On sait que les signes cliniques de la diverticulite et du cancer du côlon se chevauchent, tant au niveau des antécédents qu’à l’imagerie, et les deux entités peuvent être difficiles à distinguer l’une de l’autre chez certains patients. Environ 2 à 3 % des patients suspectés de diverticulite aiguë reçoivent finalement un diagnostic de cancer du côlon, avec des taux plus élevés chez les patients atteints d’une diverticulite compliquée.
Éviter ces erreurs de diagnostic est essentiel au succès de la lutte contre le cancer. Le traitement du cancer du côlon nécessite un bilan complet de stadification et, sauf métastatique, un traitement chirurgical rapide selon les principes de la résection oncologique. Au contraire, en raison de son état bénin, la diverticulite peut être traitée chirurgicalement ou de manière conservatrice, selon la présentation, et la chirurgie ne nécessite pas d’ablation des ganglions lymphatiques.
Les recommandations historiques préconisant la résection après 2 épisodes ont été remplacées par des directives de pratique clinique recommandant l’observation des diverticulites aiguës non compliquées et des cas compliqués sélectionnés de diverticulite avec abcès . Avec ce changement de paradigme, si le diagnostic de diverticulite n’est pas assuré, il existe la possibilité de laisser in situ un cancer du côlon non traité.
Dans cette étude, les auteurs émettent l’hypothèse qu’il existe des caractéristiques préopératoires des patients associées à un diagnostic inattendu de malignité dans le contexte d’une suspicion de diverticulite aiguë qui pourraient aider à prédire le cancer dans ce contexte. L’ objectif était d’identifier un ensemble de variables préopératoires associées à une tumeur maligne inattendue dans une vaste cohorte nationale.
| Méthodes |
> Conception de l’étude
Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective des données de l’American National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP). ACS-NSQIP est une base de données axée sur les variables liées aux résultats postopératoires à 30 jours.
À partir de 2012, un ensemble de données sur la colectomie comprenant 23 variables de spécificité pour la chirurgie du côlon a été collecté et mis à disposition. Ces données comprennent des informations sur la stadification du cancer du côlon. Toutes les données disponibles au moment de cette étude (2012-2018) ont été utilisées.
> Sélection et définitions des patients
Les patients étaient inclus s’ils présentaient une indication chirurgicale primaire de « diverticulite aiguë ». Les patients présentant un cancer inattendu ont été identifiés dans ce groupe s’ils disposaient d’informations sur le stade pathologique enregistrées comme T1 ou N1. Les cas urgents et électifs ont été inclus.
> Analyse statistique
Des analyses statistiques descriptives (moyennes, fréquences, etc.) ont été réalisées pour caractériser la population étudiée. Les variables d’intérêt comprenaient l’âge, le sexe, la race, l’indice de masse corporelle préopératoire, la perte de poids préopératoire (définie comme une perte > 10 % du poids corporel en 6 mois), l’albumine préopératoire, l’hématocrite préopératoire, la transfusion sanguine périopératoire (> 1 unité dans les 72 heures). ), nombre de globules blancs préopératoires, durée de séjour préopératoire (LOS) > 1 jour, opération d’urgence et indication chirurgicale urgente.
Pour les patients atteints de cancer, les variables liées au stade (stade T, stade N, classification TNM) ont été analysées. Les marqueurs d’une chirurgie inappropriée du cancer comprenaient un faible rendement ganglionnaire (<12) ou une marge positive. Des modèles de régression logistique multivariée ont été construits pour estimer les associations entre un cancer inattendu et des variables significatives tout en ajustant les facteurs de confusion potentiels. Le seuil de signification statistique a été fixé à P <0,05.
| Résultats |
Les auteurs ont identifié 17 368 patients avec un diagnostic préopératoire de diverticulite. Un cancer a été diagnostiqué en postopératoire chez 164 patients (0,94 %) .
Comparés aux patients ayant reçu un diagnostic postopératoire de maladie bénigne , les patients présentant un cancer inattendu étaient plus âgés ( 65,7 ± 15,4 contre 60,6 ± 13,7 ans), avec des taux plus élevés d’ anémie (25,6 % contre 17,6 %) et de sepsis (43,9 % contre 17,6 %). .29,9 %).
Les patients atteints d’ un cancer inattendu présentaient également une incidence plus élevée de perte de poids (11,6 % contre 3,8 %) et des taux d’albumine préopératoires plus faibles (3,11 ± 0,8 contre 3,48 ± 0,8 g/dl).
Concernant le stade du cancer chez les patients présentant une tumeur maligne, les tumeurs étaient localement avancées dans 84 % des cas (39 % T3, 45 % T4) et environ la moitié des patients n’avaient pas de métastases ganglionnaires (55,5 % non). La classification TNM la plus courante était II (43,9 %) suivie de III (38,4 %). Huit patients ont présenté des métastases à distance (4,9 %). 17 % des patients présentant une tumeur maligne inattendue avaient une résection oncologique inadéquate.
Parmi les différences significatives entre un cancer inattendu et une diverticulite identifiées dans les analyses bivariées, les rapports de cotes (OR) pour le sepsis (OR 2,14, intervalle de confiance [IC] à 95 % [1,3, 3,6] ; P < 0,01), la perte de poids (OR 2,31). , IC à 95 % [1,1, 4,4] ; P = 0,01) et le taux d’albumine préopératoire (OR 0,64, IC à 95 % [0,45, 0,92] ; P < 0,01) sont restés statistiquement significatifs après ajustement pour les covariables. Le sepsis était corrélé à un stade T plus avancé (P = 0,01).
| Discussion |
Cette étude a examiné des patients présentant des diagnostics inattendus de malignité après une intervention chirurgicale pour suspicion de diverticulite aiguë à l’aide d’une vaste base de données nationale. Il existe plusieurs conclusions clés.
Premièrement, le diagnostic d’un cancer inattendu dans cette population particulière était rare. Les patients diagnostiqués avec un cancer étaient plus âgés et présentaient une incidence plus élevée d’anémie, de septicémie et de malnutrition que les autres patients suspectés de diverticulite aiguë.
Après ajustement pour tenir compte des facteurs confondants, seuls le sepsis préopératoire et la malnutrition restaient statistiquement associés au diagnostic de cancer.
Les patients souffrant de sepsis ou de perte de poids récente présentaient un risque de tumeur maligne plus de deux fois plus élevé. Pour chaque unité augmentée (1 g/dL) d’albumine, les patients présentaient une diminution de 36 % du risque de tumeur maligne. Ensemble, ces résultats peuvent aider à informer le chirurgien et le patient sur le risque accru de cancer en préopératoire.
Ces informations peuvent contribuer à faciliter les décisions clés liées au traitement chirurgical, y compris les stratégies non chirurgicales ou chirurgicales, le moment de l’intervention chirurgicale et le choix de l’opération. La découverte supplémentaire selon laquelle 17 % des patients présentant une tumeur maligne inattendue avaient une résection oncologique inadéquate souligne la nécessité d’améliorer le diagnostic préopératoire dans ce contexte.
Les relations entre le cancer et (1) la septicémie à la présentation, (2) l’hypoalbuminémie préopératoire et (3) la perte de poids préopératoire sont restées fortes après ajustement pour la présentation clinique avec toutes les variables susmentionnées. Par conséquent, ces 3 prédicteurs peuvent être associés à la présence d’une tumeur maligne en cas de suspicion de diverticulite aiguë , quelle que soit la présentation clinique.
Des études ont montré que les patients qui se remettent d’une diverticulite compliquée présentent un risque significativement accru d’adénome avancé ou de cancer, tandis que les patients atteints d’une diverticulite non compliquée ne présentent pas de risque accru par rapport à la population générale.
Dans les recommandations mises à jour de l’American Society of Colon and Rectal Surgeons, l’évaluation coloscopique après une diverticulite aiguë est réservée aux patients présentant des symptômes inquiétants (p. ex., selles étroites, saignements), une récupération aberrante, des résultats d’imagerie inquiétants tels qu’un abcès et/ou une obstruction mésentérique/rétropéritonéal. , ou lymphadénopathie.
Les données de la présente étude suggèrent que la malnutrition et la septicémie sont des indicateurs supplémentaires d’un risque accru de cancer, et que les patients présentant ces caractéristiques lors de leur présentation initiale peuvent également justifier une coloscopie, en supposant qu’ils ne nécessitent pas une intervention chirurgicale d’urgence initiale.
La malnutrition et la perte de poids sont connues pour être associées au cancer et les observations associées dans cette étude sont donc conformes aux résultats précédents. Plusieurs études ont également montré que la malnutrition est spécifiquement associée au cancer colorectal.
Il est important de reconnaître que l’albumine sérique préopératoire peut constituer une mesure inexacte de l’état nutritionnel global, car l’albumine sérique peut également diminuer en raison d’une inflammation systémique. Les données sur la perte de poids de la présente étude sont davantage corrélées à la malnutrition et suggèrent que les patients suspectés de diverticulite et souffrant de malnutrition ont une probabilité plus élevée de constater une tumeur maligne.
L’association entre le sepsis et la malignité n’était pas attendue car le sepsis est une caractéristique traditionnellement associée à la diverticulite. Cependant, il existe des données antérieures démontrant des corrélations entre la malignité colorectale et la septicémie.
Bien que le sepsis ne soit pas une cause directe de cancer, il est possible que les 2 affections partagent des facteurs de risque similaires ; plus précisément, une diminution de la fonction immunitaire, une inflammation systémique sous-jacente ou une antibiothérapie prolongée pourraient être associées au cancer par le biais de multiples mécanismes.
Les principes fondamentaux de la colectomie sigmoïde pour diverticulite sont la résection distale de la jonction rectosigmoïde et proximale du côlon sain qui convient à l’anastomose. Ceci est très différent des colectomies oncologiques, qui impliquent l’ablation en bloc de la tumeur avec des marges négatives de longueur prescrite, ainsi qu’une ablation adéquate des ganglions lymphatiques (12 à 15 ganglions lymphatiques).
L’étude actuelle a montré un taux de marge positive de 1,2 % et un prélèvement inadéquat des ganglions lymphatiques de 15,9 %. Une marge positive est un élément de mauvais pronostic avec une survie globale réduite par rapport à celles ayant des marges négatives. Cependant, le taux de marge positive de 1,2 % dans cette cohorte n’est pas élevé par rapport à la littérature générale.
L’état des ganglions lymphatiques est un facteur pronostique important dans le cancer colorectal et affecte considérablement la survie.
Dans la présente étude, 16 % des patients diagnostiqués avec un carcinome accidentel présentent des performances ganglionnaires inadéquates. Ce résultat inattendu pourrait être dû en partie au taux élevé de données manquantes concernant l’état des ganglions lymphatiques dans cette étude (21 %).
Selon les directives du National Comprehensive Cancer Network, une résection oncologique inadéquate nécessite des interventions supplémentaires, telles qu’une chimiothérapie et la prise en compte d’une radiothérapie de rappel. Les résultats de la présente étude donnent un aperçu des patients suspectés de diverticulite qui présentent un risque plus élevé de tumeur maligne et, par conséquent, qui bénéficieraient d’une résection oncologique.
Cette étude présente plusieurs points forts qui méritent d’être mentionnés. L’utilisation des données de colectomie ciblée ACSNSQIP a permis un compte rendu et un examen approfondis des caractéristiques préopératoires liées au risque potentiel de cancer. La taille de la cohorte était adéquate pour une analyse de régression significative avec ajustement pour tenir compte de plusieurs facteurs de confusion potentiels. Les résultats de l’étude aident également à répondre à une question très pertinente pour la pratique clinique actuelle.
Les conclusions possibles des résultats de l’étude sont limitées par la nature rétrospective de l’analyse et des données sources. L’ACSNSQIP n’inclut pas certaines variables pouvant être liées au risque de cancer, telles que les données liées aux résultats d’une coloscopie antérieure, aux antécédents familiaux ou personnels de cancer colorectal, au diagnostic concomitant de maladie inflammatoire de l’intestin ou à une radiothérapie intra-abdominale antérieure. Cela introduit la possibilité d’une confusion inexpliquée.
Il n’inclut pas non plus de données pathologiques plus spécifiques, telles que le diagnostic pathologique ou les caractéristiques histologiques à haut risque. Ces détails auraient contribué à fournir des informations sur la biologie des cancers sous-jacents, mais n’auraient pas modifié les principales conclusions de l’étude. Il n’y avait également aucun moyen de déterminer de manière définitive, à partir de l’ensemble de données, si le chirurgien opératoire avait une suspicion clinique de cancer en préopératoire ou si les tumeurs découvertes lors d’une pathologie postopératoire étaient véritablement fortuites.
Une limite supplémentaire des données est l’incapacité de comprendre pourquoi un certain nombre de patients atteints d’un cancer répertoriés comme perforés présentaient un stade tumoral.
| En conclusion , un diagnostic postopératoire inattendu de cancer survient chez un faible pourcentage de patients suspectés de diverticulite. Les chirurgiens doivent avoir un indice élevé de suspicion de cancer chez les patients souffrant de sepsis ou de malnutrition. Bien que la plupart des patients finissent par subir une résection oncologique adéquate, les chirurgiens doivent être particulièrement attentifs à la résection conformément aux principes oncologiques lorsqu’ils prennent en charge des patients présentant ces caractéristiques. Si de tels cas se prêtent à une intervention chirurgicale élective, le seuil de réalisation d’une coloscopie préopératoire doit être faible, car la probabilité de malignité est plus élevée. |
