È noto che i segni clinici della diverticolite e del cancro del colon si sovrappongono, sia nell’anamnesi che nell’imaging, e le due entità possono essere difficili da distinguere l’una dall’altra in alcuni pazienti. Circa il 2%-3% dei pazienti con sospetta diverticolite acuta alla fine hanno una diagnosi di cancro del colon, con tassi più elevati nei pazienti con malattia diverticolare complicata.
Evitare questa diagnosi errata è fondamentale per il successo del controllo del cancro. Il trattamento del cancro del colon richiede una stadiazione completa e, a meno che non sia metastatico, un trattamento chirurgico tempestivo secondo i principi della resezione oncologica. Al contrario, a causa della sua condizione benigna, la diverticolite può essere trattata chirurgicamente o in modo conservativo, a seconda della presentazione, e l’intervento chirurgico non richiede l’aggiunta della rimozione dei linfonodi.
Le raccomandazioni storiche che consigliavano la resezione dopo 2 episodi sono state sostituite da linee guida di pratica clinica che raccomandano l’osservazione di diverticolite acuta non complicata e di casi selezionati complicati di diverticolite con ascesso . Con questo cambio di paradigma, se la diagnosi di diverticolite non è assicurata, esiste la possibilità di lasciare in situ il cancro del colon non trattato.
In questo studio, gli autori ipotizzano che vi siano caratteristiche preoperatorie del paziente associate a una diagnosi inaspettata di tumore maligno nel contesto di sospetta diverticolite acuta che potrebbero aiutare a predire il cancro in questo contesto. L’ obiettivo era identificare una serie di variabili preoperatorie associate a neoplasie inattese in un’ampia coorte nazionale.
| Metodi |
> Progettazione dello studio
Questo è uno studio di coorte retrospettivo sui dati dell’American National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP). ACS-NSQIP è un database focalizzato sulle variabili relative agli esiti postoperatori a 30 giorni.
A partire dal 2012, è stato raccolto e reso disponibile un set di dati sulla colectomia comprendente 23 variabili di specificità per la chirurgia del colon. Questi dati includono informazioni sulla stadiazione del cancro del colon. Sono stati utilizzati tutti i dati disponibili al momento di questo studio (2012-2018).
> Selezione e definizioni dei pazienti
I pazienti sono stati inclusi se avevano un’indicazione chirurgica primaria di “divercolite acuta”. I pazienti con cancro inaspettato sono stati identificati all’interno di questo gruppo se avevano informazioni sulla stadiazione patologica registrate come T1 o N1. Sono stati inclusi sia i casi di emergenza che quelli elettivi.
> Analisi statistica
Sono state eseguite analisi statistiche descrittive (medie, frequenze, ecc.) per caratterizzare la popolazione in studio. Le variabili di interesse includevano età, sesso, razza, indice di massa corporea preoperatoria, perdita di peso preoperatoria (definita come perdita > 10% del peso corporeo in 6 mesi), albumina preoperatoria, ematocrito preoperatorio, trasfusione di sangue perioperatoria (> 1 unità entro 72 ore ), conta leucocitaria preoperatoria, durata della degenza preoperatoria (LOS) > 1 giorno, intervento in emergenza e indicazione chirurgica urgente.
Per i pazienti oncologici sono state analizzate le variabili relative alla stadiazione (stadio T, stadio N, classificazione TNM). I marcatori di un intervento chirurgico oncologico inappropriato includevano una scarsa resa linfonodale (<12) o un margine positivo. Sono stati costruiti modelli di regressione logistica multivariata per stimare le associazioni tra cancro inatteso e variabili significative, aggiustando per potenziali fattori confondenti. La soglia per la significatività statistica è stata fissata a P <0,05.
| Risultati |
Gli autori hanno identificato 17.368 pazienti con una diagnosi preoperatoria di diverticolite. Il cancro è stato diagnosticato dopo l’intervento in 164 pazienti (0,94%) .
Rispetto ai pazienti con diagnosi postoperatoria di malattia benigna , i pazienti con cancro inaspettato erano più anziani ( 65,7 ± 15,4 vs 60,6 ± 13,7 anni), con tassi più elevati di anemia (25,6% vs 17,6%) e sepsi (43,9% vs 29,9%).
I pazienti con cancro inaspettato avevano anche una maggiore incidenza di perdita di peso (11,6% contro 3,8%) e livelli di albumina preoperatoria più bassi (3,11 ± 0,8 contro 3,48 ± 0,8 g/dl).
Per quanto riguarda la stadiazione del cancro nei pazienti con neoplasie maligne, i tumori erano localmente avanzati nell’84% dei casi (39% T3, 45% T4) e circa la metà dei pazienti non aveva metastasi linfonodali (55,5% no). La classificazione TNM più comune era II (43,9%) seguita da III (38,4%). Otto pazienti presentavano metastasi a distanza (4,9%). Il 17% dei pazienti con tumore maligno inaspettato ha avuto una resezione oncologica inadeguata.
Delle differenze significative tra cancro inaspettato e diverticolite identificate nelle analisi bivariate, gli odds ratio (OR) per sepsi (OR 2,14, intervallo di confidenza al 95% [CI] [1,3, 3,6]; P < 0,01), perdita di peso (OR 2,31 , IC al 95% [1,1, 4,4]; P = 0,01) e il livello di albumina preoperatoria (OR 0,64, IC al 95% [0,45, 0,92]; P < 0,01) sono rimasti statisticamente significativi dopo aggiustamento per le covariate. La sepsi era correlata allo stadio T più avanzato (P = 0,01).
| Discussione |
Questo studio ha esaminato pazienti con diagnosi inaspettate di tumore maligno dopo un intervento chirurgico per sospetta diverticolite acuta utilizzando un ampio database nazionale. Ci sono diversi risultati chiave.
Innanzitutto, la diagnosi di un cancro inaspettato in questa particolare popolazione era rara. I pazienti con diagnosi di cancro erano più anziani e avevano una maggiore incidenza di anemia, sepsi e malnutrizione rispetto ad altri pazienti con sospetta diverticolite acuta.
Dopo l’aggiustamento per i fattori confondenti, solo la sepsi preoperatoria e la malnutrizione sono rimaste statisticamente associate alla diagnosi di cancro.
I pazienti con sepsi o recente perdita di peso avevano un aumento più che doppio della probabilità di tumore maligno. Per ogni unità aumentata (1 g/dL) di albumina, i pazienti avevano una diminuzione del 36% della probabilità di tumore maligno. Insieme, questi risultati possono aiutare a informare il chirurgo e il paziente sull’aumento della probabilità di cancro prima dell’intervento.
Queste informazioni possono essere utili per assistere nelle decisioni chiave relative al trattamento chirurgico, comprese le strategie non chirurgiche rispetto a quelle operative, i tempi dell’intervento chirurgico e la scelta dell’intervento. L’ulteriore scoperta che il 17% dei pazienti con tumore maligno inaspettato aveva una resezione oncologica inadeguata evidenzia la necessità di migliorare la diagnosi preoperatoria in questo contesto.
Le relazioni tra cancro e (1) sepsi alla presentazione, (2) ipoalbuminemia preoperatoria e (3) perdita di peso preoperatoria sono rimaste forti dopo aggiustamento per la presentazione clinica con tutte le variabili sopra menzionate. Pertanto, questi 3 predittori possono essere associati alla presenza di neoplasie in casi di sospetta diverticolite acuta , indipendentemente dalla presentazione clinica.
Gli studi hanno dimostrato che i pazienti che si stanno riprendendo da diverticolite complicata hanno un rischio significativamente maggiore di adenoma o cancro avanzato, mentre i pazienti con diverticolite non complicata non hanno un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale.
Nelle raccomandazioni aggiornate dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons, la valutazione colonscopica dopo diverticolite acuta è riservata ai pazienti con sintomi preoccupanti (p. es., feci strette, sanguinamento), recupero aberrante, risultati di imaging preoccupanti come ascesso mesenterico/retroperitoneale e/o ostruzione o linfoadenopatia.
I dati del presente studio suggeriscono che la malnutrizione e la sepsi sono ulteriori indicatori di aumento del rischio di cancro e che i pazienti con queste caratteristiche durante la loro presentazione iniziale possono anche richiedere una colonscopia, presupponendo che non richiedano un intervento chirurgico d’urgenza iniziale.
È noto che la malnutrizione e la perdita di peso sono associate al cancro e pertanto la relativa osservazione in questo studio è in accordo con i risultati precedenti. Numerosi studi hanno anche dimostrato che la malnutrizione è specificamente associata al cancro del colon-retto.
È importante riconoscere che l’albumina sierica preoperatoria può essere una misura imprecisa dello stato nutrizionale complessivo, poiché l’albumina sierica può anche diminuire a causa dell’infiammazione sistemica. I dati sulla perdita di peso del presente studio sono più correlati alla malnutrizione e suggeriscono che i pazienti con sospetta diverticolite che sono malnutriti hanno una maggiore probabilità di riscontrare tumori maligni.
L’associazione tra sepsi e neoplasia non era prevista perché la sepsi è una caratteristica tradizionalmente associata alla diverticolite. Tuttavia, esistono dati precedenti che dimostrano correlazioni tra neoplasie del colon-retto e sepsi.
Sebbene la sepsi non sia una causa diretta di cancro, è possibile che le due condizioni condividano fattori di rischio simili ; in particolare, la diminuzione della funzione immunitaria, l’infiammazione sistemica sottostante o la terapia antibiotica prolungata potrebbero essere associati al cancro attraverso molteplici meccanismi.
I principi fondamentali della colectomia del sigma per la diverticolite sono la resezione distale alla giunzione rettosigmoidea e prossimale al colon sano adatto per l’anastomosi. Ciò è molto diverso dalle colectomie oncologiche, che comportano la rimozione in blocco del tumore con margini negativi della lunghezza prescritta, nonché un’adeguata rimozione dei linfonodi (12-15 linfonodi).
Lo studio attuale ha mostrato un tasso di margine positivo dell’1,2% e un prelievo inadeguato dei linfonodi del 15,9%. Il margine positivo è una caratteristica prognostica sfavorevole con una sopravvivenza globale ridotta rispetto a quelli con margini negativi. Tuttavia, il tasso di margine positivo dell’1,2% in questa coorte non è elevato rispetto alla letteratura generale.
Lo stato linfonodale è un importante fattore prognostico nel cancro del colon-retto e influenza significativamente la sopravvivenza.
Nel presente studio, il 16% dei pazienti con diagnosi di carcinoma incidentale presenta prestazioni linfonodali inadeguate. In parte, questo risultato inaspettato potrebbe essere dovuto a un alto tasso di dati mancanti riguardanti lo stato dei linfonodi in questo studio (21%).
Secondo le linee guida del National Comprehensive Cancer Network, una resezione oncologica inadeguata richiede interventi aggiuntivi, come la chemioterapia e la considerazione della radioterapia boost. I risultati del presente studio forniscono informazioni su quali pazienti con sospetta diverticolite hanno una maggiore probabilità di malignità e, quindi, chi trarrebbe beneficio dalla resezione oncologica.
Questo studio ha diversi punti di forza che vale la pena menzionare. L’utilizzo dei dati sulla colectomia mirata ACSNSQIP ha consentito un resoconto approfondito e una revisione delle caratteristiche preoperatorie correlate al potenziale rischio di cancro. La dimensione della coorte era adeguata per un’analisi di regressione significativa con aggiustamento per molteplici potenziali confondenti. I risultati dello studio aiutano anche a rispondere a una domanda che è molto rilevante per la pratica clinica attuale.
Le possibili conclusioni dai risultati dello studio sono limitate dalla natura retrospettiva dell’analisi e dai dati di origine. ACSNSQIP non include alcune variabili che potrebbero essere correlate al rischio di cancro, come i dati relativi a precedenti risultati di colonscopia, storia familiare o personale di cancro del colon-retto, diagnosi coincidente di malattia infiammatoria intestinale o precedente radioterapia intra-addominale. Ciò introduce la possibilità di confusione inspiegabile.
Inoltre non include dati patologici più specifici, come diagnosi patologica o caratteristiche istologiche ad alto rischio. Questi dettagli avrebbero contribuito a fornire informazioni sulla biologia dei tumori sottostanti, ma non avrebbero alterato i principali risultati dello studio. Inoltre, non c’era modo di determinare in modo definitivo dal set di dati se il chirurgo operante avesse un sospetto clinico di cancro prima dell’intervento o se i tumori riscontrati nella patologia postoperatoria fossero veramente incidentali.
Un’ulteriore limitazione dei dati è l’incapacità di riconciliare il motivo per cui un certo numero di pazienti affetti da cancro elencati come perforati presentavano una stadiazione del tumore
| In conclusione , una diagnosi postoperatoria inaspettata di cancro si verifica in una piccola percentuale di pazienti con sospetta diverticolite. I chirurghi dovrebbero avere un alto indice di sospetto per il cancro nei pazienti con sepsi o malnutrizione. Sebbene la maggior parte dei pazienti alla fine verrà comunque sottoposta a una resezione oncologica adeguata, i chirurghi devono prestare particolare attenzione alla resezione in conformità con i principi oncologici quando gestiscono pazienti con queste caratteristiche. Se tali casi sono idonei per la chirurgia elettiva, dovrebbe esserci una soglia bassa per eseguire la colonscopia preoperatoria perché esiste una maggiore probabilità di malignità. |
