| Einführung |
Es ist bekannt, dass sich die klinischen Anzeichen von Divertikulitis und Dickdarmkrebs sowohl in der Anamnese als auch in der Bildgebung überschneiden, und bei bestimmten Patienten kann es schwierig sein, die beiden Krankheitsbilder voneinander zu unterscheiden. Ungefähr 2 bis 3 % der Patienten mit Verdacht auf akute Divertikulitis erhalten letztendlich die Diagnose Dickdarmkrebs, wobei die Rate bei Patienten mit komplizierter Divertikulitis höher ist.
Die Vermeidung dieser Fehldiagnose ist für eine erfolgreiche Krebsbekämpfung von entscheidender Bedeutung. Die Behandlung von Dickdarmkrebs erfordert eine vollständige Stadieneinstufung und, sofern es nicht zu einer Metastasierung kommt, eine sofortige chirurgische Behandlung nach den Grundsätzen der onkologischen Resektion. Im Gegenteil: Aufgrund ihres gutartigen Zustands kann die Divertikulitis je nach Präsentation chirurgisch oder konservativ behandelt werden, und die Operation erfordert keine zusätzliche Entfernung der Lymphknoten.
Historische Empfehlungen, die eine Resektion nach 2 Episoden befürworteten, wurden durch Leitlinien für die klinische Praxis ersetzt, die die Beobachtung unkomplizierter akuter Divertikulitis und ausgewählter komplizierter Fälle von Divertikulitis mit Abszess empfehlen . Wenn bei diesem Paradigmenwechsel die Diagnose einer Divertikulitis nicht gesichert ist, besteht die Möglichkeit, dass der Darmkrebs unbehandelt bleibt.
In dieser Studie gehen die Autoren davon aus, dass es präoperative Patientenmerkmale gibt, die mit einer unerwarteten Malignitätsdiagnose bei Verdacht auf akute Divertikulitis verbunden sind und bei der Vorhersage einer Krebserkrankung in diesem Fall hilfreich sein können. Das Ziel bestand darin, eine Reihe präoperativer Variablen zu identifizieren, die mit unerwartetem Malignom in einer großen nationalen Kohorte verbunden sind.
| Methoden |
> Studiendesign
Hierbei handelt es sich um eine retrospektive Kohortenstudie mit Daten des American National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP). ACS-NSQIP ist eine Datenbank, die sich auf Variablen im Zusammenhang mit den 30-tägigen postoperativen Ergebnissen konzentriert.
Ab 2012 wurde ein Kolektomiedatensatz mit 23 Spezifitätsvariablen für die Dickdarmchirurgie erhoben und zur Verfügung gestellt. Diese Daten umfassen Informationen zum Darmkrebsstadium. Es wurden alle zum Zeitpunkt dieser Studie (2012-2018) verfügbaren Daten verwendet.
> Patientenauswahl und -definitionen
Patienten wurden eingeschlossen, wenn bei ihnen eine primäre chirurgische Indikation für eine „akute Divertikulitis“ vorlag. Patienten mit unerwartetem Krebs wurden in dieser Gruppe identifiziert, wenn bei ihnen pathologische Stadieninformationen als T1 oder N1 aufgezeichnet waren. Es wurden sowohl Notfall- als auch Wahlfälle einbezogen.
> Statistische Analyse
Zur Charakterisierung der Studienpopulation wurden deskriptive statistische Analysen (Mittelwerte, Häufigkeiten usw.) durchgeführt. Zu den interessierenden Variablen gehörten Alter, Geschlecht, Rasse, präoperativer Body-Mass-Index, präoperativer Gewichtsverlust (definiert als Verlust von > 10 % des Körpergewichts in 6 Monaten), präoperatives Albumin, präoperativer Hämatokrit, perioperative Bluttransfusion (> 1 Einheit innerhalb von 72 Stunden). ), präoperative Anzahl weißer Blutkörperchen, präoperative Verweildauer (LOS) > 1 Tag, Notfalloperation und dringende chirurgische Indikation.
Bei Krebspatienten wurden Variablen im Zusammenhang mit dem Staging (T-Stadium, N-Stadium, TNM-Klassifizierung) analysiert. Zu den Markern für eine unangemessene Krebsoperation gehörten eine schlechte Lymphknotenausbeute (<12) oder ein positiver Rand. Es wurden multivariate logistische Regressionsmodelle erstellt, um Zusammenhänge zwischen unerwartetem Krebs und signifikanten Variablen abzuschätzen und gleichzeitig potenzielle Störfaktoren zu berücksichtigen. Der Schwellenwert für die statistische Signifikanz wurde auf P < 0,05 festgelegt.
| Ergebnisse |
Die Autoren identifizierten 17.368 Patienten mit der präoperativen Diagnose Divertikulitis. Bei 164 Patienten (0,94 %) wurde postoperativ Krebs diagnostiziert .
Im Vergleich zu Patienten mit einer postoperativen Diagnose einer gutartigen Erkrankung waren Patienten mit unerwartetem Krebs älter ( 65,7 ± 15,4 vs. 60,6 ± 13,7 Jahre) und wiesen höhere Raten an Anämie (25,6 % vs. 17,6 %) und Sepsis (43,9 % vs . 29,9 %).
Bei Patienten mit unerwarteter Krebserkrankung kam es außerdem häufiger zu Gewichtsverlust (11,6 % vs. 3,8 %) und zu niedrigeren präoperativen Albuminwerten (3,11 ± 0,8 vs. 3,48 ± 0,8 g/dl).
Was das Krebsstadium bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen betrifft, so waren die Tumoren in 84 % der Fälle lokal fortgeschritten (39 % T3, 45 % T4) und etwa die Hälfte der Patienten hatte keine Lymphknotenmetastasen (55,5 % nein). Die häufigste TNM-Klassifizierung war II (43,9 %), gefolgt von III (38,4 %). Acht Patienten hatten Befunde einer Fernmetastasierung (4,9 %). 17 % der Patienten mit unerwartetem Malignom hatten eine unzureichende onkologische Resektion.
Von den signifikanten Unterschieden zwischen unerwartetem Krebs und Divertikulitis, die in den bivariaten Analysen identifiziert wurden, sind die Odds Ratios (OR) für Sepsis (OR 2,14, 95 %-Konfidenzintervall [KI] [1,3, 3,6]; P < 0,01), Gewichtsverlust (OR 2,31). , 95 %-KI [1,1, 4,4]; P = 0,01) und der präoperative Albuminspiegel (OR 0,64, 95 %-KI [0,45, 0,92]; P < 0,01) blieben nach Anpassung an Kovariaten statistisch signifikant. Sepsis korrelierte mit einem fortgeschritteneren T-Stadium (P = 0,01).
| Diskussion |
Diese Studie untersuchte Patienten mit unerwarteter Malignitätsdiagnose nach einer Operation wegen Verdacht auf akute Divertikulitis anhand einer großen nationalen Datenbank. Es gibt mehrere wichtige Erkenntnisse.
Erstens war die Diagnose einer unerwarteten Krebserkrankung in dieser speziellen Population selten. Patienten, bei denen Krebs diagnostiziert wurde, waren älter und hatten eine höhere Inzidenz von Anämie, Sepsis und Unterernährung als andere Patienten mit Verdacht auf akute Divertikulitis.
Nach Berücksichtigung von Störfaktoren blieben statistisch nur präoperative Sepsis und Mangelernährung mit der Krebsdiagnose assoziiert.
Bei Patienten mit Sepsis oder kürzlichem Gewichtsverlust war die Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Erkrankung um mehr als das Doppelte erhöht. Mit jeder erhöhten Albumineinheit (1 g/dl) verringerte sich bei den Patienten das Malignitätsrisiko um 36 %. Zusammen können diese Erkenntnisse dazu beitragen, den Chirurgen und den Patienten über die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Krebserkrankung präoperativ zu informieren.
Diese Informationen können bei wichtigen Entscheidungen im Zusammenhang mit der chirurgischen Behandlung hilfreich sein, einschließlich nicht-chirurgischer versus operativer Strategien, Zeitpunkt der Operation und Wahl der Operation. Der zusätzliche Befund, dass 17 % der Patienten mit unerwartetem Malignom eine unzureichende onkologische Resektion hatten, unterstreicht die Notwendigkeit, die präoperative Diagnose in diesem Umfeld zu verbessern.
Die Beziehungen zwischen Krebs und (1) Sepsis bei der Präsentation, (2) präoperativer Hypalbuminämie und (3) präoperativem Gewichtsverlust blieben stark, nachdem alle oben genannten Variablen an die klinische Präsentation angepasst wurden. Daher können diese drei Prädiktoren bei Verdacht auf akute Divertikulitis mit dem Vorliegen einer Malignität in Verbindung gebracht werden , unabhängig vom klinischen Erscheinungsbild.
Studien haben gezeigt, dass Patienten, die sich von einer komplizierten Divertikulitis erholen, ein deutlich erhöhtes Risiko für fortgeschrittene Adenome oder Krebs haben, während Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung kein erhöhtes Risiko haben.
In aktualisierten Empfehlungen der American Society of Colon and Rectal Surgeons ist die koloskopische Untersuchung nach akuter Divertikulitis Patienten mit besorgniserregenden Symptomen (z. B. dünner Stuhlgang, Blutungen), abnormaler Genesung und besorgniserregenden Bildgebungsbefunden wie mesenterialem/retroperitonealem Abszess und/oder Obstruktion vorbehalten oder Lymphadenopathie.
Daten aus der vorliegenden Studie deuten darauf hin, dass Unterernährung und Sepsis zusätzliche Indikatoren für ein erhöhtes Krebsrisiko sind und dass Patienten, die diese Merkmale bei ihrer Erstvorstellung aufweisen, möglicherweise auch eine Koloskopie rechtfertigen, sofern sie keine erste Notoperation benötigen.
Es ist bekannt, dass Unterernährung und Gewichtsverlust mit Krebs in Zusammenhang stehen, und daher steht die entsprechende Beobachtung in dieser Studie im Einklang mit früheren Erkenntnissen. Mehrere Studien haben außerdem gezeigt, dass Mangelernährung speziell mit Darmkrebs in Zusammenhang steht.
Es ist wichtig zu erkennen, dass das präoperative Serumalbumin möglicherweise ein ungenaues Maß für den allgemeinen Ernährungszustand ist, da das Serumalbumin auch aufgrund einer systemischen Entzündung sinken kann. Die Gewichtsverlustdaten aus der aktuellen Studie korrelieren stärker mit Unterernährung und legen nahe, dass unterernährte Patienten mit Verdacht auf Divertikulitis ein höheres Risiko für bösartige Befunde haben.
Der Zusammenhang zwischen Sepsis und Malignität war nicht zu erwarten, da Sepsis ein traditionell mit Divertikulitis assoziiertes Merkmal ist. Es gibt jedoch frühere Daten, die einen Zusammenhang zwischen kolorektaler Malignität und Sepsis belegen.
Obwohl Sepsis keine direkte Ursache für Krebs ist, ist es möglich, dass die beiden Erkrankungen ähnliche Risikofaktoren aufweisen ; Insbesondere eine verminderte Immunfunktion, eine zugrunde liegende systemische Entzündung oder eine längere Antibiotikatherapie könnten über mehrere Mechanismen mit Krebs in Verbindung gebracht werden.
Die Grundprinzipien der Sigmakolektomie bei Divertikulitis sind die Resektion distal des Rektosigmoidübergangs und proximal des gesunden Dickdarms, der für die Anastomose geeignet ist. Dies unterscheidet sich erheblich von onkologischen Kolektomien, bei denen der Tumor en bloc mit negativen Rändern der vorgeschriebenen Länge sowie ausreichend Lymphknoten (12–15 Lymphknoten) entfernt wird.
Die aktuelle Studie ergab eine positive Margenrate von 1,2 % und eine unzureichende Lymphknotenentnahme von 15,9 %. Ein positiver Rand ist ein schlechtes prognostisches Merkmal mit einem geringeren Gesamtüberleben im Vergleich zu solchen mit negativen Rändern. Allerdings ist die positive Margenrate in dieser Kohorte mit 1,2 % im Vergleich zur allgemeinen Literatur nicht hoch.
Der Lymphknotenstatus ist ein wichtiger Prognosefaktor bei Darmkrebs und beeinflusst das Überleben erheblich.
In der aktuellen Studie weisen 16 % der Patienten, bei denen ein zufälliges Karzinom diagnostiziert wurde, eine unzureichende Lymphknotenleistung auf. Dieses unerwartete Ergebnis könnte teilweise auf eine hohe Rate fehlender Daten zum Lymphknotenstatus in dieser Studie zurückzuführen sein (21 %).
Gemäß den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network erfordert eine unzureichende onkologische Resektion zusätzliche Eingriffe wie Chemotherapie und die Berücksichtigung einer Boost-Bestrahlung. Die Ergebnisse der aktuellen Studie geben Aufschluss darüber, bei welchen Patienten mit Verdacht auf Divertikulitis die Wahrscheinlichkeit einer bösartigen Erkrankung höher ist und wer daher von einer onkologischen Resektion profitieren würde.
Diese Studie weist mehrere erwähnenswerte Stärken auf. Die Verwendung der ACSNSQIP-Daten zur gezielten Kolektomie ermöglichte eine detaillierte Darstellung und Überprüfung der präoperativen Merkmale im Zusammenhang mit dem potenziellen Krebsrisiko. Die Kohortengröße war für eine aussagekräftige Regressionsanalyse mit Anpassung an mehrere potenzielle Störfaktoren ausreichend. Die Studienergebnisse tragen auch zur Beantwortung einer Frage bei, die für die aktuelle klinische Praxis von hoher Relevanz ist.
Mögliche Schlussfolgerungen aus den Studienergebnissen sind durch den retrospektiven Charakter der Analyse und die Quelldaten begrenzt. ACSNSQIP umfasst bestimmte Variablen nicht, die mit dem Krebsrisiko in Zusammenhang stehen könnten, wie z. B. Daten zu früheren Koloskopiebefunden, familiärer oder persönlicher Vorgeschichte von Darmkrebs, gleichzeitiger Diagnose einer entzündlichen Darmerkrankung oder früherer intraabdominaler Bestrahlung. Dies birgt die Möglichkeit einer unerklärlichen Verwirrung.
Spezifischere pathologische Daten wie pathologische Diagnosen oder histologische Hochrisikomerkmale sind ebenfalls nicht enthalten. Diese Details hätten dazu beigetragen, Informationen über die Biologie der zugrunde liegenden Krebsarten zu liefern, hätten jedoch nichts an den Hauptergebnissen der Studie geändert. Es gab auch keine Möglichkeit, anhand des Datensatzes definitiv zu bestimmen, ob der operierende Chirurg präoperativ einen klinischen Verdacht auf Krebs hatte oder ob die in der postoperativen Pathologie gefundenen Tumore tatsächlich zufällig waren.
Eine weitere Einschränkung der Daten besteht darin, dass nicht geklärt werden kann, warum eine Reihe von als perforiert eingestuften Krebspatienten ein Tumorstadium aufwiesen
| Zusammenfassend lässt sich sagen , dass bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten mit Verdacht auf Divertikulitis eine unerwartete postoperative Krebsdiagnose auftritt. Chirurgen sollten bei Patienten mit Sepsis oder Unterernährung einen hohen Verdacht auf Krebs haben. Obwohl sich die meisten Patienten letztendlich trotzdem einer adäquaten onkologischen Resektion unterziehen, müssen Chirurgen bei der Behandlung von Patienten mit diesen Merkmalen besonders auf die Resektion gemäß onkologischen Grundsätzen achten. Wenn solche Fälle für eine elektive Operation geeignet sind, sollte die Hemmschwelle für die Durchführung einer präoperativen Koloskopie niedrig sein, da die Wahrscheinlichkeit einer Malignität höher ist. |
