Résumé
|
Introduction
L’oxygène est un médicament souvent utilisé en cas d’urgence médicale. Le gaz peut également être prescrit pour une utilisation à long terme aux patients souffrant de maladies respiratoires chroniques.
L’oxygène est indiqué pour le traitement de l’hypoxémie, mais pas pour le symptôme de la dyspnée.
L’oxygénothérapie à long terme est le plus souvent prescrite aux patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Bien que l’oxygène puisse améliorer la survie, tous les patients n’en bénéficieront pas. La prescription d’une oxygénothérapie doit donc être guidée par les preuves issues des essais cliniques. Bien que les résultats des études sur la BPCO aient été extrapolés à des patients hypoxémiques atteints d’autres maladies pulmonaires, les preuves de bénéfices font défaut.
Oxygénothérapie continue à long terme
La prescription d’une oxygénothérapie continue au long cours s’appuie sur deux études qui ont démontré une amélioration de la survie chez les patients atteints de BPCO et d’hypoxémie sévère. Dans l’étude du UK Medical Research Council, les patients se sont vu prescrire 15 heures d’oxygène par jour ou pas d’oxygène. La mortalité à trois ans était de 66 % dans le groupe témoin et de 42,5 % dans le groupe oxygène.
Deux patients de l’essai américain Nocturnal Oxygen Treatment Trial (NOTT) se sont vu prescrire de l’oxygène continu (en moyenne environ 18 heures/jour) ou de l’oxygène nocturne. La mortalité dans le groupe oxygénothérapie nocturne était 1,94 fois supérieure à celle du groupe oxygénothérapie continue (p = 0,01). Les résultats de ces essais ont modifié de manière significative le traitement de la BPCO hypoxémique.
L’oxygène à domicile était jusqu’à récemment la seule thérapie (autre que le sevrage tabagique) connue pour réduire de manière significative la mortalité. La plupart des lignes directrices internationales sont basées sur les critères d’entrée pour ces essais.
- Ils recommandent que l’oxygène soit envisagé pour les patients atteints de BPCO stable, qui ont une pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (Pa0 2) de : 55 mm Hg ou moins au repos lorsqu’ils sont éveillés et respirent de l’air.
- 56-59 mmHg s’ils présentent une polyglobulie (hématocrite > 0,55) ou des signes cliniques, électrocardiographiques ou échocardiographiques d’hypertension pulmonaire ou d’insuffisance cardiaque droite.
Avant de prescrire de l’oxygène, l’état du patient doit être stable et tous les facteurs réversibles, tels qu’une maladie pulmonaire sous-jacente et des comorbidités, par exemple l’anémie ou l’apnée du sommeil, doivent avoir été traités dans la mesure du possible.
L’oxygène continu est administré au moyen d’un concentrateur fixe, un appareil électrique qui extrait l’azote de l’air ambiant, et doit être prescrit pendant au moins 15 heures par jour . Le débit doit être ajusté pour maintenir Pa0 2 au-dessus de 60 mmHg , au repos. Une augmentation des débits de 1 L/minute peut être envisagée pendant le sommeil, l’effort et les voyages en avion.
L’oxygène peut être fourni à partir d’une bouteille portable ou d’un concentrateur d’oxygène portable alimenté par batterie pour une utilisation à l’extérieur du domicile pour les patients physiquement actifs et souhaitant maximiser le nombre d’heures pendant lesquelles ils reçoivent de l’oxygène.
Oxygénothérapie ambulatoire
De l’oxygène ambulatoire peut être fourni aux patients qui ont :
- Hypoxémie sévère au repos et physiquement actif, pour maximiser le bénéfice de survie en augmentant la durée de leur traitement.
- Une amélioration de la capacité d’exercice en réponse à l’oxygène ambulatoire lors d’un test d’effort fonctionnel en laboratoire (généralement un test de marche de 6 minutes).
Malgré quelques légers bénéfices aigus lors des tests de laboratoire, un essai contrôlé randomisé en double aveugle australien sur l’oxygénothérapie ou l’air thérapie chez des patients atteints de BPCO sans hypoxémie significative au repos n’a trouvé aucun soulagement plus important de la dyspnée pendant les activités de la vie quotidienne dans le groupe oxygène. Cela soulève la possibilité que les petits bénéfices observés dans les deux groupes soient liés à un effet placebo ou à un effet du flux de gaz vers le visage.
Oxygénothérapie pendant la rééducation pulmonaire
La supplémentation en oxygène pendant la rééducation pulmonaire chez les patients atteints de BPCO qui désaturent à l’effort n’est pas plus bénéfique qu’une supplémentation en air. Cela a été démontré dans un essai contrôlé randomisé en double aveugle, comparant l’oxygène et l’air administrés à raison de 6 L/minute. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’une méta-analyse précédente.
oxygénothérapie nocturne
Deux petites études, publiées il y a plus de 20 ans, ont étudié l’impact de l’oxygénothérapie nocturne chez des patients atteints de BPCO dont le taux de désaturation était inférieur à 85 % ou 90 % pendant plus d’un tiers de la nuit. Bien qu’une étude ait montré une tendance à l’amélioration de la pression artérielle pulmonaire chez les personnes randomisées pour recevoir de l’oxygène nocturne, aucun bénéfice n’a été observé dans l’autre étude.
L’essai International Nocturnal Oxygen (INOX) a également porté sur des patients atteints de BPCO et de désaturation nocturne. Il a été conçu pour évaluer si un supplément d’oxygène délivré via un concentrateur retarderait la mort ou la progression vers une oxygénothérapie continue à long terme plus longtemps que l’oxygène factice (air délivré via le même appareil). Les difficultés de recrutement et de rétention ont conduit à l’arrêt prématuré de l’essai, après le recrutement de seulement 243 des 600 patients prévus, sans qu’aucun bénéfice n’ait été observé.
Dans l’ensemble, les preuves disponibles à ce jour ne soutiennent pas l’utilisation d’oxygène nocturne chez les patients sans hypoxémie diurne sévère.
Oxygène pour l’hypoxémie modérée
L’essai de traitement à l’oxygène à long terme visait à l’origine à évaluer si un supplément d’oxygène améliorerait la survie des patients atteints de BPCO et d’hypoxémie modérée au repos (oxymétrie de pouls : Sp0 2 89–93 %). Les difficultés de recrutement ont conduit à une extension des critères d’entrée pour inclure la désaturation induite par l’exercice et à une modification de la mesure des résultats pour inclure également la première hospitalisation, quelle qu’en soit la cause.
Par rapport aux patients qui n’utilisaient pas d’oxygène, il n’y avait aucune différence dans les critères de jugement principaux ou secondaires de l’essai. La conclusion était qu’un supplément d’oxygène à long terme chez les patients atteints de BPCO stable et de désaturation modérée induite par l’exercice ou au repos ne présentait aucun bénéfice . Ces résultats concordaient avec ceux d’une petite étude avec des critères d’entrée similaires qui a révélé que l’oxygène n’avait aucun effet bénéfique sur la mortalité chez les patients souffrant d’hypoxémie modérée.
Oxygénothérapie palliative
L’oxygène à domicile est souvent recherché pour contrôler la dyspnée incurable, mais, en l’absence d’hypoxémie significative, il n’existe aucune preuve convaincante qu’il apporte un plus grand bénéfice que l’oxygène fictif. Même en présence d’hypoxémie et lorsque les thérapies sous-jacentes ont été maximisées, l’oxygène peut ne pas soulager la dyspnée. D’autres thérapies palliatives, notamment les respirateurs et les opioïdes, peuvent être plus appropriées pour contrôler les symptômes.
Évaluation des besoins en oxygène
Les médecins se rendent souvent compte de l’hypoxémie d’un patient lorsque celui-ci est admis à l’hôpital pour une exacerbation de BPCO. L’oxygène est alors souvent prescrit à la sortie de l’hôpital, mais cette pratique n’est pas fondée sur des données probantes.
Une étude néo-zélandaise a rapporté que plus d’un tiers des patients qui répondaient aux critères d’une oxygénothérapie continue à long terme au moment de leur sortie de l’hôpital ne répondaient plus aux critères deux mois plus tard. Par conséquent, les lignes directrices recommandent de revoir les patients 4 à 8 semaines après leur sortie pour évaluer leurs besoins en oxygène.
Pour déterminer l’éligibilité à l’oxygénothérapie continue à long terme, les lignes directrices de pratique clinique de l’oxygénothérapie à domicile pour adultes de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) recommandent l’analyse des gaz du sang artériel pendant que le patient respire l’air ambiant. Cela est dû à la variabilité inhérente connue de la mesure de la saturation en oxygène avec l’oxymétrie de pouls.
Les évaluations doivent être effectuées au moins un mois après que le patient a arrêté de fumer. Il devrait également y avoir des examens périodiques pour confirmer tout besoin continu et la pertinence de l’oxygénothérapie, ou la nécessité pour les patients d’utiliser de l’oxygène pour l’effort afin de progresser vers une oxygénothérapie continue à long terme.
Pour les patients qui ne répondent pas aux critères d’une oxygénothérapie continue à long terme mais qui deviennent désaturés par l’effort, un essai en aveugle de l’oxygène portable par rapport à l’air peut être approprié pour déterminer s’il y a une amélioration de la dyspnée ou de la distance parcourue. Ensuite, après discussion avec le patient, un essai à domicile peut être nécessaire, avec un examen pour évaluer tout bénéfice et la nécessité de poursuivre le traitement.
Contre-indications, effets indésirables et dangers
L’oxygénothérapie est une contre-indication absolue chez les patients fumeurs en raison du risque d’incendie. Les flammes nues dans la maison, comme celles provenant d’une cuisinière à gaz ou d’un feu ouvert, peuvent également présenter un risque. Les problèmes identifiés liés à la charge thérapeutique comprennent une mobilité réduite, l’inconfort lié aux canules nasales et le bruit lié à l’appareil, pour n’en nommer que quelques-uns.
Il est important que les patients sachent que l’oxygène est un médicament et ne doit pas être ajusté sans consulter le médecin ou le thérapeute prescripteur.
Il existe de plus en plus de preuves concernant le fardeau que représente l’oxygénothérapie pour les patients et les soignants, en particulier l’oxygène ambulatoire. Une éducation sur les avantages potentiels (ou leur absence) et les inconvénients devrait avoir lieu lorsque les patients subissent une évaluation pour l’oxygénothérapie à domicile. Les patients ont intérêt à discuter de leurs croyances et de leurs préoccupations, car leurs croyances concernant l’oxygène influencent son utilisation.
Fournitures d’oxygène
En Australie, il existe trois méthodes principales d’administration d’oxygène. Il s’agit de concentrateurs fixes à usage continu et de cylindres portables ou concentrateurs portables à utiliser pendant l’effort.
Bien que le guide TSANZ fournisse des conseils fondés sur des preuves, les États et territoires australiens varient dans leurs interprétations et applications de ces conseils ainsi que dans leur fourniture d’oxygénothérapie.
Conclusion
|
Conflits d’intérêts : aucun déclaré
