Ci sono discrepanze nelle linee guida sulla preparazione alla chirurgia colorettale. Sebbene gli antibiotici siano generalmente somministrati per via endovenosa (IV), l’uso della preparazione intestinale meccanica (MIP), dei clisteri e/o degli antibiotici orali (OC) è controverso.
Abbiamo mirato a riassumere tutti i dati provenienti da studi clinici randomizzati (RCT) che soddisfacevano i criteri di selezione utilizzando la meta-analisi di rete (NMA) per determinare la classificazione delle diverse strategie di trattamento della preparazione intestinale in base alle loro associazioni con gli esiti postoperatori. .
| Metodi |
Sono stati selezionati per l’inclusione nell’analisi studi randomizzati di adulti sottoposti a chirurgia elettiva del colon-retto con adeguata protezione antibiotica aerobica e anaerobica che riportavano infezione del sito incisionale chirurgico (SSI) o perdita anastomotica. Questi sono stati selezionati da diversi revisori e giudicati da un ricercatore principale indipendente. Un totale di 167 dei 6833 studi selezionati soddisfacevano i criteri di selezione iniziali.
Le fonti dei dati includevano database MEDLINE, Embase, Cochrane e Scopus senza restrizioni linguistiche, inclusi abstract e articoli pubblicati prima del 2021.
È stato rivisto l’uso di antibiotici IV, contraccettivi orali, PIM, clisteri e combinazioni di questi trattamenti. I criteri di esclusione includevano studi che non erano RCT, studi che esaminavano pazienti pediatrici e studi in cui venivano combinati i risultati di diversi interventi di preparazione intestinale.
Le opzioni di trattamento erano:
1. PIM + IV
2. Solo antibiotici IV (IV)
3. Antibiotici IV con clistere (IV + E)
4. Antibiotici IV e OA con o senza clistere (IV + OA ± E)
5. PIM + IV + AO
- con buona copertura antibiotica IV per aerobici e anaerobici e OA aggiuntivo (PIM + IVA + OA)
- con copertura antibiotica IV incompleta, ma aggiungendo OC è stata ottenuta una buona copertura aerobica e anaerobica (PIM + IVB + OC)
6. PIM e AO (MBP + OA)
7. Solo AO (AO)
| Risultati |
Sono stati identificati un totale di 35 RCT comprendenti 8.377 pazienti. I trattamenti hanno confrontato antibiotici IV (2762 pazienti [33%]), antibiotici IV con clistere (222 pazienti [3%]), antibiotici IV con contraccettivo orale con o senza clistere (628 pazienti [7%]), PIM con antibiotici IV (2712 pazienti [32%]), PIM con antibiotici IV con OA (con una buona copertura antibiotica IV in 925 pazienti [11%] e con una buona copertura antibiotica complessiva in 375 pazienti [4%]), PIM con OA (267 pazienti [3%] ) e OA (486 pazienti [6%]).
La probabilità di infezione del sito chirurgico incisionale (SSI) era significativamente inferiore per coloro che ricevevano antibiotici IV con contraccettivo orale con o senza clistere (intervallo 1) e PIM con antibiotici IV appropriati con contraccettivo orale (intervallo 2) rispetto a tutte le altre opzioni di trattamento. trattamento. L’aggiunta di contraccettivi orali agli antibiotici endovenosi, con e senza PIM, è stata associata a una riduzione delle SSI incisionali di oltre il 50%.
| Discussione |
Il risultato principale di questa NMA è stato che l’aggiunta di IV + OC ha comportato una riduzione significativa delle SSI di oltre il 50% rispetto ad altre opzioni.
Questo è stato il caso con e senza PIM. La scoperta che IV + AO ± E sia un’opzione eccellente (forse la migliore) nella chirurgia colorettale è interessante da due punti di vista.
Innanzitutto, evita i potenziali effetti avversi del PIM completo e presenta il vantaggio di combinare antibiotici IV e OA. In secondo luogo, questa opzione non è stata ampiamente utilizzata e pertanto richiede un’ulteriore valutazione.
Ampi studi di database, che riassumono i dati su PIM + OA, PIM da solo, solo OA e nessuno (né PIM né OA), sebbene non valutino l’uso di antibiotici per via endovenosa e le differenze nella copertura antibiotica aerobica e anaerobica, forniscono anche alcune prove a sostegno dell’uso di IV+OC.
Per quanto riguarda le perdite anastomotiche, non vi è stato alcun vantaggio significativo a favore di nessuna delle due opzioni. Tuttavia, l’AO è stata associata ad una riduzione non significativa.
> Limitazioni
Una possibile critica a questo articolo è che è troppo complesso e mette a confronto troppe opzioni di preparazione intestinale (la scelta delle opzioni di preparazione intestinale è stata determinata dai dati degli RCT).
Per quanto riguarda il potenziale impatto dei cambiamenti nella pratica nel tempo sull’NMA, i risultati per le SSI e le perdite anastomotiche erano costantemente gli stessi, indicando che i cambiamenti, come l’introduzione della chirurgia laparoscopica, hanno influenzato ugualmente i risultati. diverse opzioni di preparazione intestinale confrontate.
Il principale punto debole dell’NMA è il numero limitato di studi e di pazienti inclusi, con meno di 500 pazienti per 4 opzioni di preparazione intestinale.
Queste carenze dimostrano la necessità di ulteriori ricerche, compresi studi più ampi con metodi standardizzati per la diagnosi degli endpoint.
| Conclusioni |
Una revisione di tutte le prove RCT ha dimostrato che l’aggiunta di contraccettivi orali agli antibiotici endovenosi era associata a una riduzione delle SSI incisionali di oltre il 50%. I risultati supportano l’aggiunta di contraccettivi orali agli antibiotici endovenosi per ridurre le SSI incisionali tra i pazienti sottoposti a chirurgia colorettale elettiva.
Anche se non sono emerse differenze significative a favore di alcuna opzione per le perdite anastomotiche, anche le opzioni associate alla riduzione delle SSI sono state classificate favorevolmente in termini di riduzione.
