Conséquences de l'utilisation d'images non recommandées dans les lombalgies non spécifiques

Les lombalgies constituent la deuxième cause symptomatique la plus courante de consultation chez le médecin et les coûts de santé qui y sont associés augmentent rapidement. L’une des raisons de cette augmentation est l’ utilisation inappropriée de l’imagerie avancée , en particulier de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), pour le traitement des lombalgies non spécifiques et non compliquées . L’utilisation systématique de l’IRM pour le traitement des lombalgies est courante, avec 16 à 21 % des patients souffrant de lombalgie bénéficiant de régimes de soins de santé commerciaux et 12 % des patients de Medicare recevant une IRM. Les directives cliniques recommandent que les nouveaux épisodes de lombalgie non spécifiques qui ne sont pas compliqués par des signaux d’alarme soient traités avec un traitement conservateur et que l’IRM ne soit pas indiquée dans les 6 premières semaines suivant leur apparition. Cependant, des études ont montré que 26 à 44 pour cent des IRM de la colonne vertébrale ne sont pas conformes aux lignes directrices.

Il est de plus en plus évident que les conséquences d’une imagerie inadéquate pour les lombalgies non compliquées et non spécifiques vont au-delà des coûts directs d’une IRM. Les conséquences possibles en aval incluent les références ultérieures et les interventions réalisées à la suite de l’imagerie. Les taux d’interventions dans la colonne lombaire, notamment la chirurgie, les injections péridurales de stéroïdes et les injections des facettes articulaires, sont également en augmentation et font partie des coûts plus élevés associés à une imagerie inadéquate.

Rien ne prouve que ces procédures supplémentaires conduisent à de meilleurs résultats, et elles peuvent même entraîner plus de mal que de bien.

Les effets en aval de l’IRM précoce de la colonne lombaire sur les coûts, les procédures et la consommation d’opioïdes restent sous-explorés dans la littérature, tandis que les effets sur l’évolution de la douleur restent inétudiés. Cette étude comble ces lacunes en explorant l’association entre l’IRM précoce et la chirurgie, l’utilisation d’opioïdes, le coût et l’évolution de la douleur du patient.

Arrière-plan

Contrairement aux lignes directrices, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est souvent prescrite au cours des 6 premières semaines de nouveaux épisodes de lombalgie non compliquée et non spécifique.

But

Déterminez les conséquences ultérieures des premières images.

Conception

Étude de cohorte rétrospective appariée utilisant les données des dossiers de santé électroniques des cliniques de soins primaires du Département américain des Anciens Combattants.

Participants

Patients recherchant des soins primaires pour une lombalgie non spécifique sans signal d’alarme ni douleur lombaire au cours des 6 mois précédents (N = 405 965).

Exposition

IRM de la colonne lombaire dans les 6 semaines suivant la première visite en soins primaires.

Principales mesures

Les covariables comprenaient les données démographiques des patients, leurs antécédents médicaux au cours de l’année écoulée et la douleur de base. Les résultats étaient la chirurgie lombaire, la consommation d’opioïdes sur ordonnance, les coûts des soins de santé aigus et le dernier score de douleur enregistré dans l’année précédant la visite d’indexation.

Résultats clés

L’IRM précoce était associée à davantage de chirurgies du dos (1,48 % contre 0,12 % dans les épisodes sans IRM précoce), à ​​une plus grande utilisation d’opioïdes sur ordonnance (35,1 % contre 28,6 %), à un score final de douleur plus élevée (3,99 contre 3,87) et plus élevé. coûts des soins actifs (8 082 $ contre 5 560 $), p < 0,001 pour toutes les comparaisons.

Limites

Dépendance aux données collectées dans le cadre de soins cliniques normaux et risque de confusion résiduelle malgré l’utilisation de poids de correspondance exacts grossiers pour ajuster les différences de base.

Conclusions

L’association entre l’imagerie précoce et une utilisation accrue était évidente même dans un contexte largement épargné par les incitations des soins payants à l’acte. La réduction du coût de l’imagerie n’est qu’une partie de la motivation visant à améliorer le respect des directives relatives à l’utilisation de l’IRM. Le dépistage précoce est associé à un nombre excessif d’opérations chirurgicales, à des coûts plus élevés pour d’autres soins et à de pires résultats, notamment les méfaits potentiels des opioïdes sur ordonnance.

Discussion

Cette étude a révélé qu’une IRM de la colonne lombaire réalisée au début des épisodes de lombalgie non spécifique était associée à davantage d’interventions chirurgicales, à des coûts de soins plus élevés, à une plus grande utilisation d’opioïdes sur ordonnance et à une douleur plus intense lors du suivi. La chirurgie lombaire était 13 fois plus probable dans le groupe IRM précoce que dans ceux sans examen précoce (1,48 % contre 0,09 %). Cela concorde avec d’autres études observationnelles, dans lesquelles la chirurgie était 5 à 20 fois plus probable chez ceux ayant reçu une IRM précoce. Cependant, les taux absolus de chirurgie dans cette étude étaient bien inférieurs à ceux de ces autres études. Dans ces études, la chirurgie lombaire a été pratiquée chez 14 à 22 % des patients ayant bénéficié d’une exploration précoce et chez 1 à 3 % des patients sans exploration précoce. Ces études avaient un taux de chirurgie lombaire environ 10 fois supérieur à celui que nous avons observé dans l’AV.

Malgré des interventions chirurgicales supplémentaires et des taux et doses plus élevés de prescriptions d’opioïdes, les bénéficiaires des premiers examens ont ressenti une douleur plus intense au suivi que le groupe de comparaison. Ce résultat concorde avec les études qui n’ont trouvé aucun bénéfice pour la santé d’une IRM précoce. Cette étude a révélé que les coûts des soins actifs engagés au cours de la période de suivi étaient 1,4 fois plus élevés dans le groupe de dépistage précoce (8 082 $ contre 5 560 $). C’était moins que dans d’autres études, où le groupe IRM avait un coût 3 à 8 fois supérieur à celui du groupe témoin.

La découverte selon laquelle l’IRM précoce était associée à une consommation accrue d’opioïdes au cours de la période de suivi semble être une contribution unique de cette étude, ce qui est particulièrement important compte tenu des inquiétudes concernant les risques résultant d’une prescription excessive d’opioïdes pour la douleur. Nous n’avons trouvé qu’un seul essai clinique prenant en compte ce résultat et n’ayant trouvé aucune association significative entre l’IRM précoce et la consommation d’opioïdes sur ordonnance. 29 D’autres études n’ont pas pris en compte ce résultat.

Une IRM précoce a été proposée à 2,46 % de cette cohorte. Il s’agit d’un taux inférieur à celui d’autres études dans lesquelles le dénominateur était les IRM plutôt que les visites en soins primaires pour les lombalgies. Il peut également être inférieur aux prévisions car les prestataires d’AV sont salariés et ne sont pas affectés par les incitations financières présentes dans les contextes de rémunération à l’acte. L’auto-référence est à l’origine d’une partie de l’utilisation élevée de LS-MRI chez les patients parrainés par Medicare, bien que les lois fédérales sur l’auto-référence aient pu réduire cette pratique. De plus, les prestataires d’AV peuvent être moins susceptibles de pratiquer une « médecine défensive », puisque la responsabilité en cas de faute professionnelle dans le système VA relève de la responsabilité du gouvernement fédéral.

Cette étude a utilisé les dossiers de santé électroniques pour rassembler la plus grande cohorte utilisée pour estimer les conséquences en aval d’une IRM précoce. La taille de cette cohorte (N = 405 965) était plus de 10 fois supérieure à celle d’autres études observationnelles et plus de 400 fois supérieure à celle des essais cliniques traitant de ce sujet. Même si les études de cohorte à grande échelle ont l’avantage de recueillir des preuves issues d’une vaste expérience du monde réel , elles doivent aborder la question du biais de sélection : les patients n’ont pas été randomisés pour bénéficier d’un dépistage précoce. Les méthodes plus anciennes, notamment l’ajustement simple des covariables et l’inclusion d’un score de propension comme covariable, ont désormais été remplacées par des méthodes d’appariement plus avancées.