La psoriasi è una malattia cutanea autoimmune, infiammatoria e spesso cronica che colpisce il 3% della popolazione generale.1
Vi è un numero crescente di prove a sostegno del legame tra psoriasi e rischio cardiometabolico, tra cui obesità, sindrome metabolica, diabete, iperlipidemia e infarto miocardico.2,3 I meccanismi alla base di questo collegamento sono attualmente in fase di studio, ma si ritiene che sia correlato alla psoriasi. innescando un’infiammazione sistemica, che porta ad un aumento delle adipochine infiammatorie, della disfunzione endoteliale e della resistenza all’insulina.1-4
Sebbene da un terzo alla metà dei casi di psoriasi inizino durante l’infanzia, non è chiaro se la psoriasi infantile sia similmente associata a un profilo di rischio cardiometabolico.5,6 In letteratura vi sono prove contrastanti.
Una recente revisione sistematica ha concluso che la psoriasi nei bambini non era associata a comorbilità metaboliche o cardiovascolari, ad eccezione di sovrappeso e obesità.7 Altri studi hanno sostenuto che tutti i bambini affetti da psoriasi dovrebbero essere sottoposti a screening per comorbilità cardiovascolari e metaboliche data la loro predisposizione a tali condizioni.5, 8-11 Attualmente esistono linee guida limitate per lo screening dei disturbi metabolici e cardiovascolari nella psoriasi pediatrica.
Considerati i limiti delle prove attuali, gli autori hanno eseguito una revisione sistematica e una meta-analisi per determinare l’associazione tra psoriasi pediatrica e comorbilità metaboliche, l’associazione tra psoriasi pediatrica e comorbilità cardiovascolari e l’associazione tra psoriasi pediatrica e anomalie del profilo lipidico e parametri antropomorfi come come il rapporto vita/altezza .
| Metodi |
> Ricerca bibliografica
Il presente studio è stato condotto in conformità con le raccomandazioni delle linee guida PRISMA. Le ricerche elettroniche sono state eseguite utilizzando Ovid Medline, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR), Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), ACP Journal Club e Database of Review Abstracts of Effectiveness (DARE). ) dalle loro date di inizio a maggio 2019. Gli elenchi di bibliografia di tutti gli articoli recuperati sono stati esaminati per un’ulteriore identificazione di studi potenzialmente rilevanti. Tutti gli articoli identificati sono stati valutati sistematicamente utilizzando i criteri di inclusione ed esclusione.
> Criteri di selezione
Nella presente revisione sono stati inclusi studi retrospettivi o prospettici ammissibili che confrontavano casi (psoriasi pediatrica) e controlli e meta-analisi. Gli studi devono aver riportato la proporzione di comorbidità cardiovascolare o metabolica in ciascun braccio di studio, o il profilo di laboratorio medio metabolico o lipidico per ciascun braccio, nei casi/controlli di età inferiore a 18 anni. Sono stati esclusi gli studi che non includevano nessuno dei risultati di cui sopra.
Quando le istituzioni pubblicavano studi duplicati con un numero crescente di pazienti o durate di follow-up più lunghe, solo i rapporti più completi venivano inclusi per la valutazione quantitativa in ciascun intervallo di tempo.
Tutte le pubblicazioni erano limitate a quelle che coinvolgevano soggetti umani e in lingua inglese. Sono stati esclusi abstract, case report, presentazioni a conferenze, editoriali e opinioni di esperti. Gli articoli di revisione sono stati omessi a causa di potenziali errori di pubblicazione e duplicazione dei risultati.
> Estrazione dati
Tutti i dati sono stati estratti dai testi, dalle tabelle e dalle figure degli articoli (KP). I dati sono stati confermati e verificati da un secondo revisore (GL), discutendo le differenze per raggiungere il consenso.
Gli esiti chiave dicotomici registrati includevano la percentuale di pazienti con BMI in sovrappeso, BMI obesi, sindrome metabolica, diabete, ipertensione, iperlipidemia, cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca.
I risultati continui registrati includono BMI, pressione sanguigna sistolica, pressione sanguigna diastolica, HDL, LDL, trigliceridi e colesterolo totale. I risultati finali sono stati esaminati dal ricercatore principale (GF).
> Analisi statistica
L’odds ratio (OR) o la differenza media ponderata (WMD) è stata utilizzata come statistica riassuntiva. Nella presente meta-analisi, abbiamo presentato i risultati utilizzando il modello degli effetti casuali per tenere conto della possibile diversità clinica e della variazione metodologica tra gli studi.
I test del chi quadrato sono stati utilizzati per studiare l’eterogeneità tra gli studi. La statistica I2 è stata utilizzata per stimare la percentuale di variazione totale tra gli studi dovuta all’eterogeneità piuttosto che al caso, con valori superiori al 50% considerati eterogeneità sostanziale.
L’I2 può essere calcolato come: I2 = 100% × (Q - df ) / Q, con Q definito come statistica di eterogeneità Cochrane e df definito come grado di libertà. Non sono state possibili analisi specifiche che considerassero i confondenti perché non erano disponibili dati grezzi. Tutti i valori P erano bilaterali. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando Review Manager versione 5.3 (Cochrane Collaboration, Software Update, Oxford, Regno Unito).
| Risultati |
> Strategia di ricerca e caratteristiche del paziente
Attraverso ricerche nei database elettronici sono stati identificati un totale di 1259 riferimenti. Dopo l’esclusione dei duplicati o dei riferimenti irrilevanti, sono stati recuperati 65 articoli potenzialmente rilevanti. Dopo una valutazione dettagliata di questi articoli, sono stati selezionati 17 studi finali per la presente meta-analisi.5,8-10,12-24
Ci sono stati un totale di 43.808 casi di psoriasi pediatrica, rispetto a 5.384.057 controlli. L’età media ponderata dei casi di psoriasi era di 11,4 anni (IC 95%: 10,9-12) rispetto ai controlli con un’età di 11,2 anni (IC 95%: 10,7-11,7). senza differenze significative (P = 0,270). La percentuale di donne nel gruppo con psoriasi era del 54%, rispetto al 45,1% dei controlli; tuttavia, questa differenza non era significativa (P = 0,150).
> Associazione con l’obesità
Su 1.560 casi di psoriasi pediatrica rispetto a 1.003 controlli, è stata trovata un’associazione significativa tra psoriasi pediatrica e classe BMI sovrappeso (OR 1,58, IC 95% 1,14-2,19, P = 0,006, I2 = 41%) senza eterogeneità significativa.
Su 43.162 casi rispetto a 5.251.036 controlli, la psoriasi pediatrica era significativamente associata all’obesità (OR 2,45; IC 95% 1,73-3,48, p < 0,001, I2 = 93%), tuttavia, con significativa eterogeneità.
È stata eseguita un’analisi di sottogruppi per determinare se la gravità della psoriasi pediatrica influenzasse le probabilità di obesità. Gli autori hanno determinato che la psoriasi infantile da moderata a grave era significativamente associata a probabilità più elevate di obesità rispetto alla psoriasi infantile lieve (OR 1,66; IC 95% 1,16-2,37; P = 0,005; I2 = 0%).
> Associazione con il diabete
Su 41.979 casi e 5.250.421 controlli, la psoriasi infantile era significativamente associata al diabete (OR 2,32, IC 95% 1,34-4,03, P = 0,003, I2 = 93%).
> Associazione con l’ipertensione
Rispetto ai controlli, la psoriasi pediatrica era significativamente associata all’ipertensione (OR 2,19; IC 95%: 1,62-2,95; P < 0,001; I2 = 74%). C’è una significativa eterogeneità.
> Associazione con l’iperlipidemia
Rispetto ai controlli, la psoriasi pediatrica era significativamente associata a iperlipidemia (OR 2,01; IC 95%: 1,66-2,42; P <0,001, I2 = 30%), senza significativa eterogeneità.
> Associazione con la sindrome metabolica
Rispetto ai controlli, la psoriasi pediatrica era significativamente associata alla sindrome metabolica (OR 1,75, IC 95% da 1,75 a 7,14, P <0,001, I2 = 38%), senza significativa eterogeneità.
> Associazione con malattie cardiovascolari
Rispetto ai controlli, la psoriasi pediatrica era significativamente associata a cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca (OR 3,15; IC 95% 1,06-9,42, P = 0,040, I2 = 85%). C’era una significativa eterogeneità.
> Rapporto altezza vita
Le probabilità di aumento del rapporto vita-altezza al di sopra di un livello soglia sono state raggruppate negli studi inclusi. Questa soglia era 0,5 per Lee et al., Mahe et al., Torres et al., e 0,539 per Paller et al. Nella meta-analisi, la psoriasi infantile era significativamente associata ad un aumento del rapporto vita-altezza rispetto ai controlli (OR 1,87, IC 95% 1,12-3,13, P = 0,020, I2 = 53%).
> Profilo metabolico e lipidico
Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nei livelli di HDL (WMD -0,01, IC 95%: -0,06, 0,03; P = 0,56; I2 = 78%), LDL (WMD 0,07, IC 95%% -0,10, 0,24, P = 0,450, I2 = 96%), trigliceridi (WMD 0,08, IC 95% −0,01, 0,17, P = 0,100, I2 = 87%) o colesterolo totale (WMD 0,15, IC 95% 0,14, 0,16, P < 0,001; I2 = 0%).
| Discussione |
Sebbene la relazione tra psoriasi e comorbilità cardiometaboliche sia ben stabilita negli adulti, la situazione nei bambini è meno chiara e, sebbene vi sia una crescente ricerca, le prove rimangono contraddittorie. Ciò ha implicazioni per i consigli offerti ai genitori.
Gli autori hanno eseguito una revisione sistematica aggiornata e una meta-analisi, con termini di ricerca estesi e completi utilizzati per catturare molte patologie cardiovascolari e metaboliche segnalabili nella psoriasi pediatrica.
| Lo studio dimostra che esiste un’associazione statisticamente significativa tra psoriasi pediatrica e sovrappeso/obesità e rapporto vita:altezza >0,5, oltre a sindrome metabolica, diabete, iperlipidemia, ipertensione, ischemia e insufficienza cardiaca. |
Hanno dimostrato che l’associazione con l’obesità dipende dalla gravità della malattia, dove i pazienti con psoriasi da moderata a grave hanno maggiori probabilità di obesità rispetto a quelli con psoriasi lieve.
I risultati degli autori differiscono dalle revisioni recenti e dalle analisi aggregate. Una recente revisione sistematica di Badaoui e colleghi ha concluso che oltre al sovrappeso/obesità, non esiste un legame confermato con altre comorbidità cardiovascolari o metaboliche e non raccomanda uno screening sistematico.7 Tuttavia, questo studio non ha estratto dati e non ha raggruppato statisticamente le coorti. studi disponibili, ma valutati in base ai risultati e alle conclusioni individuali.
Nella meta-analisi degli autori, sono stati in grado di raggruppare statisticamente tutti i dati degli studi disponibili e hanno dimostrato associazioni significative con una serie di comorbidità cardiometaboliche. Pietrazak e colleghi hanno condotto una meta-analisi per valutare il legame tra bambini affetti da psoriasi e disturbi metabolici.25
Dei 7 studi inclusi comprendenti 965 bambini, 3 studi includevano dati che potevano essere analizzati e suggerivano un’associazione significativa con la sindrome metabolica. Gli autori hanno anche mostrato livelli più bassi di colesterolo HDL nei bambini affetti da psoriasi, ma livelli simili di trigliceridi e pressione sanguigna.
Gli autori sono stati in grado di aggiornare questa analisi con un numero considerevolmente maggiore di studi e 43.808 casi di psoriasi pediatrica, rispetto a 5.384.057 controlli, consentendo una maggiore potenza statistica. Questo studio ha esaminato un numero maggiore di endpoint, inclusa la separazione dei gruppi BMI obesi e sovrappeso, ha valutato ulteriori disturbi cardiometabolici come diabete, ipertensione, malattie cardiache e insufficienza ischemica e ha dimostrato un collegamento con il rapporto vita:altezza.
La meta-analisi aggregata degli autori che dimostra una maggiore prevalenza del rapporto vita-altezza ≥ 0,50 nei bambini con psoriasi suggerisce che i bambini con psoriasi, anche se non clinicamente sovrappeso o obesi, hanno un rischio maggiore di adiposità centrale rispetto ai controlli senza psoriasi .
Il rapporto vita-altezza fornisce un modo oggettivo e conveniente per quantificare l’adiposità centrale nei bambini affetti da psoriasi ed è stato segnalato per predire il rischio nell’adolescenza.26
Il grado in cui questa associazione è influenzata dalla gravità della psoriasi non è chiaro. Lee et al hanno condotto uno studio multicentrico trasversale caso-controllo confrontando 135 bambini con psoriasi rispetto a 73 bambini di controllo.18
Non hanno mostrato una differenza significativa nella proporzione di casi con un elevato rapporto vita-altezza nei pazienti con psoriasi moderata-grave rispetto a quelli con psoriasi lieve (P = 0,400).
Al contrario, Paller e colleghi hanno analizzato 614 bambini provenienti da nove paesi e hanno dimostrato un elevato rapporto vita-altezza nella psoriasi in generale, così come nel sottogruppo della psoriasi grave ma non nel sottogruppo della psoriasi lieve.10
Per i bambini affetti da psoriasi con un rapporto vita-altezza anomalo che indica adiposità addominale, questa può essere un’opportunità per il medico curante di eseguire ulteriori screening cardiometabolici e fornire consulenza e intervento per mitigare i rischi futuri di comorbidità.
I risultati degli autori hanno implicazioni cliniche.
I bambini affetti da psoriasi possono trarre beneficio da un monitoraggio precoce e frequente del rischio metabolico.
In questa meta-analisi, non hanno riscontrato differenze nell’analisi dei sottogruppi in termini di forza dell’associazione tra psoriasi pediatrica e comorbidità, con OR compresi tra 2,01 e 3,15. Kwa et al. hanno eseguito un’analisi della popolazione nazionale di 4.884.448 bambini ospedalizzati negli Stati Uniti.
Nella loro analisi, hanno dimostrato che le probabilità di obesità, diabete e ipertensione erano circa due volte più alte nel gruppo di età compresa tra 0 e 9 anni rispetto al gruppo di età compresa tra 10 e 17 anni. Le probabilità di aritmie erano simili, mentre le probabilità di malattia cardiaca valvolare erano più elevate nella coorte di età compresa tra 10 e 17 anni rispetto alla coorte di età compresa tra 0 e 19 anni. I pazienti pediatrici affetti da psoriasi sembrano avere un rischio più elevato di comorbilità metaboliche cardiovascolari rispetto alle cardiopatie valvolari e alle aritmie, e questo rischio è maggiore nei soggetti di età inferiore a 9 anni.
Pertanto, gli autori raccomandano di monitorare le comorbilità nella psoriasi pediatrica. Secondo le attuali linee guida, i medici dovrebbero valutare annualmente l’obesità utilizzando il BMI a partire dall’età di 2 anni, effettuare lo screening per il diabete di tipo 2 utilizzando la glicemia a digiuno a partire dall’età di 10 anni se sono presenti sovrappeso o fattori di rischio multipli, rilevare la dislipidemia attraverso i pannelli lipidici dall’età di 9 anni. e monitorare l’ipertensione ogni anno dall’età di 3,11 anni
Un monitoraggio più attento può portare a modifiche dello stile di vita, interventi educativi sia per i bambini che per i loro genitori in termini di dieta, attività fisica e cambiamenti comportamentali in termini di fumo e consumo di alcol.
Ci sono anche implicazioni in termini di opzioni terapeutiche; Tuttavia, sono necessari ulteriori dati e studi prospettici per determinare se gli effetti collaterali dei farmaci aumentano il rischio cardiometabolico nei pazienti con psoriasi.27
Il presente studio presenta diverse limitazioni .
Innanzitutto, questa è una meta-analisi di studi osservazionali prevalentemente retrospettivi, suscettibili di bias di selezione. Esiste una notevole eterogeneità tra le coorti, compresi i dati clinici istituzionali e i dati relativi alle richieste amministrative. Quest’ultimo è suscettibile di errori di codifica e di omissione. I dati estratti dalla revisione retrospettiva delle carte sono limitati anche da errori di valutazione e di richiamo.
I dati raccolti erano dati di prevalenza e, come tali, non forniscono informazioni sull’incidenza o su nuovi casi di comorbidità cardiometaboliche nel tempo in una coorte di psoriasi infantile. I risultati riportati rappresentano un percorso diversificato di eventi durante l’infanzia e la prima età adulta, aggiungendo ulteriore eterogeneità.
La presente analisi è una meta-analisi aggregata non corretta e, come tale, non tiene conto di potenziali fattori confondenti. In particolare, esistono prove a sostegno di un aumento del rischio cardiometabolico nei gruppi afroamericani e ispanici per la psoriasi infantile, che potrebbe influenzare i risultati presentati.17
Gli studi non hanno riportato risultati nei sottogruppi di psoriasi come placca cronica rispetto a guttata e, pertanto, l’analisi dei sottogruppi in base al tipo di psoriasi non è stata possibile. I trattamenti precedenti così come le abitudini di vita, l’attività fisica e la dieta sono parametri che possono potenzialmente confondere i risultati presentati, ma non sono stati affrontati negli studi inclusi.
In sintesi , in questa revisione sistematica e in una meta-analisi aggregata gli autori hanno dimostrato un’associazione significativa tra psoriasi infantile e obesità, adiposità centrale e altre comorbidità cardiometaboliche.
È importante considerare questa relazione quando si propongono farmaci terapeutici come l’acitretina e la ciclosporina, che possono avere un impatto diretto su queste comorbilità. I medici dovrebbero prendere in considerazione la valutazione delle comorbidità nei bambini affetti da psoriasi, che potrebbe consentire interventi precoci sullo stile di vita e educativi.
