem multidisziplinären Aortenteam wird nachdrücklich empfohlen, den Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen, insbesondere wenn sich die einzelnen Personen an der Grenze zur Reparatur befinden oder für verschiedene Arten einer chirurgischen Reparatur in Frage kommen. Die geteilte Entscheidungsfindung sollte auch bei schwangeren oder schwangeren Personen angewendet werden, um die Risiken einer Schwangerschaft bei Menschen mit Aortenerkrankungen zu berücksichtigen. Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist in der patientenzentrierten Pflege immer wichtiger geworden und kann besonders hilfreich sein, wenn die Lebensqualität, die Pflegeziele und die gewünschten Ergebnisse des Eingriffs besprochen werden.
Diese neue Leitlinie zu Aortenerkrankungen ersetzt die „ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Patients with Thoracic Aortic Disease“ von 2010 und die 2015 „Surgery for Aortic Dilatation in Patients With Bicuspid Aortic Valves: A ACC/AHA Task Clarification Statement Validity of“. Richtlinien für die klinische Praxis.“ Es soll gleichzeitig mit der „2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease“ verwendet werden. Die neue Leitlinie fasst Leitlinien für die Brust- und Bauchaorta zusammen und richtet sich an Herz-Kreislauf-Ärzte, die an der Betreuung von Menschen mit Aortenerkrankungen beteiligt sind, einschließlich allgemeiner Herz-Kreislauf-Ärzte und Notärzte.
Die „2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Aortic Disease“ wird gleichzeitig im Journal des American College of Cardiology und im Journal Circulation der American Heart Association veröffentlicht. Die Richtlinie wurde gemeinsam von der American Association for Thoracic Surgery, dem American College of Radiology, der Society of Cardiocular Anesthesiologists, der Society for Cardiocular Angiography and Interventions, der Society of Thoracic Surgeons und der Society for Vascular Medicine entwickelt und unterstützt. Es wurde von der Society of Interventional Radiology und der Society of Vascular Surgery gebilligt.
Greifen Sie auf den vollständigen Text des Leitfadens auf Englisch zu
