Riepilogo
Obiettivi :
Le “ Linee guida ACC/AHA 2022 per la diagnosi e la gestione della malattia aortica” forniscono raccomandazioni per guidare i medici nella diagnosi, nella valutazione genetica e nello screening familiare, nella terapia medica, nel trattamento endovascolare e chirurgico e nella sorveglianza. monitoraggio a lungo termine dei pazienti con malattia aortica in tutto il mondo e dei loro molteplici sottogruppi di presentazione clinica (cioè sindromi aortiche acute, sintomatiche stabili e asintomatiche).
Metodi:
Da gennaio 2021 ad aprile 2021 è stata condotta una ricerca bibliografica completa, che copre studi, revisioni e altre prove condotte su soggetti umani pubblicati in inglese su PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINHL Complete e altri database selezionati pertinenti. per questa guida. . Il comitato di redazione ha anche preso in considerazione ulteriori studi rilevanti, pubblicati fino a giugno 2022 durante il processo di stesura delle linee guida, ove appropriato.
Struttura:
Le raccomandazioni delle linee guida AHA/ACC precedentemente pubblicate sulla malattia dell’aorta toracica, sulla malattia arteriosa periferica e sulla malattia della valvola aortica bicuspide sono state aggiornate con nuove evidenze per guidare i medici. Inoltre, sono state sviluppate nuove raccomandazioni che riguardano la cura completa dei pazienti con malattia aortica. Viene posta ulteriore enfasi sul ruolo del processo decisionale condiviso , soprattutto nella gestione dei pazienti con malattia aortica sia prima che durante la gravidanza. C’è anche una maggiore enfasi sull’importanza del volume di intervento istituzionale e della competenza del team aortico multidisciplinare nella cura dei pazienti con malattia aortica.
I 10 messaggi più importanti per la diagnosi e il trattamento della malattia aortica 1. Poiché i risultati per i pazienti con malattia aortica migliorano nei programmi con volumi più elevati, medici esperti e ampie capacità di gestione, si considera la cura del team aortico multidisciplinare per determinare il tempismo appropriato di intervento. 2. È fortemente raccomandato un processo decisionale condiviso che coinvolga il paziente e un team multidisciplinare per determinare le terapie mediche, endovascolari e chirurgiche a cielo aperto ottimali. Nelle pazienti con malattia aortica che stanno pianificando una gravidanza o che sono incinte, il processo decisionale condiviso è particolarmente importante quando si considerano i rischi cardiovascolari della gravidanza, le soglie di diametro per la chirurgia aortica profilattica e la modalità di parto. 3. La tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e l’imaging ecocardiografico dei pazienti con malattia aortica dovrebbero seguire gli approcci raccomandati per l’acquisizione delle immagini, la misurazione e la segnalazione delle dimensioni aortiche rilevanti e la frequenza della sorveglianza prima e dopo l’intervento. 4. Nei centri con team aortici multidisciplinari e chirurghi esperti, la soglia per l’intervento chirurgico per gli aneurismi sporadici della radice aortica e dell’aorta ascendente è stata ridotta da 5,5 cm a 5,0 cm in pazienti selezionati, e ancora più bassa in scenari specifici tra i pazienti con aorta toracica ereditaria aneurismi. 5. Nei pazienti che sono significativamente più piccoli o più alti della media, le soglie chirurgiche possono includere l’indicizzazione della radice aortica o del diametro dell’aorta ascendente in base alla superficie corporea o all’altezza del paziente, o all’area della sezione trasversale dell’aorta all’altezza del paziente. 6. La rapida crescita della radice aortica o la crescita dell’aneurisma dell’aorta ascendente, un’indicazione all’intervento, è definita come ≥ 0,5 cm in 1 anno o ≥ 0,3 cm all’anno in 2 anni consecutivi per quelli con aneurismi sporadici e ≥ 0,3 cm in 1 anno per quelli con malattia ereditaria dell’aorta toracica o della valvola aortica bicuspide. 7. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione della radice aortica, la sostituzione della radice aortica con risparmio della valvola è ragionevole se la valvola è adatta alla riparazione e quando eseguita da chirurghi esperti in un team aortico multidisciplinare. . 8. I pazienti con dissezione aortica acuta di tipo A, se clinicamente stabili, dovrebbero essere presi in considerazione per il trasferimento in un centro aortico ad alto volume per migliorare la sopravvivenza. La riparazione chirurgica della dissezione aortica di tipo A dovrebbe comportare almeno un’anastomosi distale aperta piuttosto che un semplice innesto di interposizione sopracoronarica. 9. Vi è un ruolo crescente per la riparazione endovascolare dell’aorta toracica nel trattamento della dissezione aortica di tipo B non complicata. Gli studi clinici sulla riparazione dell’aneurisma dell’aorta toraco-addominale con endoprotesi stanno riportando risultati che suggeriscono che la riparazione endovascolare è un’opzione per i pazienti con un’anatomia adeguata. 10. Nei pazienti con aneurismi della radice aortica o dell’aorta ascendente, o in quelli con dissezione aortica, si raccomanda lo screening dei parenti di primo grado con imaging aortico. |
Preambolo
Dal 1980, l’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) hanno tradotto le prove scientifiche in linee guida per la pratica clinica con raccomandazioni per migliorare la salute cardiovascolare. Queste linee guida, che si basano su metodi sistematici per la valutazione e la classificazione delle prove, forniscono una base per la fornitura di assistenza cardiovascolare di qualità. L’ACC e l’AHA sponsorizzano lo sviluppo e la pubblicazione di linee guida per la pratica clinica senza supporto commerciale e i membri offrono volontariamente il loro tempo per la scrittura e la revisione degli sforzi. Le linee guida rappresentano la politica ufficiale dell’ACC e dell’AHA.
Per alcune linee guida, l’ACC e l’AHA collaborano con altre organizzazioni. Uso previsto Le linee guida per la pratica clinica forniscono raccomandazioni applicabili ai pazienti con o a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. L’attenzione si concentra sulla pratica medica negli Stati Uniti, ma queste linee guida sono rilevanti per i pazienti di tutto il mondo. Sebbene le linee guida possano essere utilizzate per informare le decisioni normative o dei pagatori, l’intento è quello di migliorare la qualità dell’assistenza e allinearsi agli interessi dei pazienti. Le linee guida hanno lo scopo di definire pratiche che soddisfino le esigenze dei pazienti nella maggior parte, ma non in tutte, le circostanze e non dovrebbero sostituire il giudizio clinico.
Implementazione clinica
La gestione, secondo le raccomandazioni delle linee guida, è efficace solo se seguita sia dai medici che dai pazienti. L’aderenza alle raccomandazioni può essere migliorata attraverso un processo decisionale condiviso tra medici e pazienti, con i pazienti coinvolti nella selezione degli interventi in base ai valori individuali, alle preferenze, alle condizioni e alle comorbidità associate.
Commenti
L’American College of Cardiology e l’American Heart Association hanno pubblicato una nuova linea guida sulla diagnosi e il trattamento della malattia aortica, che si concentra su considerazioni sull’intervento chirurgico, pratiche di imaging coerenti, screening genetico e familiare e l’importanza di un team aortico multidisciplinare.
L’aorta è l’arteria più grande del corpo e trasporta il sangue ricco di ossigeno dal cuore al resto del corpo. La malattia aortica si verifica quando la parete aortica si indebolisce e si gonfia, causando un aneurisma aortico, o si rompe, provocando una dissezione aortica. Un aneurisma rotto o una dissezione grave possono essere immediatamente fatali. Se uno dei due viene scoperto attraverso test di imaging, il trattamento salvavita può includere un attento monitoraggio dell’aorta danneggiata, un intervento chirurgico, farmaci e/o cambiamenti nello stile di vita. I sintomi della malattia aortica comprendono dolore o pressione al petto, mal di schiena, affaticamento, dolore al collo o dolore alla mandibola.
“Negli ultimi dieci anni sono stati messi a disposizione dei medici un’enorme quantità di nuove ricerche basate sull’evidenza per quanto riguarda la malattia aortica. Era giunto il momento di rivalutare e aggiornare le precedenti linee guida esistenti”, ha affermato Eric M. Isselbacher, MD, MSc, presidente del comitato di scrittura delle linee guida. “Ci auguriamo che queste nuove linee guida possano informare la pratica clinica con raccomandazioni aggiornate e riassuntive, rivolte a un team aortico multidisciplinare completo che lavori per fornire la migliore assistenza possibile a questa popolazione di pazienti vulnerabile”.
Le raccomandazioni nella nuova guida includono:
Valutazione familiare : per identificare le persone ad aumentato rischio di malattia aortica, la nuova linea guida raccomanda la valutazione familiare, compresi test genetici e imaging, dei parenti di primo grado di persone con diagnosi di radice aortica o aneurismi dell’aorta toracica ascendente, o di quelli con dissezione aortica. .
Coerenza dell’immagine – La linea guida evidenzia l’importanza della coerenza nel modo in cui le immagini TC o RM vengono ottenute e riportate, nella misurazione delle dimensioni e delle caratteristiche dell’aorta e nella frequenza con cui utilizzano le immagini per monitorare prima e dopo l’intervento chirurgico di riparazione o altro intervento. Idealmente, tutte le immagini di sorveglianza di un paziente dovrebbero essere eseguite con la stessa modalità e nello stesso laboratorio.
Aggiustamenti della taglia del paziente : la linea guida raccomanda di modificare le soglie chirurgiche nei pazienti che sono significativamente più piccoli o più alti della media. Le linee guida per la dimensione della lesione aortica che indicherebbero la necessità di un intervento chirurgico dovrebbero essere adattate alla superficie corporea o all’altezza del paziente.
Chirurgia : nelle istituzioni con team aortici multidisciplinari e chirurghi esperti, la soglia per l’intervento chirurgico per gli aneurismi sporadici della radice aortica e dell’aorta ascendente è stata abbassata da 5,5 cm a 5,0 cm in alcuni individui. Il rischio di aneurisma o dissezione aortica aumenta con le dimensioni. Con questa raccomandazione, le persone selezionate possono sottoporsi prima a un intervento chirurgico salvavita per evitare la morte per aneurisma o dissezione aortica.
Inoltre, la linea guida aggiorna la definizione di tasso di crescita rapido dell’aneurisma : l’intervento chirurgico è raccomandato per le persone con aneurismi della radice aortica e dell’aorta toracica ascendente con un tasso di crescita confermato di ≥ 0,3 cm all’anno per due anni consecutivi o ≥ 0,5 cm in un anno. La rapida crescita aortica è un fattore di rischio per la rottura.
Team aortici multidisciplinari – Per le persone che necessitano di un intervento aortico, i risultati sono ottimizzati quando l’intervento viene eseguito da un chirurgo esperto che lavora in un team aortico multidisciplinare. La nuova linea guida raccomanda “un team ospedaliero specializzato con esperienza nella valutazione e nella gestione della malattia aortica, in cui la cura sia fornita in modo completo e multidisciplinare”. Queste équipe possono essere composte da chirurghi cardiaci e vascolari con una vasta esperienza nella gestione di malattie aortiche complesse in un centro con un elevato volume di interventi aortici; specialisti di imaging con esperienza nelle malattie dell’aorta in grado di interpretare scansioni TC, risonanza magnetica ed ecocardiogrammi; anestesisti con esperienza nella gestione della malattia aortica acuta e nel drenaggio del liquido cerebrospinale; e un’unità di terapia intensiva con esperienza nella gestione della malattia aortica acuta.
Processo decisionale condiviso : il team aortico multidisciplinare è fortemente incoraggiato a coinvolgere il paziente nel processo decisionale, soprattutto quando gli individui sono al limite della soglia per la riparazione o idonei a diversi tipi di riparazione chirurgica. Il processo decisionale condiviso dovrebbe essere utilizzato anche con le persone in gravidanza o che potrebbero rimanere incinte per considerare i rischi della gravidanza nelle persone con malattia aortica. Il processo decisionale condiviso è diventato sempre più importante nell’assistenza centrata sul paziente e può essere particolarmente utile quando si discute della qualità della vita, degli obiettivi della cura e dei risultati desiderati della procedura.
Questa nuova linea guida sulla malattia aortica sostituisce le “Linee guida ACCF/AHA per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con malattia dell’aorta toracica” del 2010 e la “Chirurgia per la dilatazione aortica in pazienti con valvole aortiche bicuspidi” del 2015: una dichiarazione di chiarimento sul compito dell’ACC/AHA Validità della Linee guida per la pratica clinica.” È destinato a essere utilizzato in concomitanza con le “Linee guida ACC/AHA 2020 per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare”. La nuova linea guida riunisce le linee guida per l’aorta toracica e addominale ed è destinata ai medici cardiovascolari coinvolti nella cura delle persone con malattia aortica, compresi i medici cardiovascolari generali e i medici di emergenza.
Le “Linee guida 2022 ACC/AHA per la diagnosi e il trattamento della malattia aortica” saranno pubblicate contemporaneamente sul Journal of the American College of Cardiology e sulla rivista Circulation of the American Heart Association. La linea guida è stata sviluppata e approvata in collaborazione dall’American Association for Thoracic Surgery, dall’American College of Radiology, dalla Society of Cardiovascolare Anesthesiologists, dalla Society for Cardiovascolare Angiography and Interventions, dalla Society of Thoracic Surgeons e dalla Society for Vascular Medicine. È stato approvato dalla Society of Interventional Radiology e dalla Society of Vascular Surgery.
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