Résumé Arrière-plan Les liquides intraveineux et les agents vasopresseurs sont couramment utilisés dans la réanimation précoce des patients atteints de sepsis, mais les données comparatives permettant de prioriser leur administration sont limitées. Méthodes Dans un essai de supériorité sans insu mené dans 60 centres américains, nous avons assigné au hasard les patients à une stratégie liquidienne restrictive (en donnant la priorité aux vasopresseurs et à des volumes plus faibles de liquides intraveineux) ou à une stratégie liquidienne libérale (en donnant la priorité à des volumes plus élevés). de liquides intraveineux avant l’utilisation de vasopresseurs) sur une période de 24 heures. La randomisation a eu lieu dans les 4 heures suivant qu’un patient répondait aux critères d’ hypotension induite par un sepsis et réfractaire au traitement initial avec 1 à 3 litres de liquide intraveineux. Nous avons émis l’hypothèse que la mortalité toutes causes confondues avant le retour à la maison au jour 90 (critère de jugement principal) serait plus faible avec une stratégie fluidique restrictive qu’avec une stratégie fluidique libérale. La sécurité a également été évaluée. Résultats Au total, 1 563 patients ont été inscrits, dont 782 affectés au groupe des fluides restrictifs et 781 au groupe des fluides libéraux. Les thérapies de réanimation administrées pendant la période de protocole de 24 heures différaient entre les deux groupes ; moins de liquide intraveineux a été administré dans le groupe de fluides restrictifs que dans le groupe de fluides libéraux (différence médiane, -2 134 ml ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, -2 318 à -1949), tandis que les médicaments restrictifs du groupe de fluides ont été administrés plus tôt et plus fréquemment. administration et une durée plus longue d’utilisation des vasopresseurs. Des décès , quelle qu’en soit la cause, avant leur retour à la maison au jour 90 sont survenus chez 109 patients (14,0 %) dans le groupe de fluides restrictifs et 116 patients (14,9 %) dans le groupe de fluides libéraux (différence estimée, −0,9 points de pourcentage, IC à 95 %, − 4,4 à 2,6, P = 0,61) ; Cinq patients du groupe fluides restrictifs et 4 patients du groupe fluides libéraux ont vu leurs données censurées (perdues de vue). Le nombre d’ événements indésirables graves signalés était similaire dans les deux groupes. Conclusions Parmi les patients souffrant d’hypotension induite par un sepsis, la stratégie liquidienne restrictive utilisée dans cet essai n’a pas entraîné de mortalité significativement plus faible (ou plus élevée) avant le retour à la maison au jour 90 que la stratégie liquidienne libérale. (Financé par le National Heart, Lung, and Blood Institute ; numéro CLOVERS ClinicalTrials.gov, NCT03434028. s’ouvre dans un nouvel onglet.) |
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Le centre médical de l’université Vanderbilt a joué un rôle de premier plan dans une vaste étude nationale conçue pour comparer deux interventions précoces dans le traitement des patients atteints de sepsis, la réponse sévère de l’organisme à une infection incontrôlée.
La septicémie peut provoquer une tension artérielle dangereusement basse, qui est généralement traitée avec des liquides intraveineux (IV) et/ou un vasopresseur, un médicament qui provoque la constriction des vaisseaux sanguins. La question de savoir si le traitement de l’hypotension artérielle induite par le sepsis doit être traité principalement avec des liquides intraveineux ou des vasopresseurs fait l’objet de débats depuis des décennies sans réponse claire.
Dans l’ essai Crystalloid Liberal ou Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS), les chercheurs ont comparé ces deux approches du traitement du sepsis. Les résultats de l’essai, publiés dans le New England Journal of Medicine , ont démontré qu’une stratégie de réanimation reposant sur l’administration de grands volumes de liquides et une stratégie reposant sur de plus faibles volumes de liquides avec une utilisation accrue de vasopresseurs conduisaient à presque survie identique .
"La septicémie est l’une des causes de décès les plus courantes dans le monde", a déclaré Wesley H. Self, MD, MPH, vice-président senior de la recherche clinique au VUMC et auteur principal de l’étude. "Il n’y a jamais eu de données fiables pour nous informer sur le volume de liquide que nous devrions donner à nos patients septiques les plus malades et sur le moment où nous devrions commencer les vasopresseurs", a-t-il déclaré.
"Les résultats de l’essai CLOVERS sont importants car ils fournissent des données solides démontrant que le maintien de la tension artérielle avec des liquides intraveineux ou des vasopresseurs peut produire des résultats similaires", a déclaré Self. "Pour moi, ces résultats soulignent que l’obtention rapide d’une pression artérielle normale et d’une perfusion systémique peut être plus importante que la méthode utilisée pour atteindre cette tension artérielle normale."
Selon les Centers for Disease Control and Prevention, au moins 1,7 million d’adultes aux États-Unis développent une septicémie chaque année et au moins 350 000 en meurent. Environ une personne sur trois qui décède dans les hôpitaux américains souffre de sepsis.
L’essai CLOVERS a été financé par le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) des National Institutes of Health (NIH) et a recruté 1 563 adultes souffrant de choc septique dans 60 centres médicaux aux États-Unis sur une période d’environ trois ans. L’essai a été conçu et mené par des enquêteurs dans le cadre du réseau d’essais cliniques sur la prévention et le traitement précoce des lésions pulmonaires aiguës (PETAL).
En plus de Self, les enquêteurs clés du VUMC qui ont aidé à concevoir et à exécuter l’essai étaient Matthew Semler, MD, MSc, et Todd Rice, MD, MSc, tous deux dans la division de médecine des allergies, pulmonaires et de soins intensifs du Département de médecine.
"Avant cette étude, les médecins se demandaient si donner la priorité aux liquides pour la réanimation ou commencer un traitement vasopresseur plus tôt était la meilleure solution pour les patients souffrant de choc septique", a déclaré Rice. « Cet essai démontre que les deux sont des options de traitement acceptables et ont des résultats cliniques similaires. L’essai CLOVERS représente le premier essai à aborder cette question chez des patients souffrant de choc septique, et les résultats sont très instructifs pour les médecins qui s’occupent de ces patients », a-t-elle déclaré.
"Les deux approches que nous avons comparées dans l’étude sont courantes dans la pratique clinique actuelle, mais si deux médecins traitaient un patient, ils pourraient ne pas s’entendre sur la meilleure approche", a déclaré Semler. « L’essai visait à déterminer si l’une des approches produisait de meilleurs résultats que l’autre.
« Il est difficile d’avancer dans le traitement du sepsis. Des études menées au cours des 30 dernières années ont testé de nouveaux médicaments pour traiter le sepsis, mais aucun n’a fonctionné . « Nous pensons qu’optimiser l’utilisation des traitements dont nous disposons déjà peut être essentiel pour améliorer les résultats pour les patients atteints de sepsis. »
Le Centre d’apprentissage en soins de santé de VUMC et d’autres poussent les chercheurs non seulement à rechercher de nouveaux médicaments potentiels, mais aussi à comparer les traitements existants pour comprendre comment les utiliser au mieux.
Semler a déclaré qu’il restait encore de nombreuses questions sans réponse sur le traitement des patients atteints de sepsis, notamment :
- Est-il possible de personnaliser la quantité de liquide intraveineux administrée à chaque patient ? Se pourrait-il que certains patients aient besoin de plus et d’autres de moins ?
- Il existe différents types de fluides. Lequel faut-il utiliser ?
- Quel vasopresseur utiliser et quand doit-il être démarré ?
- Quelle est la tension artérielle cible à atteindre ?
- Quels antibiotiques donnent les meilleurs résultats ?
Semler a déclaré que des questions comme celles-ci sont au centre du Center for Learning Healthcare , qui rassemble des médecins, des responsables des opérations du système de santé et des chercheurs pour générer des preuves au cours de la prestation des soins de santé afin d’améliorer continuellement la qualité, la valeur et la sécurité des soins médicaux offerts aux patients. .
« La septicémie n’est qu’une parmi des centaines de maladies aiguës. "Nous devrions faire le même type de recherche sur les hémorragies gastro-intestinales, l’insuffisance respiratoire aiguë et les traumatismes, et pas seulement à l’hôpital mais en clinique", a déclaré Semler. « Nous ne pouvons pas recommander et prescrire des traitements sans connaître avec certitude leur efficacité. Nous devons les comparer pour voir lequel est le meilleur.
Message final Dans cet essai impliquant des patients souffrant d’hypotension induite par un sepsis et réfractaires au traitement initial avec 1 à 3 litres de liquide intraveineux, nous avons constaté qu’une stratégie de restriction liquidienne (avec utilisation précoce de vasopresseurs) n’entraînait pas de mortalité significativement plus faible (ou plus élevée). ) avant de rentrer à la maison pendant 90 jours qu’une stratégie fluide libérale. |
