Riepilogo
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introduzione
L’ossigeno è un farmaco spesso utilizzato nelle emergenze mediche. Il gas può anche essere prescritto per un uso a lungo termine da parte di pazienti con patologie respiratorie croniche.
L’ossigeno è indicato per il trattamento dell’ipossiemia, ma non per il sintomo della dispnea.
L’ossigenoterapia a lungo termine è più comunemente prescritta per i pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO). Sebbene l’ossigeno possa migliorare la sopravvivenza, non tutti i pazienti ne trarranno beneficio, quindi la prescrizione dell’ossigenoterapia dovrebbe essere guidata dalle evidenze provenienti dagli studi clinici. Sebbene i risultati degli studi sulla BPCO siano stati estrapolati a pazienti ipossiemici con altre malattie polmonari, mancano prove di beneficio.
Ossigenoterapia continua a lungo termine
La prescrizione dell’ossigenoterapia continua a lungo termine si basa su due studi che hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con BPCO e grave ipossiemia. Nello studio del Medical Research Council del Regno Unito, ai pazienti sono state prescritte 15 ore di ossigeno al giorno oppure niente ossigeno. La mortalità a tre anni è stata del 66% nel gruppo di controllo e del 42,5% nel gruppo dell’ossigeno.
A 2 pazienti del Nocturnal Oxygen Treatment Trial (NOTT) statunitense è stato prescritto ossigeno continuo (in media di circa 18 ore al giorno) o ossigeno notturno. La mortalità nel gruppo dell’ossigenoterapia notturna è stata 1,94 volte superiore a quella del gruppo dell’ossigenoterapia continua (p=0,01). I risultati di questi studi hanno modificato significativamente il trattamento della BPCO ipossiemica.
L’ossigeno domiciliare era fino a poco tempo fa l’unica terapia (oltre alla cessazione del fumo) nota per ridurre significativamente la mortalità. La maggior parte delle linee guida internazionali si basano sui criteri di ingresso per questi studi.
- Raccomandano di prendere in considerazione l’ossigeno per i pazienti con BPCO stabile, che hanno una pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (Pa02) di: 55 mm Hg o meno a riposo quando sono svegli e respirano aria.
- 56-59 mmHg se presentano policitemia (ematocrito >0,55) o evidenza clinica, elettrocardiografica o ecocardiografica di ipertensione polmonare o insufficienza cardiaca destra.
Prima di prescrivere ossigeno, le condizioni del paziente dovrebbero essere stabili e tutti i fattori reversibili, come la malattia polmonare sottostante e le comorbidità, ad esempio l’anemia o l’apnea notturna, dovrebbero essere stati trattati nella misura del possibile.
L’ossigeno continuo viene somministrato attraverso un concentratore stazionario, un dispositivo elettrico che estrae l’azoto dall’aria ambiente, e deve essere prescritto per almeno 15 ore al giorno . La portata deve essere regolata per mantenere la Pa0 2 al di sopra di 60 mmHg , a riposo. Si può prendere in considerazione l’aumento della velocità di flusso di 1 L/min durante il sonno, lo sforzo e il viaggio aereo.
L’ossigeno può essere fornito da una bombola portatile o da un concentratore di ossigeno portatile alimentato a batteria da utilizzare fuori casa per i pazienti che sono fisicamente attivi e desiderano massimizzare il numero di ore in cui ricevono ossigeno.
Ossigenoterapia ambulatoriale
L’ossigeno ambulatoriale può essere fornito ai pazienti che hanno:
- Ipossiemia grave a riposo e fisicamente attivi, per massimizzare il beneficio in termini di sopravvivenza aumentando la durata della terapia.
- Un miglioramento della capacità di esercizio in risposta all’ossigeno ambulatoriale durante un test da sforzo funzionale effettuato in laboratorio (solitamente un test del cammino di 6 minuti).
Nonostante alcuni piccoli benefici acuti durante i test di laboratorio, uno studio australiano randomizzato e controllato in doppio cieco sull’ossigenoterapia o sull’aria terapia in pazienti con BPCO senza ipossiemia significativa a riposo non ha riscontrato un maggiore sollievo della dispnea durante le attività della vita quotidiana nel gruppo dell’ossigeno. Ciò solleva la possibilità che i piccoli benefici in entrambi i gruppi fossero correlati a un effetto placebo o a un effetto del flusso di gas sul viso.
Ossigenoterapia durante la riabilitazione polmonare
La supplementazione di ossigeno durante la riabilitazione polmonare nei pazienti con BPCO che desaturano con lo sforzo non è più vantaggiosa della supplementazione di aria. Ciò è stato dimostrato in uno studio randomizzato e controllato in doppio cieco, che ha confrontato ossigeno e aria somministrati a 6 L/minuto. Questi risultati sono coerenti con quelli di una precedente meta-analisi.
ossigenoterapia notturna
Due piccoli studi, pubblicati più di 20 anni fa, hanno studiato l’impatto dell’ossigenoterapia notturna in pazienti con BPCO che desaturavano al di sotto dell’85% o del 90% per più di un terzo della notte. Sebbene uno studio abbia mostrato una tendenza verso un miglioramento della pressione arteriosa polmonare nei soggetti assegnati in modo casuale a ricevere ossigeno notturno, nell’altro studio non è stato osservato alcun beneficio.
Lo studio International Nocturnal Oxygen (INOX) ha studiato anche pazienti con BPCO e desaturazione notturna. È stato progettato per valutare se l’ossigeno supplementare erogato attraverso un concentratore ritarderebbe la morte o la progressione verso l’ossigenoterapia continua a lungo termine più a lungo dell’ossigeno fittizio (aria erogata attraverso lo stesso dispositivo). Le difficoltà di reclutamento e mantenimento hanno portato alla prematura interruzione dello studio, dopo aver reclutato solo 243 dei 600 pazienti previsti, senza che si osservassero benefici.
Nel complesso, le prove fino ad oggi non supportano l’uso dell’ossigeno notturno nei pazienti senza grave ipossiemia diurna.
Ossigeno per ipossiemia moderata
Lo studio sul trattamento con ossigeno a lungo termine mirava originariamente a valutare se l’ossigeno supplementare avrebbe migliorato la sopravvivenza nei pazienti con BPCO e ipossiemia moderata a riposo (pulsossimetria: Sp0 2 89–93%). Le difficoltà di reclutamento hanno portato all’estensione dei criteri di ingresso per includere la desaturazione indotta dall’esercizio fisico e alla modifica della misura dei risultati per includere anche il primo ricovero ospedaliero per qualsiasi causa.
Rispetto ai pazienti che non hanno utilizzato ossigeno, non sono state riscontrate differenze negli esiti primari o secondari dello studio. La conclusione è stata che l’ossigeno supplementare a lungo termine nei pazienti con BPCO stabile e moderata desaturazione indotta dall’esercizio fisico o a riposo non ha alcun beneficio . Questi risultati erano coerenti con un piccolo studio con criteri di ingresso simili che ha rilevato che l’ossigeno non ha avuto alcun beneficio sulla mortalità nei pazienti con ipossiemia moderata.
Ossigenoterapia palliativa
L’ossigeno domiciliare viene spesso richiesto per controllare la dispnea intrattabile, ma, in assenza di ipossiemia significativa, non ci sono prove convincenti che fornisca maggiori benefici rispetto all’ossigeno fittizio. Anche in presenza di ipossiemia e quando le terapie di base sono state massimizzate, l’ossigeno potrebbe non alleviare la dispnea. Altre terapie palliative, inclusi ventilatori e oppioidi, possono essere più appropriate per il controllo dei sintomi.
Valutazione del fabbisogno di ossigeno
I medici spesso vengono a conoscenza dell’ipossiemia di un paziente quando il paziente viene ricoverato in ospedale per una riacutizzazione della BPCO. L’ossigeno viene quindi spesso prescritto al momento della dimissione dall’ospedale, ma questa pratica non è basata sull’evidenza.
Uno studio neozelandese ha riportato che più di un terzo dei pazienti che soddisfacevano i criteri per l’ossigenoterapia continua a lungo termine al momento della dimissione dall’ospedale non soddisfacevano più i criteri due mesi dopo. Pertanto, le linee guida raccomandano di rivedere i pazienti da 4 a 8 settimane dopo la dimissione per valutare il loro fabbisogno di ossigeno.
Per determinare l’idoneità all’ossigenoterapia continua a lungo termine, le linee guida per la pratica clinica per adulti dell’ossigenoterapia domiciliare della Thoracic Society of Australia e Nuova Zelanda (TSANZ) raccomandano l’analisi dei gas del sangue arterioso mentre il paziente respira aria ambiente. Ciò è dovuto alla nota variabilità intrinseca della misurazione della saturazione di ossigeno con la pulsossimetria.
Le valutazioni dovrebbero essere effettuate almeno un mese dopo che il paziente ha smesso di fumare. Dovrebbero inoltre essere effettuate revisioni periodiche per confermare qualsiasi necessità continua e adeguatezza dell’ossigenoterapia, o la necessità per i pazienti di utilizzare l’ossigeno durante lo sforzo per passare alla terapia con ossigeno continua a lungo termine.
Per i pazienti che non soddisfano i criteri per l’ossigenoterapia continua a lungo termine ma diventano desaturati con lo sforzo, una prova in cieco con ossigeno portatile rispetto ad aria può essere appropriata per determinare se c’è qualche miglioramento nella dispnea o nella distanza percorsa. Quindi, dopo aver discusso con il paziente, potrebbe essere necessaria una prova domiciliare, con una revisione per valutare eventuali benefici e la necessità di continuare la terapia.
Controindicazioni, effetti avversi e pericoli
L’ossigenoterapia è una controindicazione assoluta nei pazienti fumatori a causa del rischio di incendio. Anche le fiamme libere in casa, come quelle provenienti da stufe a gas o fuochi aperti, possono rappresentare un rischio. I problemi identificati relativi al carico terapeutico includono diminuzione della mobilità, disagio correlato alle cannule nasali e rumore correlato al dispositivo, solo per citarne alcuni.
È importante che i pazienti siano consapevoli che l’ossigeno è un farmaco e non deve essere modificato senza consultare il medico prescrittore o il terapista.
Vi sono prove crescenti riguardo all’onere che l’ossigenoterapia, in particolare l’ossigeno ambulatoriale, grava sui pazienti e sugli operatori sanitari. L’informazione sui potenziali benefici (o sulla loro mancanza) e sugli oneri dovrebbe avvenire quando i pazienti vengono sottoposti a valutazione per l’ossigenoterapia domiciliare. I pazienti traggono beneficio dalla discussione delle loro convinzioni e preoccupazioni, poiché le loro convinzioni sull’ossigeno ne influenzano l’uso.
Forniture di ossigeno
In Australia esistono tre metodi principali per la somministrazione di ossigeno. Si tratta di concentratori fissi per uso continuativo e di bombole portatili o concentratori portatili da utilizzare durante lo sforzo.
Sebbene la Guida TSANZ fornisca una guida basata sull’evidenza, gli stati e i territori australiani variano nelle loro interpretazioni e applicazioni di questi consigli e nella fornitura di ossigenoterapia.
Conclusione
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Conflitti di interesse: nessuno dichiarato
