Conseguenze dell'uso di immagini non consigliate nella lombalgia non specifica

La lombalgia è la seconda ragione sintomatica più comune per le visite allo studio medico e i costi sanitari associati stanno aumentando rapidamente. Una delle ragioni di questo aumento è l’ uso inappropriato dell’imaging avanzato , in particolare della risonanza magnetica (MRI), per la lombalgia non complicata e non specifica . L’uso di routine della risonanza magnetica per la lombalgia è comune, con una percentuale compresa tra il 16% e il 21% dei pazienti con lombalgia che seguono piani sanitari commerciali e il 12% dei pazienti Medicare che ricevono una risonanza magnetica. Le linee guida cliniche raccomandano che i nuovi episodi di lombalgia aspecifica che non siano complicati da condizioni d’allarme debbano essere trattati con terapia conservativa e che la RM non sia indicata nelle prime 6 settimane di insorgenza. Tuttavia, gli studi hanno rilevato che dal 26 al 44% delle risonanze magnetiche spinali non concordano con le linee guida.

Vi sono prove crescenti che le conseguenze di un imaging inadeguato per la lombalgia non complicata e non specifica si estendono oltre i costi diretti di una risonanza magnetica. Le possibili conseguenze a valle includono successivi riferimenti e interventi eseguiti a seguito dell’imaging. Anche i tassi di interventi sulla colonna lombare, tra cui interventi chirurgici, iniezioni epidurali di steroidi e iniezioni nelle faccette articolari, sono in aumento e fanno parte dei costi più elevati associati a un imaging inadeguato.

Non ci sono prove che queste procedure aggiuntive portino a risultati migliori e potrebbero addirittura causare più danni che benefici.

Gli effetti a valle della risonanza magnetica precoce della colonna lombare sui costi, sulle procedure e sull’uso di oppioidi rimangono sottoesplorati in letteratura, mentre gli effetti sugli esiti del dolore rimangono non studiati. Questo studio colma queste lacune, esplorando l’associazione tra MRI precoce e intervento chirurgico, uso di oppioidi, costi e decorso del dolore del paziente.

Sfondo

Contrariamente alle linee guida, la risonanza magnetica (MRI) viene spesso prescritta nelle prime 6 settimane di nuovi episodi di lombalgia non complicata e non specifica.

Scopo

Determinare le conseguenze successive delle prime immagini.

Progetto

Studio retrospettivo di coorte abbinato utilizzando i dati delle cartelle cliniche elettroniche delle cliniche di assistenza primaria del Dipartimento degli affari dei veterani degli Stati Uniti.

Partecipanti

Pazienti in cerca di cure primarie per lombalgia non specifica senza una condizione di allarme o riscontrata lombalgia nei 6 mesi precedenti (N = 405.965).

Esposizione

RM della colonna lombare entro 6 settimane dalla visita di assistenza primaria iniziale.

Misure principali

Le covariate includevano i dati demografici del paziente, l’anamnesi sanitaria nell’ultimo anno e il dolore al basale. I risultati erano la chirurgia lombare, l’uso di oppioidi prescritti, i costi sanitari acuti e l’ultimo punteggio del dolore registrato entro 1 anno prima della visita indice.

Risultati chiave

La risonanza magnetica precoce è stata associata a più interventi chirurgici alla schiena (1,48% contro 0,12% negli episodi senza risonanza magnetica precoce), a un maggiore uso di oppioidi prescritti (35,1% contro 28,6%), a un punteggio finale di dolore più elevato (3,99 contro 3,87) e più alto costi delle cure acute ($ 8.082 contro $ 5.560), p < 0,001 per tutti i confronti.

Limitazioni

Affidamento sui dati raccolti durante la normale assistenza clinica e potenziale di confondimento residuo nonostante l’uso di pesi di corrispondenza esatti grossolani per aggiustare le differenze di base.

Conclusioni

L’associazione tra imaging precoce e maggiore utilizzo era evidente anche in un contesto in gran parte non influenzato dagli incentivi dell’assistenza a pagamento. Il costo ridotto dell’imaging è solo una parte della motivazione per migliorare la conformità alle linee guida per l’uso della risonanza magnetica. Lo screening precoce è associato a un eccesso di interventi chirurgici, a costi più elevati per altre cure e a esiti peggiori, compresi i potenziali danni derivanti dalla prescrizione di oppioidi.

Discussione

Questo studio ha rilevato che una risonanza magnetica della colonna lombare eseguita precocemente negli episodi di lombalgia aspecifica era associata a più interventi chirurgici, costi di cura più elevati, maggiore uso di oppioidi da prescrizione e dolore peggiore al follow-up. La chirurgia lombare era 13 volte più probabile nel gruppo MRI precoce rispetto a quelli senza scansione precoce (1,48% contro 0,09%). Ciò è coerente con altri studi osservazionali, dove l’intervento chirurgico era da 5 a 20 volte più probabile tra coloro che avevano ricevuto una risonanza magnetica precoce. Tuttavia, i tassi assoluti di intervento chirurgico in questo studio erano molto più bassi rispetto a questi altri studi. In questi studi, la chirurgia lombare è stata effettuata nel 14%-22% dei soggetti con esplorazione precoce e nell’1%-3% senza esplorazione precoce. Questi studi avevano un tasso di chirurgia lombare circa 10 volte superiore a quello osservato nel VA.

Nonostante ulteriori interventi chirurgici e tassi e dosi più elevati di prescrizioni di oppioidi, i destinatari delle scansioni precoci hanno avuto un dolore peggiore al follow-up rispetto al gruppo di confronto. Questo risultato era coerente con gli studi che non hanno riscontrato alcun beneficio per la salute dalla risonanza magnetica precoce. Questo studio ha rilevato che i costi per le cure acute sostenuti nel periodo di follow-up erano 1,4 volte più alti nel gruppo di screening precoce (8.082 dollari contro 5.560 dollari). Questo valore era inferiore rispetto ad altri studi, in cui il gruppo MRI aveva un costo da 3 a 8 volte superiore a quello del gruppo di confronto.

La scoperta che la risonanza magnetica precoce era associata a un aumento dell’uso di oppioidi durante il periodo di follow-up sembra essere un contributo unico di questo studio, il che è particolarmente importante date le preoccupazioni sui rischi derivanti dalla prescrizione eccessiva di oppioidi per il dolore. Abbiamo trovato solo uno studio clinico che ha considerato questo risultato e non ha trovato alcuna associazione significativa tra la risonanza magnetica precoce e l’uso di oppioidi da prescrizione. 29 Altri studi non hanno considerato questo risultato.

La risonanza magnetica precoce è stata fornita al 2,46% di questa coorte. Si tratta di un tasso inferiore rispetto ad altri studi in cui il denominatore era la risonanza magnetica piuttosto che le visite di assistenza primaria per la lombalgia. Potrebbe anche essere inferiore al previsto perché i fornitori di VA sono stipendiati e non sono influenzati dagli incentivi finanziari presenti nei contesti a pagamento. L’auto-referral è alla base di un uso elevato della LS-MRI nei pazienti sponsorizzati da Medicare, sebbene gli statuti federali sull’auto-referral possano aver ridotto questa pratica. Inoltre, i fornitori di VA potrebbero avere meno probabilità di praticare la “medicina difensiva ”, poiché la responsabilità per negligenza nel sistema VA è responsabilità del governo federale.

Questo studio ha utilizzato cartelle cliniche elettroniche per riunire la coorte più ampia utilizzata per stimare le conseguenze a valle della risonanza magnetica precoce. La dimensione di questa coorte (N = 405.965) era più di 10 volte la dimensione di altri studi osservazionali e più di 400 volte la dimensione degli studi clinici che affrontavano questo argomento. Sebbene gli ampi studi di coorte abbiano il vantaggio di raccogliere prove da una diffusa esperienza nel mondo reale , devono affrontare il problema dei bias di selezione : i pazienti non sono stati randomizzati per ricevere uno screening precoce. I metodi più vecchi, incluso il semplice aggiustamento della covariata e l’inclusione di un punteggio di propensione come covariata, sono stati ora sostituiti da metodi di abbinamento più avanzati.